CRBSI预防之-CVC导管维护课件

CRBSI预防之防之-CVC维护重症医学科重症医学科王利群王利群2017-6-121精品精品 主要内容主要内容2精品精品导管相关性血流感染-CRBSI后果严重而又可预防的感染定定义 是指是指带有血管内有血管内导管或者拔除血管内管或者拔除血管内导管管48小小时内的患者内的患者出出现菌血症或真菌血症，并伴有菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒）、寒颤或低或低血血压等感染表等感染表现，除血管，除血管导管外没有其他明确的感染源。管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学室微生物学检查显示：外周静脉血培养示：外周静脉血培养细菌或真菌阳菌或真菌阳性；或者从性；或者从导管段和外周血培养出相同种管段和外周血培养出相同种类、相同、相同药敏敏结果的致病菌。果的致病菌。计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=-X 1000感染例数感染例数中心静脉中心静脉导管留置日管留置日4造成CRBSI的污染源41）置管部位的置管部位的表皮微生物表皮微生物侵入侵入皮下，并沿皮下，并沿导导管表面定植于管表面定植于导导管尖端；管尖端；这这是短期置管最常是短期置管最常见见的感染路径的感染路径2）通通过过接触手、接触手、污污染的液体或染的液体或设备导设备导致致导导管或管或导导管接口直接管接口直接被被污污染；染；3)某些某些较较少少见见的情况下，的情况下，其他部位的感染其他部位的感染可能可能经经血液播散至血液播散至导导管；管；4)由于由于输输入入污污染的液体染的液体导导致致CRBSI。v减少因中心静脉减少因中心静脉导管留置所管留置所导致的致的并并发症症（主要（主要为感染、感染、管路堵塞、管路脱出管路堵塞、管路脱出），），为临床床护士提供正确、有效、可士提供正确、有效、可行的操作行的操作标准。准。v依据：依据：20112011年美国年美国INSINS输液治液治疗护理理实践指南践指南、20092009年中年中华护理学会理学会输液治液治疗护理理实践指南与践指南与实施施细则、卫生部生部临床床护理理实践指南践指南等制定此等制定此规范。范。规范范CVC维护的目的的目的2011 Infusion Nursing Standards of Practice(美国美国输液液护理学会）理学会）CVC维护流程流程5精品精品 CVC维护要求要求v 必必须由由经过培培训、考核考核合合格的格的护士来完成，以保士来完成，以保证操操作作过程的程的质量，并要有量，并要有维护记录。CVC维护流程流程6精品精品（一）、置管前准（一）、置管前准备：环境符合无菌要求，境符合无菌要求，物品准物品准备1评估穿刺部位，估穿刺部位，备皮，采取皮，采取合适体位合适体位23患者及家属知患者及家属知情同意情同意深静脉穿刺包深静脉穿刺包1个个无菌巾和隔离衣无菌巾和隔离衣1%利多卡因利多卡因5 ml5 ml注射器注射器NS500ml 1瓶瓶无菌手套无菌手套2副副无菌无菌纱布布消毒用碘伏消毒用碘伏3 M透明敷透明敷贴CVC维护流程流程7精品精品（二）、置管中配合：（二）、置管中配合：协助医生助医生进行深静脉穿行深静脉穿刺，刺，严格格执行行无菌技无菌技术操作操作。（。（做到无菌做到无菌屏障最大化屏障最大化）观察病情察病情严密密观察病情察病情变化：化：术中尽中尽量量给予关心、予关心、体体贴及耐心及耐心细致地解致地解释、指、指导。对个个别躁躁动不不安的患者要安的患者要约束四肢，必要束四肢，必要时可适当地可适当地应用小用小剂量量镇静静剂。对躁躁动不安不安的患者的患者CVC维护流程流程8精品精品用用10ml盐水水注射器注射器预冲冲接接头待用待用用安用安尔碘棉碘棉签消毒消毒导管接管接头外壁，并消毒外壁，并消毒导管接管接头下皮下皮肤肤用用预冲式冲洗器冲式冲洗器以脉冲式正以脉冲式正压封封管，在接管，在接头下下标注日期（一般每注日期（一般每3天更天更换一次）一次）1 1更更换接接头，冲洗，冲洗导管，封管管，封管用空的用空的10ml注射注射器回抽残留在管器回抽残留在管段的液体，段的液体，约2-3ml，见血即可，血即可，弃去。用弃去。