末期病人临床决策伦理与困境课件

,按一下以编辑母片标题样式,按一下以编辑母片,第二层,第三层,第四层,第五层,*,醫療決策倫理觀_NTUH,*,暸解末期病人的伦理决策需求及特性,按一下以编辑母片,第二层,第三层,第四层,第五层,*,醫療決策倫理觀_NTUH,*,末期病人临床决策伦理与困境,1,医疗决策伦理观_NTUH,末期病人临床决策伦理与困境1医疗决策伦理观_NTUH,癌末病人临床决策的伦理需求,1.,癌末病人日益增多,-各国皆是,2.,癌末病人仍承受身、心、灵煎熬,疼痛、各类症状、情绪失调、畏惧死亡,3.,癌末病人失去良好医病关系,医疗放弃、求救无门、自主性丧失,4.,癌末病人无法得到良好社区照顾,家庭失调、无法居家疗护、医院死亡,2,医疗决策伦理观_NTUH,癌末病人临床决策的伦理需求1.癌末病人日益增多-各国皆,案例,1. 80岁的王老先生最近两周来食欲不振，体重快速减轻，某日忽然昏倒被送到医院的急诊室，胃镜检查发现是末期的胃癌。家属要求你不要告知病情，你会怎么做？,2. 52岁的李女士罹患骨肉癌,，,虽然止痛药物使用到很大的剂量，仍饱受疼痛的折磨，要求医疗人员协助其提早结束生命，你会怎么做？,3,医疗决策伦理观_NTUH,案例1. 80岁的王老先生最近两周来食欲不振，体重快速减轻，,案例,3. 45岁的徐女士头颈部癌，局部复发造成右颊部蕈状肿瘤，已经有多次肿瘤出血，经过耳鼻喉科的血管栓塞手术。病人意识清楚，某日又一次大出血，她的先生要求立刻照会耳鼻喉科医师再做血管栓塞手术，你会如何因应？,4. 75岁的杨婆婆患有末期乳癌，本是虔诚的教徒，后来觉得上帝没有来救她，向人透露出院后就要自杀，某日突然情绪激动一定要出院，家属也同意出院，你会怎么做？,4,医疗决策伦理观_NTUH,案例3. 45岁的徐女士头颈部癌，局部复发造成右颊部蕈状肿瘤,案例,5. 57岁的李老伯罹患食道癌，在肿瘤科罗医师的治疗下已经七年多了，病人自觉没有病情改善，但罗医师虽然觉得还有最后一线抗癌药物可以尝试，但还是应家属的要求照会安宁疗护的医师，你若是那位安宁的医师会怎么做？,6. 32岁的马先生是家中的独子，去年刚结婚不久，太太有了五个月的身孕，他最近刚被诊断为肝癌末期，肿瘤科医师宣布药物罔效，家属希望在安宁病房中灌食不知名的草药方，你会怎么做？,5,医疗决策伦理观_NTUH,案例5. 57岁的李老伯罹患食道癌，在肿瘤科罗医师的治疗下已,癌末病人的特性(I),沟通方式和使用的语言:,大多不知道实情，会避用很多字词,社会经济文化关系:,外观变形和体力变差，与人际网络互动减少,对病情的认知情况:,有些过度悲观，有些则过度乐观,6,医疗决策伦理观_NTUH,癌末病人的特性(I)沟通方式和使用的语言:6医疗决策伦理观_,癌末病人的特性(II),情绪稳定度：,情绪低落，焦躁和对未知的恐惧，没安全感,面临危机事件的调适方式：,大抵随着病情变差而恶化,对疾病与死亡的看法：,恐惧死亡，病情的波动都会联想到死亡,7,医疗决策伦理观_NTUH,癌末病人的特性(II)情绪稳定度：7医疗决策伦理观_NTUH,医疗决策的模式,传统的父权式的决策,:,由医师以专业素养替病人决定。,病患自主式的决策,:,医师完全依病患自主意愿提供医疗。,中间模式,:,兼具以上两者。,8,医疗决策伦理观_NTUH,医疗决策的模式传统的父权式的决策:8医疗决策伦理观_NTUH,缓和医疗的伦理决策(I),缓和医疗的专业团队工作中，因为病人存活期有限，常面临许多伦理决策的压力。,当面对复杂的伦理议题和冲突时，在处于压力和矛盾的心情下，不可能凭直觉或经验就得到解决，须团队深思熟虑做出负责任的决定。,做伦理两难情境往往涉及个人价值观和信念。,伦理问题的处理，并没有一定的答案与模式。,9,医疗决策伦理观_NTUH,缓和医疗的伦理决策(I)缓和医疗的专业团队工作中，因为病人存,缓和医疗的伦理决策(II),必须确认病人有能力来做决策。,若病人没有得知实情，或是意识不清楚，对于其本人的医疗自主权的决策，就应该与家属多方面的会谈，才考量后续的具体临床作为。,医疗团队应该冷静且更多的包容，从不同的层面来看待病人和家属反覆决定。,10,医疗决策伦理观_NTUH,缓和医疗的伦理决策(II)必须确认病人有能力来做决策。10医,什么是可使用的资源?,而非问,我缺乏什么资源?,我可以贡献什么来促进可使用的资源,?,而非问,什么会阻止我们提供安宁疗护,?,我如何善用可以使用的资源,?,而非问,资源从哪里来,?,什么资源可以支持我们,?,而非问,我们如何得到认同与援助,?,11,医疗决策伦理观_NTUH,什么是可使用的资源?11医疗决策伦理观_NTUH,医疗决策的优先顺序,病患本人的自主意愿。,病患意识清楚时之预立指示。,病患家属。