技能操作培训ppt课件

临床医师实践技能应试临床医师实践技能应试 考前辅导考前辅导第一站、病史采集及病例分析第一站、病史采集及病例分析*病史采集的技巧病史采集的技巧（一）现病史（一）现病史A据主诉及相关鉴别询问据主诉及相关鉴别询问1.主诉最显著症状（部位、性质、时间、程度、缓解及加剧因素）2.病情发展与演变3.诱因4.伴随症状（鉴别）5.其他部位损伤或表现（具有鉴别诊断意义的阴性症状）6.饮食、睡眠、二便、体重变化情况B诊疗经过诊疗经过1.是否到过医院就诊，做过哪些检查2.治疗情况如何（二）相关病史（二）相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史举例举例1.简要病史：女性，简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心岁，右下腹痛伴恶心1天天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容该患者现病史及相关的内容 诊断：急性阑尾炎诊断：急性阑尾炎 总分：总分：15分分 一、问诊内容（一、问诊内容（13分）分）（一）现病史（一）现病史（10分）分）1.根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8分）分）腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分）分）诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分）分）有无类似发作史（有无类似发作史（1分）分）二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分）分）2.诊疗经过（诊疗经过（2分）分）其他科室诊疗情况（其他科室诊疗情况（1分）分）血、尿、便常规结果（血、尿、便常规结果（1分）分）（二）相关病史（二）相关病史（3分）分）1.胃肠道病史胃肠道病史 2.尿路结石史尿路结石史 3.妇科病史妇科病史 2.简要病史：男性，简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。关的内容。诊断：右下肢丹毒诊断：右下肢丹毒 总分：总分：15分分 一、问诊内容（一、问诊内容（13分）分）（一）现病史（一）现病史（10分）分）1.根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8分）分）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）分）发热情况、具体体温，有无寒战（发热情况、具体体温，有无寒战（2分）分）下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（对步行有无影响（2分）分）伴随症状：有无全身中毒症状（伴随症状：有无全身中毒症状（2分）分）二便、饮食、睡眠情况（二便、饮食、睡眠情况（1分）分）2.诊疗经过（诊疗经过（2分）分）是否到过医院就诊，作过那些检查（是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）分）治疗情况如何（治疗情况如何（1分）分）（二）相关病史（二）相关病史（3分）分）1.有无药物过敏史（有无药物过敏史（1分）分）2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）分）*病例分析病例分析-例题解析例题解析1.病例摘要病例摘要 男性，男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天岁，反复黑便三周，呕血一天 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，致同前，1-2次次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，年代在农村插队，79年发现年发现HbsAg(+),有有“胃溃疡胃溃疡”史史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：查体：T37,P 120次次/分，分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次次/分，律齐，未闻杂音，肺无异分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次次/分分分析分析 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)(一一)诊断诊断 1.上消化道出血：上消化道出血：2.食管静脉曲张破裂出血可能性大食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水肝硬化门脉高压、腹水 (二二)诊断依据诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音（腹部移动性浊音（+）二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分)1.胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 2.胃癌胃癌 3.肝癌肝癌 4.胆道出血胆道出血 三、进一步检查三、进一步检查(4分分)1.肝功能检查，乙肝全套、肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规、血常规 2.影像学检查：影像学检查：B 超、超、CT，缓解时可作食管造影，缓解时可作食管造影 3.内镜检查内镜检查 四、治疗原则四、治疗原则(3分分)1.禁食、输血、输液禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术 2.