用10ml盐水以脉水以脉压式冲管式冲管（三）、置管后（三）、置管后维护流程流程 检查检查检查检查接接接接头头头头有有有有效期效期效期效期卸下旧接卸下旧接卸下旧接卸下旧接头头头头 消毒消毒消毒消毒连接新接接新接头CVC维护流程流程9精品精品v 2 2评估病人，估病人，选择敷料。敷料。准准备用物：治用物：治疗车，手消，手消，CVCCVC换药包（半包（半铺半盖无菌治半盖无菌治疗盘、2 2个弯个弯盘、2 2把把镊子），子），无菌棉球（至少无菌棉球（至少9 9个，个，3 3个酒个酒精精6 6个碘伏），个碘伏），无菌手套，无菌手套，75%75%酒精，酒精，0.5%0.5%碘伏碘伏（指南推荐（指南推荐碘伏碘伏类1%)1%)，一名助手。，一名助手。（特殊（特殊说明：如果病人只能用康惠明：如果病人只能用康惠尔透明膜透明膜时，不能用，不能用0.5%0.5%碘伏消毒，否碘伏消毒，否则膜粘不住，只能膜粘不住，只能选择安安尔碘消毒。）碘消毒。）2011 Infusion Nursing Standards of Practice(美国美国输液液护理学会）理学会）CVC维护流程流程10精品精品v0.5%0.5%碘伏棉球不要太湿否碘伏棉球不要太湿否则待干待干时间会很会很长。CVC维护流程流程11精品精品 3 至患者床旁后，至患者床旁后，摆好体位好体位（利于操作，操作范（利于操作，操作范围内无障碍内无障碍物）。物）。洗手洗手，检查CVCCVC导管管插入深度及外露插入深度及外露长度度，穿刺点穿刺点是否有是否有红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等。、痛、渗血、渗液、分泌物等。CVC维护流程流程12精品精品 4洗手，自洗手，自远端揭除端揭除贴膜膜，避免，避免导管脱出管脱出,并并观察穿刺部位情察穿刺部位情况。况。(手不要触及膜下皮肤及手不要触及膜下皮肤及导管管，如无，如无缝线固定确需按固定确需按压固定固定时应用无菌用无菌纱布或棉布或棉签）CVC维护流程流程13精品精品v75%75%酒精棉球酒精棉球由内向外由内向外环形消毒形消毒三遍皮肤三遍皮肤（避开穿刺（避开穿刺处直直径径1cm1cm），按），按顺-逆逆-顺时针方向，每遍方向，每遍1 1个棉球，充分自然个棉球，充分自然待干。待干。v(消毒消毒时注意一手略提起管路保持位置，注意一手略提起管路保持位置，避免管路脱出避免管路脱出，另一手持无菌另一手持无菌镊子子夹取棉球将消毒范取棉球将消毒范围内所有部位依次内所有部位依次消干消干净，重点管路下皮肤。，重点管路下皮肤。)5洗手，戴无菌手套，消毒。消毒范洗手，戴无菌手套，消毒。消毒范围 敷料面敷料面积（直径（直径15cm15cm）CVC维护流程流程14精品精品换镊子子，0.5%0.5%碘伏棉球碘伏棉球由穿刺点向外由穿刺点向外消毒管路消毒管路至至Y Y形分叉形分叉处三遍三遍（膜下覆盖的管路及固定装置都要消干（膜下覆盖的管路及固定装置都要消干净，上下，上下2 2面都面都要消），待干。要消），待干。再再顺-逆逆-顺由穿刺点向外由穿刺点向外环形形消毒皮肤三遍消毒皮肤三遍（小于酒精面（小于酒精面积），充分自然待干，充分自然待干(保留碘保留碘剂能能长时间起到起到杀菌的作用菌的作用)。注意左手已注意左手已经污染，染，保持右手无菌状保持右手无菌状态。CVC维护流程流程15精品精品助手助手协助打开助打开贴膜包装，操作者用无菌手取出膜包装，操作者用无菌手取出贴膜。助手膜。助手展平展平皮肤皮肤，充分暴露皮肤褶，充分暴露皮肤褶皱处。操作者揭开操作者揭开贴膜（只可用无菌手接触膜（只可用无菌手接触贴合面合面边缘），自中心靠），自中心靠近近端开始向四周近近端开始向四周远端端无无张力按力按压贴合合（穿刺点位于中央），（穿刺点位于中央），使之与皮肤充分粘使之与皮肤充分粘贴避免有气泡避免有气泡缝隙隙。按按压管路部位塑形管路部位塑形，使，使贴膜与管路充分粘合，避免膜与管路充分粘合，避免污染物沿隧染物沿隧道潜行。道潜行。6 贴膜膜CVC维护流程流程16精品精品v注意管路外露注意管路外露较长时，应塑形：塑形：U U或或S S型等型等（利于（利于贴膜、肢体活膜、肢体活动并减少脱出）。并减少脱出）。CVC维护流程流程17精品精品7检查，再次，再次查看外露刻看外露刻度度CVC维护流程流程18精品精品8摘手套，洗手，摘手套，洗手，标记置管置管时间、换膜膜时间。