(依民法规定之顺序),医疗系统或社政系统之代理人?,12,医疗决策伦理观_NTUH,医疗决策的优先顺序病患本人的自主意愿。12医疗决策伦理观_N,当医师，病患和家属对于医疗决策的意见不同时,确认病患对病情的了解程度与意愿。,召开家属会议了解共同的决策模式，研商可能的最佳抉择。,若仍有疑义，可谘询医院伦理委员会或法律专家寻求解决，并当成日后处理的案例范本。,13,医疗决策伦理观_NTUH,当医师，病患和家属对于医疗决策的意见不同时确认病患对病情的,末期照护伦理之原则,自主原则(the principle of autonomy),不伤害原则(the principle of nonmaleficence),行善原则(the principle of beneficence ),公平或正义原则(the principle of justice ),知情同意原则(the principle of inform consent ),14,医疗决策伦理观_NTUH,末期照护伦理之原则自主原则(the principle of,自主原则,(the principle of autonomy),强调的是,病人的自主,，即是,医护人员在提供病人医疗活动之前，先向病人说明医疗照护活动的目的、好处及可能的结果，然后征求病人的意见，由病人自己作主,。,行动主体须具备稳定和正确的思考能力，自由意愿的能力与权利，和自由行动能力与权利。,15,医疗决策伦理观_NTUH,自主原则(the principle of autonom,一般在社会上对自主权的行使有下列标准：,不能因此而伤害他人。,因着当事人本身或社会之间的利害关系，,自主权暂被抑制。,自主权可因大众的利益受抑制。,16,医疗决策伦理观_NTUH,一般在社会上对自主权的行使有下列标准：不能因此而伤害他人。1,不伤害原则,(the principle of nonmaleficence),在医护的治疗与照护上，主要指不使病人的身体、心理及精神(心灵)受到伤害，包括最严重的杀害在内。,亦不得将病人置于可能受到伤害的境地，尤其关注到那些根本无力保护自己的病人,乃人与人之间,最低限度,的互不侵犯,17,医疗决策伦理观_NTUH,不伤害原则(the principle of nonmal,不伤害原则的规范下，,往往会现伦理的两难困境,e.g.双重影响原则,(Principle of,Double,Effect,),：,某行动的结果产生一有害的影响，该影响是间接的且,事先可预知,的，,不是故意或恶意,造成的。,强调在同一行动中所产生的无可避免的负面影响，但其心态是良善的。,但是医护人员在医疗照护的方式和手段上，则应该有更细致的考量。,18,医疗决策伦理观_NTUH,不伤害原则的规范下，18医疗决策伦理观_NTUH,不伤害原则,即是权衡利害原则，不仅应着重,危险与利益分析(risk-benefit analysis),，也应考虑,伤害与利益分析(detriment-benefit analysis),即使不幸因为病情等的因素发生副作用，甚至因而缩短病患的存活期，那么因善意对减缓病人痛苦而给止痛药的,双果效应,(double effect)的负面作用将减至最低,19,医疗决策伦理观_NTUH,不伤害原则19医疗决策伦理观_NTUH,行善原则,(the principle of beneficence ),医护人员对病人以直接或间接的方式履行仁慈，善良或有利的德行,。,强调要做对病人有利或有益的事，或积极地为病人谋福利，乃医护人员根本的美德,。,希波克拉底,在其从医誓言中告诫医者要,做对病人有益，或至少不做对病人有害的事,。,南丁格尔,在其誓词亦强调,务谋病者之福利,。,20,医疗决策伦理观_NTUH,行善原则(the principle of benefic,何时可停止行善?,当治疗徒劳无益，且带给病人的负担远多于可获得的益处时，医护人员可否停止给予治疗?,停止治疗不代表停止行善，即使面对临终病人，每一阶段都有其不同的行善方式,21,医疗决策伦理观_NTUH,何时可停止行善?21医疗决策伦理观_NTUH,公平或正义原则,(the principle of justice ),最简单的说法，乃行当为之事。,在西方的伦理或道德中，它是首要的德行，亚里斯多德称之为完全的德性。,在医疗照护上：基于正义与公道，以公平和合理的处事态度来对待病人与有关的第三者。,公平在医事上往往涉及医疗资源（尤其是稀有的医疗资源）的分配问题，意谓着：给予病人或他人应得的部分。,22,医疗决策伦理观_NTUH,公平或正义原则(the principle of just,稀有资源分配的问题,护理人员,是医疗小组内最亲近病人及其家属的成员，在医疗资源的分配上不可能置身事外。