病例摘要男性，病例摘要男性，65岁，昏迷半小时岁，昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史和糖尿病史，无药物过敏史 查体：查体：T36.8,P98次次/分，分，R24次次/分，分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率，心界不大，心率98次次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征及，克氏征(-)，布氏征，布氏征(-)，双巴氏征，双巴氏征(+)，四肢肌力对称，四肢肌力对称 化验：血化验：血Hb130g/L,WBC6.8109/L,N68%,L28%，M4%,尿常规尿常规(-)，ALT:38IU/L,TP:68g/L，Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血血K+:4.0mmol/L,Na+:140mmol/L,Cl-:98mmol/L 分析分析 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)(一一)诊断诊断 1.急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒2.高血压病高血压病I期（期（1级，中危组）级，中危组）(二二)诊断依据诊断依据 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 2.高血压病高血压病I期（期（1级，中危组）级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据的客观证据 二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分)1.脑血管病脑血管病 2.其他急性中毒：安眠药等中毒其他急性中毒：安眠药等中毒 3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查三、进一步检查(4分分)1.碳氧血红蛋白定性和定量试验碳氧血红蛋白定性和定量试验2.血气分析血气分析3.脑脑CT 四、治疗原则四、治疗原则(3分分)1.吸氧，有条件高压氧治疗吸氧，有条件高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢防治脑水肿、改善脑组织代谢 3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变防治并发症和预防迟发性神经病变高血压的分级、分期、危险度分层3.高血压的危险因素：吸烟；高脂血症、糖尿病；年龄60岁；男性或绝经后女性；心血管病家族史（女性65岁，男性55岁4.高血压危险度分层高血压危险度分层2.高血压的分期高血压的分期一期：高血压，无器官损害二期：高血压，至少一项器官损害三期：高血压，出现器官损害的临床表现1.3.病例摘要男性，病例摘要男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时小时 患者于患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟物过敏史，吸烟20余年，每天余年，每天1包包 查体：查体：T36.8,P100次次/分，分，R20次次/分，分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次次/分，有期前分，有期前收缩收缩5-6次次/分，心尖部有分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：心电图示：STV1-5升高，升高，QRSV1-5呈呈Qr型，型，T波倒置和室性早搏。波倒置和室性早搏。分析分析 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)(一一)诊断：诊断：冠心病冠心病 急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能级级 (二二)诊断依据：诊断依据：1.典型心绞痛而持续典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素危险因素)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分)1.夹层动脉瘤夹层动脉瘤2.心绞痛心绞痛 3.急性心包炎急性心包炎 三、进一步检查三、进一步检查(4分分)1.继续心电图检查，观察其动态变化继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗造影与介入性治疗 四、治疗原则四、治疗原则(3分分)1.绝对卧床休息绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2.溶栓治疗：发病溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林肝素静滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗有条件和必要时行介入治疗 心脏功能的判定心脏功能的判定级 活动不受限级 活动轻度受限，一般活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级 活动明显受限，小于一般活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级 不能从事活动，休息时也出现上述症状。4.病例摘要男性，病例摘要男性，69岁，右上腹痛反复发作岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天天6年前因年前因“胆囊结石、胆囊炎胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，行胆囊造瘘术，_月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温伴寒战、高烧，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：查体：T39，P88次次/分，分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L,WBC29.7109/L,PLT246109/L。