5/6置置 6/6换CVC维护流程流程19精品精品9正确填写正确填写CVCCVC维护记录。CVC维护流程流程20精品精品（四）（四）输液液过程程维护v(1)(1)配配药、给药时无菌操作无菌操作。持。持续液体液体输入入时按按药液性液性质、医嘱要求安排好医嘱要求安排好输液液顺序及速度序及速度（可（可选用用输液液调节器、器、泵等），液体配置后最等），液体配置后最长24h24h内内输完，完，单瓶脂肪乳瓶脂肪乳类制制剂不超不超过12h12h。v(2)(2)掌握掌握药物配伍禁忌物配伍禁忌，避免，避免药物沉淀粘附物沉淀粘附v(3)(3)输入脂肪乳、白蛋白、血制品等入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液体后大分子液体后应用用20ml20ml生理生理盐水脉冲正水脉冲正压冲洗管路冲洗管路。v(4)(4)加加强巡巡视，避免，避免输液走空、回血、堵管。液走空、回血、堵管。v（5 5）导管回血管回血处理，分离接理，分离接头，抽掉回流的血液，用，抽掉回流的血液，用20ml20ml生理生理盐水脉冲式冲管；排尽水脉冲式冲管；排尽输液管内血液，如无法液管内血液，如无法冲洗干冲洗干净，立即更，立即更换；如；如污染了三通管、染了三通管、输液接液接头等立等立即更即更换。CVC维护流程流程21精品精品 （1 1）输液器及液器及输液液辅助装置助装置（肝素帽肝素帽 、延、延长管等）、微量管等）、微量泵注注射器及射器及泵前管路等前管路等24h24h更更换，三通管、无菌，三通管、无菌输液接液接头等等72h72h更更换，污染染时随随时更更换。（三通、无菌。（三通、无菌输液接液接头、肝素帽等取下后就、肝素帽等取下后就不能再使用，不能再使用，换新的）新的）（2 2）输血装置及血装置及过滤器每器每4h4h更更换一次（指南推荐）。一次（指南推荐）。（3 3）CVPCVP等等测压装置禁止装置禁止输注糖、脂肪乳、注糖、脂肪乳、营养养类液体等，保液体等，保持无菌情况下持无菌情况下2424h h更更换。（4 4）更）更换输液器等装置液器等装置时，断开后中心静脉接，断开后中心静脉接头处用安用安尔碘碘消消毒横截面至整个接毒横截面至整个接头2 2遍遍（接（接头处不能有不能有污渍），接新），接新输液器。液器。（指南推荐断开前用（指南推荐断开前用75%75%酒精酒精纱布布环形机械摩擦接口形机械摩擦接口处，5 5次次1515秒。）秒。）（五）管路（五）管路维护CVC维护流程流程22精品精品（5 5）输液液过程中减少管路断开机会，保持程中减少管路断开机会，保持管路密管路密闭性。性。（6 6）连续输注注时，每日每日8AM8AM更更换输液器前，先抽回血，再用液器前，先抽回血，再用20ml20ml生理生理盐水脉冲正水脉冲正压冲管冲管。肝素肝素盐水配置：水配置：250mlNS+250mlNS+肝素肝素6250U6250U（半支），（半支），浓度度25u/ml25u/ml。（国内成人（国内成人0-100u/ml0-100u/ml，儿童使用，儿童使用1-10U/ml1-10U/ml，美美国指南国指南0-10u/ml0-10u/ml封管，推注量封管，推注量为管腔容管腔容积2 2倍）。注意患倍）。注意患者凝血象者凝血象变化。化。(五五)管路管路维护CVC维护流程流程23精品精品 （五）管路（五）管路维护（7 7）间歇使用的歇使用的CVCCVC，按，按S-A-S-HS-A-S-H顺序：序：v使用前先抽回血确定管路通使用前先抽回血确定管路通畅，用，用20ml20ml生理生理盐水脉冲正水脉冲正压冲洗管路冲洗管路S Sv再再给药A Av给完完药后先用后先用20ml20ml生理生理盐水脉冲正水脉冲正压冲管冲管S Sv再用再用5ml5ml肝素肝素盐水脉冲正水脉冲正压封管封管H HCVC维护流程流程24精品精品v所所谓脉冲正脉冲正压封管指将封管液封管指将封管液推一下停一下推一下停一下，在管路内形，在管路内形成成涡流利于将所用管壁冲流利于将所用管壁冲净，剩剩0.5ml0.5ml时边推推边夹闭导管管（无（无针）确保管路内无回血。）确保管路内无回血。