,当稀有资源的分配方式与护理人员所持的看法或价值观不相同时，可能会影响护理人员和医疗团队的其他成员。,稀有医疗资源分配公平与否，实非个人可达到，须由,医疗团队,所有成员共同努力来沟通。,23,医疗决策伦理观_NTUH,稀有资源分配的问题护理人员是医疗小组内最亲近病人及其家属的成,知情同意原则,(the principle of inform consent ),于健康照护中，基于对病人自主权的尊重与增进，在,病人,或其,法定代理人,获得医疗人员所提供的足够讯息，并对其有充分的了解后，自愿同意或应允。,知情同意的行使主要在于重大的医疗措施进行前，提供相关资讯，使病人或其法定代理人有完全认知，经由其自愿同意方得以进行。,在语言的运用上，应尽量给予让人容易了解的通用语，避免太多艰涩的医学专有名词。,24,医疗决策伦理观_NTUH,知情同意原则(the principle of infor,知情同意权之行使,我国法律规定：行使同意权时，病人必须具有法律上的,行为能力,和,责任能力。,行为能力,：,民法第十三条对,行为能力,的规定：年满二十岁以上的成年人和已结婚的未成年人，其意识和精神状态正常者，均属有行为能力者; 七岁以上的未成年人为,限制行为能力者,; 未满七岁的未成年或民法第十四条规定的心神丧失的禁治产人，属,无行为能力者。,25,医疗决策伦理观_NTUH,知情同意权之行使我国法律规定：行使同意权时，病人必须具有法律,责任能力：,辨别是非善恶能力，或行为人担负刑事责任的能力。,一个人的,责任能力,以其精神状态的成熟度和健全与否为依据。,刑法,对责任能力的规定：年满十八岁以上至八十岁以下者属有责任能力; 十四岁以上至十八岁者，及精神耗弱的人属,限制责任能力者,;未满十四岁与心神丧失者属,无责任能力者,。,法定代理人的优先顺序：配偶，法定代理人，监护人，或法定抚养义务范围内的近亲。,26,医疗决策伦理观_NTUH,责任能力：26医疗决策伦理观_NTUH,不需行使知情同意的情况,美国法院认为下列情况不须行使知情同意，但仍需获得病人的同意,紧急情况。,治疗上的特殊状况。,病人已放弃某些检查或曾接受相同检查时。,病人有下列情况，可不经其同意，即给必要的处理。,1,对生命和健康有急迫威胁,2 病人无同意能力，法律上认定的代理人又无法联络上时,3 病人自动委托时,27,医疗决策伦理观_NTUH,不需行使知情同意的情况美国法院认为下列情况不须行使知情同意，,拒绝同意的权利,美国医院协会的病人权利条例中：,在法律许可的范围内，且经过解释，理解医学上的后果，病人有拒绝治疗的权利,。,拒绝同意权是基于,法律,。,美国有些州的法律不准未成年者的父母或病人行使拒绝同意权，理由为：,1,给予可治疗病患或严重病患的生命的保障。,2 对于无自主能力的未成年病患的保护。,3 预防不合理的自我损伤。,4 保护公众的健康。,28,医疗决策伦理观_NTUH,拒绝同意的权利美国医院协会的病人权利条例中：在法律许可的范,诚信原则,(the principle of honest and trust),专业乃提供令人信任的良好服务。,诚信所涉及的是,保守医疗秘密,与,说实话,。,医疗秘密,主要指病人的诊疗记录。,希波克拉底誓言：,在行医时所见所闻或关于他人生活上的隐私，我必对这不可泄漏的秘密守口如瓶,。,医护相关的宣言或伦理规范内，对,保守医疗秘密,都有明确的要求,29,医疗决策伦理观_NTUH,诚信原则(the principle of honest,说实话,在医护上的意义是：医护人员，特别是负责诊疗的主治医师，主动地或被动地将病人实际的病情，包括诊断与预后的可能性，从实告诉病人和其家属。,何谓善意的谎言?会带来不良的后果吗?,说实话乃绝对的义务，理由有二：,1 对病人自主权的尊重。,2 先明白病情或身体状况，才懂得如何照顾自己。,30,医疗决策伦理观_NTUH,说实话30医疗决策伦理观_NTUH,伦理困境的产生,专业的职责与个人的价值观冲突。,所采取的医疗措施各有利弊存在。,所执行的医疗措施都不太理想。,专业伦理与专业角色要求有冲突。,当病人要求接受某一医疗措施，,但无明确规定依循。,31,医疗决策伦理观_NTUH,伦理困境的产生专业的职责与个人的价值观冲突。31医疗决策伦理,安宁缓和医疗常见的伦理争议问题,告知实情的争议。,病患自主决定医疗的争议。,有限医疗资源应用的争议。,预立医嘱。,维生(life sustaining)治疗,的,撤除(withdrawal),与,不使用(withhold),的争议。,32,医疗决策伦理观_NTUH,安宁缓和医疗常见的伦理争议问题告知实情的争议。