分析分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)(一一)诊断诊断 1.胆总管结石胆总管结石 2并发：并发：化脓性胆管炎化脓性胆管炎 梗阻性黄疸梗阻性黄疸(二二)诊断依据诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征三联征 2.DBIL(直胆直胆)及及WBC升高升高二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分)三、进一步检查三、进一步检查(4分分)四、治疗原则四、治疗原则(3分分)1.抗感染措施抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流急诊开腹探查，总胆管探查，引流第二站、体格检查及基本技能操作第二站、体格检查及基本技能操作 -示教及注意点示教及注意点体体格格检检查查 T R P Bp一般情况：发育，营养，体位，面容，步态，言语、合作皮肤黏膜：弹性、出血点、蜘蛛痣、色素沉着、结节和疤痕淋巴结头部：头颅与头皮；大小形状、结节、头发、运动 眼：眉、眼睑、结膜、眼球（Graefe征、Stellwag征、Mobius征、Joffroy征）、巩膜、角膜（Kayser-Fleischer环）、虹膜、瞳孔（对光反射、调节反射、辐奏反射）耳：耳廓、外耳道、鼓膜、中耳、乳突 鼻：外形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻纽、黏膜、鼻窦 口：唇、黏膜、牙齿、Huthinson牙、咽部颈部:胸部:胸壁、胸廓、乳房 肺：望：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律 触：胸廓扩张度、语音震颤、胸廓磨擦音 扣：听：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音 心脏：望：隆起或凹陷、心尖搏动 触：心尖搏动、震颤、心包摩擦音 扣：从左到右（从下到上，从外到内）听：心率、心律、心音腹部：望：是否对称、静脉、蠕动波 触：紧张度、压痛/反跳痛 肝、脾、胆囊（Murphy症，Courvoisitor）扣：肝、肾、移动性浊音 听：脊柱：扣痛神经系统检查：Romberg征 神经反射：浅反射-角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射 深反射-肱二头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射 病理反射：Babinski征、Oppenhenim征、Gordon征、Chaddock征、Conda征、Hoffmann征 脑膜刺激症：Brudzinski征、Laseque征基本操作技能基本操作技能-注意要点注意要点*外科无菌操作：外科无菌操作：1.消毒、穿脱手术衣、戴无菌手套2.无菌换药3.穿脱隔离衣*1.雾化吸入术2.电动吸痰*穿刺术：1.胸穿2.腹穿3.腰穿4.骨穿*1.导尿2.插胃管3.气管插管4.呼吸机的临床应用*急救：1.人工呼吸及胸外按压2.人工呼吸器3.电除颤急救包扎术急救包扎术三角巾包扎第三站、辅助检查结果分析第三站、辅助检查结果分析1.1.简易读心电图简易读心电图分类:1.心肌肥大：右房肥大、左房肥大、右室肥大、左室肥大 2.心梗 3.心肌电信号传导异常异常心电图的分类异常心电图的分类心肌电信号传导异常心肌电信号传导异常激动起源异常激动起源异常 窦性心律失常：窦性心律失常：窦缓、窦速、窦停、窦不齐窦缓、窦速、窦停、窦不齐 异位心律异位心律 被动性：逸博、逸博心律被动性：逸博、逸博心律 早搏早搏(房早、室早、交界性早搏房早、室早、交界性早搏)主动性主动性 心动过速（心动过速（房性、交界性、室性房性、交界性、室性）扑动（扑动（房扑、室扑房扑、室扑）颤动（）颤动（房颤、室颤房颤、室颤）生理性干扰生理性干扰激动传导异常激动传导异常 病理性阻滞（病理性阻滞（窦房、房内、房室、室内：右束支，左束支窦房、房内、房室、室内：右束支，左束支-左前、左后左前、左后）预激综合症预激综合症 心电轴的简易判定法（左手）（右手）心电轴主波向上主波向上正常主波向上主波向下左偏主波向下主波向上右偏主波向下主波向下重度右偏正正常常心心电电图图P波波 形态：PF V4-V6直立 PaVR倒置 时间：0.11秒 电压：肢导0.25mV 胸导0.2mVQRSaVR主波必向下 V1主波向下 r/s1 V1-V6 R波逐渐增高,S波逐渐变小 0.06-0.10秒时间 Q波时间不超过0.04秒电压 Q波不同导联1/4R 标导 R1.5mV R+S2.5mV R波 肢导 RaVR0.5mV RaVL1.2mV RaVF2.0mV 胸导 RV11.0mV RV52.5mV RV1+SV51.2mV RV5+SV1 男4mV 女3.5mV ST段：段：正常为等电位线 ST下降，上抬T波：波：方向-与QRS主波一致，特别以R波为主导联T波需直立电压：电压：不低于同导联R的1/10形态：形态：不对称、无切迹U波：波：方向与T一致，振幅心梗部位判定图 aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8前间壁前壁高侧壁下壁后壁正常窦性心律1.P直立，PaVR倒置间期秒波规则出现，频率60-100次/分间期之差秒窦性心律正常正常窦性心律的判定正常心电图右房肥大急性前壁心肌梗塞右室肥大窦性心动过速A过缓B室性期前收缩（室早）型房室传导阻滞型房室传导阻滞阵发性室上性心动过速心房纤维颤动（房颤）片选读片选读正常胸片正常胸片例题右下叶肺炎右侧气胸胸腔积液高血压性心脏病正常胸片风心病,梨型心正常腹部平片乙状结肠扭转消化道穿孔膀胱癌胆囊炎胆囊结石肝癌肝脓肿超选读超选读选读选读正常腹部CT