v钢针方法方法：将：将针尖留在肝素帽内少尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液，脉冲式推注封管液剩剩0.5-1ml时，一一边推推封管液，封管液，一一边拔拔针头（推液速度大推液速度大于拔于拔针速度速度），确保留置），确保留置导管内充管内充满封管液，使封管液，使导管内无管内无药液或血液。液或血液。CVC维护流程流程25精品精品减少管路断开机会，减少管路断开机会，冲封管冲封管应在每日在每日8AM换输液器前、液液器前、液体体输完撤完撤输液器液器时完成。如果完成。如果输液液过程中使用了三通，不程中使用了三通，不要在最后位置冲管（三通内回血不易冲要在最后位置冲管（三通内回血不易冲净，增加感染机会）。，增加感染机会）。CVC维护流程流程26精品精品 （8 8）回抽不）回抽不畅时，不可向不可向导管内管内强行正行正压推注推注，应先先检查导管插入深度、液体外渗等情况，如有管插入深度、液体外渗等情况，如有脱出不可回送脱出不可回送，报告医生。告医生。若若导管尖端开口不在血管内或管尖端开口不在血管内或导管不通管不通时应夹闭（双腔深静脉（双腔深静脉侧腔易脱出、不腔易脱出、不畅）或拔除）或拔除导管。管。（有文献（有文献认为，滴速，滴速6060滴滴/分分为欠通欠通畅、20-3020-30滴滴/分分为不通不通畅。怀疑疑 管管路不路不畅时及及时处理。）理。）（五）管路（五）管路维护CVC维护流程流程27精品精品 Image Info www.wizdata.co.kr Note to customers:This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only.You may not extract the image for any other use.导管末端的固定：管末端的固定：用用纱布包住布包住输液接液接头，然后固定。向下固，然后固定。向下固定于胸部，因定于胸部，因为人站立人站立时由于重力作用，由于重力作用，导管向下管向下牵拉，拉，颈部、胸部出汗部、胸部出汗较多，多，无菌无菌贴膜很膜很难固定，易松脱致活脱。向固定，易松脱致活脱。向上固定于耳廓外上固定于耳廓外侧，耳廓分泌汗液极少，耳廓分泌汗液极少，导管末端固定牢固，不易脱落；方便管末端固定牢固，不易脱落；方便头部部转动。CVC维护流程流程28精品精品出出现以下情况，以下情况，应及及时找找护士士寻求帮助：求帮助：穿刺点渗血不止；穿刺点渗血不止；敷料受敷料受污染，或染，或贴膜潮湿、卷膜潮湿、卷边、松脱等；、松脱等；出出现寒寒颤、发热等；等；穿刺点局部出穿刺点局部出现红、肿、热、痛，有渗液或、痛，有渗液或脓性分泌物等；性分泌物等；导管漏水、回管漏水、回缩、外移、脱出等；、外移、脱出等；CVC维护流程流程29精品精品中心静脉中心静脉导管（管（CVC）维护流程流程图30精品精品中心静脉中心静脉导管（管（CVC）维护流程流程31精品精品1、贴膜注明日期、时间2、保持无张力粘贴贴膜3、移除边沿框型离型纸，加压抚平粘贴部位4、沿管道方向塑型5、将贴膜更换时间的胶带，粘贴在贴膜上6、二次固定，再贴上注明置管时间及长度的胶带中心静脉中心静脉导管（管（CVC）维护流程流程32精品精品导管维护操作流程vCVC拔管留取残端流程vCVC冲封管流程 vCVC敷料更换流程vCVC置管流程33精品精品更更换导管、敷料、管、敷料、给药装置装置 和和输液的液的时间间隔隔 导管管类型型更更换或者重或者重新留置新留置穿刺点敷料的更穿刺点敷料的更换给药装置的更装置的更换输液更液更换间隔隔中心静中心静脉脉导管管包括包括PICC和透析和透析导管管不要常不要常规更更换导管管纱布敷料每布敷料每2天天更更换一次，透明一次，透明贴膜每膜每7天更天更换一次。更一次。更换导管、管、敷料潮湿、松敷料潮湿、松动或染或染污时，或者，或者检查穿刺点穿刺点时予予以更以更换。输液管路和其他附液管路和其他附带装置的更装置的更换间隔隔一般超一般超过于于72小小时。输注血液、血液注血液、血液制品、脂肪乳的管制品、脂肪乳的管路，路，应在开始在开始输注注后后24小小时内更内更换。普通普通输液液体的液液体的最最长输液液时间尚尚未确定，包括不未确定，包括不含脂肪乳的静脉含脂肪乳的静脉营养。含脂肪乳养。含脂肪乳的静脉的静脉营养养应在在开始开始输注后注后24小小时内内给完完34精品精品35精品精品