32医疗决策伦,家属不愿告知实情的伦理困境,临床实务上，医疗人员常顺从家属的诸多预期性担心与要求，由家属来决定是否告知病情。,家属往往隐瞒病人末期病情的讯息，造成病人知的权利受损，甚至未受尊重。,随之造成病人因为不知病情而对医疗人员信心打折扣，甚至无法配合治疗的计画，造成照顾上的伦理困境。,33,医疗决策伦理观_NTUH,家属不愿告知实情的伦理困境临床实务上，医疗人员常顺从家属的,解决家属不愿告知病情之策略,安宁缓和医疗条例,：,病人有权利得知自己的病情及治疗方向,。,先了解病人的特性，和病人对病情的期待。,与家属充分沟通，了解家属对病情的认知程度，让家属抒发情绪，使其先接受并支持之。,寻找告知的适当人选与时机，引导家属成为病情告知的助力，并随时关心家属的决定，与协助家属度过此困难决策的时刻。,34,医疗决策伦理观_NTUH,解决家属不愿告知病情之策略安宁缓和医疗条例：病人有权利,其他告知病人实情的争议,病人主动向医疗人员表示，不想也不愿知道病情。,病患已知病情，基于患者或家属的利益，要求不得将病情透露给家属。,患者家庭发生重大变故，无法再承受打击，家属要求保密，但病人不断追问实情时。,讨论：,医疗人员或家属如何确知病人无法承受告知实情后的结果?,35,医疗决策伦理观_NTUH,其他告知病人实情的争议病人主动向医疗人员表示，不想也不愿知道,重要的不应是应告知病人实情吗?,而是如何在最好的情况下告知病情，和之后的持续照顾,收集相关资料与评估客观环境。,营造准备告知实情的情境。,选择适当时机下告知真相。,告知后要口头和行动上承诺持续照顾。,36,医疗决策伦理观_NTUH,重要的不应是应告知病人实情吗?36医疗决策伦理观_NTU,病患自主决定医疗的争议,案例一,: 肺癌末期患者经历难以治愈的呼吸困难，病人要求提早结束生命。,案例二,: 腹腔后的恶性平滑肌肉癌合并多重的转移，经历难以治愈的疼痛，病人不想延长生命。,案例三,: 末期胃癌病患，罹患难以控制肠胃道阻塞，病人说明所有的后事已经交代好，且向家属宣称不想连累家人，要求医疗人员让其提早结束生命。,案例四,: 病人因末期癌症侵犯骨髓，出血不止，要求医疗人员不要再为其输血，但家属害怕患者出血至死，觉得太残忍，希望医疗人员尽力输血抢救。,37,医疗决策伦理观_NTUH,病患自主决定医疗的争议案例一: 肺癌末期患者经历难以治愈的呼,有限医疗资源应用的争议,病人出院后没有人力照顾。,病人因为行动能力需要完全依赖他人，家属没有信心对其出院后的照顾。,伦理决策的考量重点：,1 整个情况中，谁是具有自主决策者?,2,确认价值观和病人对生命的看法。,3 公平正义原则与社会成本。,4 确认可行的结果为何?,5 评价决策结果对病人和家属所产生的冲击为何?,38,医疗决策伦理观_NTUH,有限医疗资源应用的争议病人出院后没有人力照顾。38医疗决策伦,预立医嘱,伦理上，,尊重自主,的原则，支持预立医嘱的作法。,法律上，国外大多肯定预立医嘱的作法与其法律效力。,尊重自主,的伦理原则和 ,知情同意,的相关法律规定也同意：,病人或代理决定者可以决定不施行或终止医师建议的维生性治疗。,39,医疗决策伦理观_NTUH,预立医嘱伦理上，尊重自主的原则，支持预立医嘱的作法。39医疗,维生治疗的,撤除(withdrawal),与,不使用(withhold),的争议,人工营养水分的给予,：,鼻胃管，胃或小肠造口术，,TPN等。,抗生素的是否该给予和给予的时机。,血液透析(hemodialysis)的使用。,血管升压剂的使用是否可以延长濒死的时间?,40,医疗决策伦理观_NTUH,维生治疗的撤除(withdrawal)与不使用(withh,人工营养与水分的伦理议题,资源分配的问题,：,人工营养与水分的给予通常较为昂贵，是否会排除其他疾病的医疗资源？,延长无用的治疗？对于人工营养水分是否对治疗有意义？,撤除(withdrawal)或不用(withhold)治疗的争议：,是否会造成病患的提早往生？与,安乐死(euthanasia),有何区别？,41,医疗决策伦理观_NTUH,人工营养与水分的伦理议题资源分配的问题：人工营养与水分的给予,赞成人工营养水分的理由,假如给于适当的水分对于濒死的病患会让其较为舒适。,没有证据证明单独给予水分会让患者延长一定程度的生命。,缺乏水分和电解质会造成患者的意识不清，不安，及神经肌肉的激躁。,抱怨口渴的濒死病患，为何不可给其水分的补充？,这也是一种寻找改善患者舒适性和生活品质的努力。,静脉给予水分是最起码的照顾标准，停用这种治疗将会破坏医病的关系。,对濒死患者不用人工营养水分将开对其他失能患者族群不用人工水分的先例。,42,医疗决策伦理观_NTUH,赞成人工营养水分的理由假如给于适当的水分对于濒死的病患会让其,反对人工营养水分的理由,昏迷的病患不会感受疼痛和口渴等不适。,人工水分可能延长濒死的过程。,尿量减少可以减少尿壶或导尿的需求。,减少肠胃的分泌和呕吐的机会。,减少肺部的分泌物，以减少咳嗽，呛到和肺水肿的机会。,降低水肿和腹水。,减少水分和电解质对中枢神经系统造成自然的麻醉，可以减低患者的不适。,43,医疗决策伦理观_NTUH,反对人工营养水分的理由昏迷的病患不会感受疼痛和口渴等不适。4,安宁缓和医疗条例,民国八十九年五月二十三日立法院制定，全文十五条。,民国八十九年六月七日总通公布施行。,民国九十一年十一月二十二日立法院三读通过条例修正案。,44,医疗决策伦理观_NTUH,安宁缓和医疗条例民国八十九年五月二十三日立法院制定，全文十五,安宁缓和医疗条例,第一条,为尊重不可治愈末期病人之医疗意愿及保障其权益，特制定本条例；本条例未规定者，适用其他有关法律之规定,。,第二条,本条例所称主管机关：在中央为行政院卫生署；在直辖市为直辖市政府；在县(市)为县(市)政府,。,45,医疗决策伦理观_NTUH,安宁缓和医疗条例第一条45医疗决策伦理观_NTUH,第三条(,本条例专用名词定义)如下：,一、,安宁缓和医疗,：指为减轻或免除末期病人之痛苦，施予缓解性、支持性之安宁医疗照护，或不施行心肺复甦术。,二、,末期病人,：指罹患严重伤病，经医师诊断认为不可治愈，且有医学上之证据近期内病程进行至死亡已不可避免者。,三、,心肺复甦术,：指对临终、,濒死,或无生命征象之病人，施予气管内插管、体外心脏按压、急救药物注射、心脏电击、心脏人工调频、人工呼吸或其他救治行为。,四、,意愿人,：指立意愿书选择安宁缓和医疗全部或一部之人。,46,医疗决策伦理观_NTUH,第三条(本条例专用名词定义)如下：46医疗决策伦理观_NTU,第四条,末期病人,得立意愿书,选择安宁缓和医疗,。,前项意愿书，至少应载明下列事项，并由意愿人签署：,一、意愿人之姓名、国民身分证统一编号及住所或居所。,二、意愿人接受安宁缓和医疗之意愿及其内容。,三、立意愿书之日期。,意愿书之签署，应有具完全行为能力者二人以上在场见证。但实施安宁缓和医疗之医疗机构所属人员不得为见证人。,47,医疗决策伦理观_NTUH,第四条47医疗决策伦理观_NTUH,第五条,二十岁以上具完全行为能力之人，得预立意愿书。,前项意愿书，意愿人得,预立医疗委任代理人,，并以书面载明委任意旨，于其无法表达意愿时，由代理人代为签署。,第六条,意愿人得,随时自行,或由其,代理人,以书面撤回其意愿之意思表示。,48,医疗决策伦理观_NTUH,第五条48医疗决策伦理观_NTUH,第七条,不施行心肺复甦术,，应符合下列规定：,一、应由,二位医师,诊断确为,末期病人,。,二、应有意愿人签署之,意愿书,。但未成年人签署意愿书时，应得其法定代理人之同意。,前项第一款所定医师，其中一位医师应具相关专科医师资格。,49,医疗决策伦理观_NTUH,第七条不施行心肺复甦术，应符合下列规定：49医疗决策伦理观_,末期病人意识昏迷或无法清楚表达意愿时，第一项第二款之意愿书，由其最近亲属出具,同意书,代替之。但不得与末期病人于意识昏迷或无法清楚表达意愿时明示之意思表示相反。,前项最近亲属之范围如下,：,一、配偶。二、直系血亲卑亲属。三、父母。四、兄弟姐妹。,五、祖父母。六、曾祖父母或三亲等旁系血亲。七、一亲等直系姻亲。,第三项最近亲属出具同意书，得以一人行之；其最近亲属意思表示不一致时，依前项各款先后定其顺序。后顺序者已出具同意书时，先顺序者如有不同之意思表示，应于不施行心肺复甦术前以书面为之。末期病人符合第一项、第二项规定不施行心肺复甦术之情形时，原施予之心肺复甦术，得以终止或撤除。,50,医疗决策伦理观_NTUH,末期病人意识昏迷或无法清楚表达意愿时，第一项第二款之意愿书，,第八条,医师为末期病人实施安宁缓和医疗时，应将治疗方针告知病人或其家属。但,病人,有明确意思表示欲知病情时，,应予告知,。,第九条,医师对末期病人实施安宁缓和医疗，应将第四条至第八条规定之事项，详细记载于病历；意愿书或同意书并应连同病历保存。,第十条,医师违反第七条规定者，处新台币六万元以上三十万元以下罚锾，并得处一个月以上一年以下停业处分或废止其执业执照。,第十一条,医师违反第九条规定者，处新台币三万元以上十五万元以下罚锾。,51,医疗决策伦理观_NTUH,第八条51医疗决策伦理观_NTUH,安宁缓和医疗条例施行细则,第一条: 本细则依安宁缓和医疗条例(以下简称 本条例)第十四条规定订定之。,第二条: 经诊断为本条例第三条第二款之末期 病人者，医师应于其病历记载下列事项:,一、治疗过程。,二、与该疾病相关之诊断。,三、当时病况及生命征象。,52,医疗决策伦理观_NTUH,安宁缓和医疗条例施行细则第一条: 本细则依安宁缓和医疗条例(,第三条:,本条例第七条第一项第一款所称之二位医师，不以在同一时间诊断或同一医疗机构之医师为限。,第四条:,本条例第七条第二项所称相关专科医师，乃是与诊断末期病人所罹患严重伤病相关专业领域范围之专科医师。,53,医疗决策伦理观_NTUH,第三条: 53医疗决策伦理观_NTUH,第五条: 本条例第七条第五项所称得以行之于同条第四项所定同一款之最近亲属有二人以上时，指其中一人依同条第三项规定出具同意书者，即为同意不施行心肺复甦术。,第六条: 本条例第八条所称家属，指医疗机构实施安宁缓和医疗时，在场之家属。,第七条: 本条例之第九条所定之意愿书或同意书，应以正本为之。但病人转诊者，由原诊治医疗机构留具影本，正本随同病人转诊。,第八条: 本细则自发布日施行。,54,医疗决策伦理观_NTUH,第五条: 本条例第七条第五项所称得以行之于同条第四项所定同一,选择安宁缓和医疗意愿书,本人_因罹患严重伤病，经医师诊断认为不可治愈，而且病程进展至死亡已属不可避免，特依安宁缓和医疗条例第四条、第五条及第七条第一项第二款之规定，作如下之选择：,一、愿意接受缓解性、支持性之医疗照护。,二、愿意在临终或无生命征象时，不施行心肺复甦术,（,包括气管内插管、体外心脏按压、急救药物注射、,心脏电击、心脏人工调频、人工呼吸或其他救治行为)。,立意愿人：,签名： 国民身分证统一编号：,住（居）所： 电话：,55,医疗决策伦理观_NTUH,选择安宁缓和医疗意愿书55医疗决策伦理观_NTUH,在场见证人（一）：,签名：,国民身分证统一编号：,住（居）所：,电话：,在场见证人（二）：,签名：,国民身分证统一编号：,住（居）所：,电话：,法定代理人：（本人为未成年人时，法定代理人请签署本栏）,签名：,国民身分证统一编号：,住（居）所：,电话：,医疗委任代理人:,（由预立医疗委任代理人代为签署时，请签署本栏）,签名：,国民身分证统一编号：,住（居）所：,电话：,中 华 民 国,年,月,_,日,56,医疗决策伦理观_NTUH,在场见证人（一）：56医疗决策伦理观_NTUH,预立选择安宁缓和医疗意愿书,本人_,若,罹患严重伤病，经医师诊断认为不可治愈，而且病程进展至死亡已属不可避免，特依安宁缓和医疗条例第四条、第五条及第七条第一项第二款之规定，作如下之选择：,一、愿意接受缓解性、支持性之医疗照护。,二、愿意在临终或无生命征象时，不施行心肺复甦术,（,包括气管内插管、体外心脏按压、急救药物注射、,心脏电击、心脏人工调频、人工呼吸或其他救治行为)。,立意愿人：,签名： 国民身分证统一编号：,住（居）所： 电话：,57,医疗决策伦理观_NTUH,预立选择安宁缓和医疗意愿书57医疗决策伦理观_NTUH,在场见证人（一）：,签名：,国民身分证统一编号：,住（居）所：,电话：,在场见证人（二）：,签名：,国民身分证统一编号：,住（居）所：,电话：,中 华 民 国,年,月,_,日,58,医疗决策伦理观_NTUH,在场见证人（一）：58医疗决策伦理观_NTUH,不施行心肺复甦术意愿书,本人_因罹患严重伤病，经医师诊断认为不可治愈，而且病程进展至死亡已属不可避免，特依安宁缓和医疗条例第四条、第五条及第七条第一项第二款之规定，选择在临终或无生命征象时，不施行心肺复甦术,（包括气管内插管、体外心脏按压、急救药物注射、,心脏电击、心脏人工调频、人工呼吸或其他救治行为),。,立意愿人：,签名： 国民身分证统一编号：,住（居）所： 电话：,59,医疗决策伦理观_NTUH,不施行心肺复甦术意愿书59医疗决策伦理观_NTUH,在场见证人（一）：,签名：,国民身分证统一编号：,住（居）所：,电话：,在场见证人（二）：,签名：,国民身分证统一编号：,住（居）所：,电话：,法定代理人：（本人为未成年人时，法定代理人请签署本栏）,签名：,国民身分证统一编号：,住（居）所：,电话：,医疗委任代理人:,（由预立医疗委任代理人代为签署时，请签署本栏）,签名：,国民身分证统一编号：,住（居）所：,电话：,中 华 民 国,年,月,_,日,60,医疗决策伦理观_NTUH,在场见证人（一）：60医疗决策伦理观_NTUH,预立不施行心肺复甦术意愿书,本人_,若,罹患严重伤病，经医师诊断认为不可治愈，而且病程进展至死亡已属不可避免，特依安宁缓和医疗条例第四条、第五条及第七条第一项第二款之规定，选择在临终或无生命征象时，不施行心肺复甦术,（包括气管内插管、体外心脏按压、急救药物注射、,心脏电击、心脏人工调频、人工呼吸或其他救治行为)。,立意愿人：,签名： 国民身分证统一编号：,住（居）所： 电话：,61,医疗决策伦理观_NTUH,预立不施行心肺复甦术意愿书61医疗决策伦理观_NTUH,在场见证人（一）：,签名：,国民身分证统一编号：,住（居）所：,电话：,在场见证人（二）：,签名：,国民身分证统一编号：,住（居）所：,电话：,中 华 民 国,年,月,_,日,62,医疗决策伦理观_NTUH,在场见证人（一）：62医疗决策伦理观_NTUH,不适当的医疗要求vs 无效医疗,不适当的医疗要求,：病人或家属要求施行医护团队认为不妥的医疗介入，那么医护人员该照做吗？例如家属将不明成分的成药或草药请护理人员代为灌食给病人。,无效医疗,的概念：,凌驾病患自主权之上，使医师得以在不经病患同意情况下，不给予或撤除被视为不适当的治疗。,63,医疗决策伦理观_NTUH,不适当的医疗要求vs 无效医疗不适当的医疗要求：病人或,不适当的医疗要求(I),虽然病人或家属做出不适当医疗要求的情形不常见，但会造成病人、家属，医护人员情感和道德上的挣扎，甚至会因此提起诉讼。,伦理层面,，医师在照护时有义务尽可能探询并确认病人开始、继续、停止某种治疗的意愿，若病人无法说出自己心愿，应尊重其预立之医嘱或其代理人之决定。,64,医疗决策伦理观_NTUH,不适当的医疗要求(I)虽然病人或家属做出不适当医疗要求的情形,不适当的医疗要求(II),医疗人员也须权衡尊重病患意愿与其他优先考虑病患福祉和提供适当照护的义务,。,但对于病人和家属的情绪宜加以支持。,法律层面,，虽说医病关系一旦形成，医师就有治疗病患的法律义务，但不表示医师必须施行病人要求的一切治疗方式。,医师及医院没有义务告知病患完全无效的治疗;方式，也没有施行之义务。,65,医疗决策伦理观_NTUH,不适当的医疗要求(II)医疗人员也须权衡尊重病患意愿与其,案例,A先生43岁，罹患末期肺癌有脑和肝的转移，因为肺炎合并败血症而住院。,主治医师和他讨论”不施行心肺复甦术”(DNR)医嘱时，他坚持即使在心脏停止时仍要接受心肺复甦术，请问若你是他的主治医师会怎么办?,66,医疗决策伦理观_NTUH,案例 A先生43岁，罹患末期肺癌有脑和肝的转移，因为肺炎合,不予施行心肺复甦术(CPR)的伦理概念,CPR极不可能有效治疗罹患转移性癌症或败血症的病人，在此情况已不属于标准治疗之列。,医师一般并无义务提供或施行这类治疗，但应该告知病人此决定的事实和理由。,告知病人的结果将能促进诚实、与病人开诚布公的沟通，使医师有机会探询病人做CPR要求的动机，或许可以提供谘询与解决之道。,67,医疗决策伦理观_NTUH,不予施行心肺复甦术(CPR)的伦理概念CPR极不可能有效治,CPR的利弊考量,1960年代，大大充实CPR的内容，确实提高突发性心肺暂止病人存活的机会；1970年代和1980年代前期，CPR几乎推展到病房的每一个角落。,1980年代后期以后，人们很快发现:CPR并非全然无害，也不是嘉惠每位病人的神奇伎俩。,当用于某些病人时，挽救其生命的机率很低。,不当的过度使用也会造成医疗资源的浪费。,68,医疗决策伦理观_NTUH,CPR的利弊考量1960年代，大大充实CPR的内容，确实提高,医疗法第六十条,民国九十三年四月二十八日,医院、诊所遇有危急病人，应立即依其设备予以救治或采取一切必要措施，不得无故拖延,过去的说明,:,有关罹患不治之症病人，如经本人或其家属同意，立同意书后，医师可否放弃心肺复甦术之处置疑义，因事涉生命尊严、宗教信仰、伦理道德、医学技术及病人情况等复杂问题，目前尚有不宜,。,(卫署医字第七八六六四九号),A医师明知CPR顶多只能短暂延长濒死期，但为免除诉讼，会对明知救治无望的病人进行急救?请问A医师有无违反?,69,医疗决策伦理观_NTUH,医疗法第六十条民国九十三年四月二十八日医院、诊所遇,综观CPR,最常有的错误观念是一般民众对CPR怀有过高期望。,CPR的目的在防止【未预期】的【突发】死亡，如心律不整、急性脑中风、溺毙等，不该用于无望恢复之长期持续恶化的濒死病人。,CPR过后，特别以末期癌症的病人预后最差，且其一旦骤然发生心肺功能丧失，即使马上施行CPR，其存活机会仍几近于零。,举世许多重症急救医学专家:,CPR实在无法带给癌末病人任何具体的助益，故不宜被视为正确或标准疗法,。,癌末病人或其家属理应有权要求医师不要执行诸如此类的无效治疗。,70,医疗决策伦理观_NTUH,综观CPR最常有的错误观念是一般民众对CPR怀有过高期望。7,不予施行心肺复甦术(DNR)医嘱订定与执行(I),一旦主治医师认定DNR是合理的选择时，该医师就有义务向癌末病人及家属说明、分析施行CPR的利弊得失，并回答相关疑问。,讨论DNR尽可能不可失之过迟，以免发生打算提及DNR的适切性时，病人陷入心肺功能遽然丧失窘况。,主治医师职责是善尽病情告知之责，提供易懂的相关医学资讯，帮助病人和家属做出最合乎他们需要的选择，包括接受CPR或同意DNR。,71,医疗决策伦理观_NTUH,不予施行心肺复甦术(DNR)医嘱订定与执行(I)一旦主治医,不予施行心肺复甦术(DNR)医嘱订定与执行(II),一旦同意DNR建议，病人或家属必须签具DNR同意书。,主治医师并将DNR医嘱明白记载于病历内。,DNR内容应清楚标示:如不施行气管内插管，不使用呼吸器，不做体外心脏按摩，不给予升血压药物等。,DNR医嘱确立后，不意谓医护人员将会放弃病人，反而更应积极处理病人的身心灵方面的不适，增进其生命的品质。,72,医疗决策伦理观_NTUH,不予施行心肺复甦术(DNR)医嘱订定与执行(II)一旦同意,保留不用vs撤除维生治疗的伦理概念,临床实务上，保留不用维生治疗最常见的是DNR,而撤除维生治疗常指的是:拔除气管内管、停止呼吸器使用和人工营养水分等。,时机上，一开始保留维生治疗不给癌末病人使用，似乎较为人所接受；但是若维生治疗已被用上了，多数人认为，无论如何都无法由医护人员协同病人或家属讨论同意后予以撤除，若是你(妳)的话，有何看法?,73,医疗决策伦理观_NTUH,保留不用vs撤除维生治疗的伦理概念临床实务上，保留不用维生,保留不用维生治疗是否违背医学伦理?,绝大多数的癌末病人，实质上都已濒临的死亡，维生治疗的使用，于此时无异是【,以人为的力量强力干涉，设法勉强耽延死亡的过程,】。,保留不用维生治疗其实只是单纯地避免癌末病人痛苦的不当延续，顺应癌末死亡过程的自然步骤，不做过度的医疗干预。,癌末病人和家属选择保留不用维生治疗，原则上不应被视为,自杀,，而应予以尊重。,74,医疗决策伦理观_NTUH,保留不用维生治疗是否违背医学伦理?绝大多数的癌末病人，实质,撤除维生治疗的伦理议题,常与,安乐死,混为一谈，造成一般大众和医护人员的疑惑。,癌末病人在给予维生治疗一段时日后，所有主客观临床征象与指标，皆指出病人每况愈下，撤除维生治疗，乃是不再从事过度的医疗干预，纯靠外力勉强延长病人死亡的自然过程。,精神上与保留不用维生治疗是完全一致的。,安乐死,系以人为加工的非自然方式，由医师依病人要求，刻意给予某种过量具毒杀作用的药物或方式，存心致病人于死地，以尽早结束其生命。其背后有【故意】致人于死的念头!,75,医疗决策伦理观_NTUH,撤除维生治疗的伦理议题常与安乐死混为一谈，造成一般大众和医护,安乐死(Euthanasia),定义:为减少病患的痛苦，以特定方式刻意结束病患的生命，而若非使用此特定方式，该病患的生命将可能被延长。,素来以为职志的医师，其执行安乐死的背后，却有着【故意】致病人于死的念头，此心态有违医疗伦理之常规，与法律上的蓄意谋杀的确不易厘清，实不足取。,宗教团体对于此议题的探讨:,人是否有权利决定自己或他人的死亡?,76,医疗决策伦理观_NTUH,安乐死(Euthanasia)定义:为减少病患的痛苦，以特定,安乐死VS 安宁疗护,澳洲墨尔本大学的安宁疗护中心做了数个研究证实:,病人之所以要求安乐死是因为太痛苦，若能缓解他们的痛苦，病人就会改变,安乐死,的决定，因此接受,安宁疗护,得到良好医疗照顾，缓解身心痛苦，会珍惜生命的每一天，直到死亡自然来临。,77,医疗决策伦理观_NTUH,安乐死VS 安宁疗护 澳洲墨尔本大学的安宁疗护中心做了数个,缓和医疗工作人员应有的伦理态度,提早结束病患生命或无意义地延长病人痛苦的临终期；减少提供病患该有的医疗或过度地使用医疗科技。二者皆违反医学伦理。,安宁缓和医疗即在审慎的评估及专业的疗护下，使病患获得高品质的生活，最后达善终。,每位安宁疗护工作人员态度皆应有:,1.,自主原则,。 2.,不伤害原则,。3.,行善原则,。,4.,公平正义原则,78,医疗决策伦理观_NTUH,缓和医疗工作人员应有的伦理态度提早结束病患生命或无意义地延,当原则彼此间冲突时，如何权衡轻重?,首重自主原则，尊重病人为一个完整个人的尊严与自主性。,其次是不伤害原则，避免或尽量减少病人的伤害，使其不受不必要的威胁。,再者是行善原则，主动积极谋取病人的最大利益。,最后要考量公平正义原则，合理分配医疗资源，发挥医疗守门员的职责。,79,医疗决策伦理观_NTUH,当原则彼此间冲突时，如何权衡轻重?首重自主原则，尊重病人为,团队决策以解决伦理两难的困境,安宁疗护不仅是团队的医疗模式，对于伦理两难的困境，更需团队专业决策。,因为病人面临的是身体、心理、社会文化和灵性的全面性冲击，伦理考量的面向需要团队周全性讨论以求解决之道。,没有标准答案，更没有墨守成规。,医师应为此医疗团队的协商与领导者。,80,医疗决策伦理观_NTUH,团队决策以解决伦理两难的困境安宁疗护不仅是团队的医疗模式，,结论,伦理观是内在的规范，法律是外在的制约。,藉由伦理观来反省和修正自己的观念和行为。,以医学伦理当做医疗团队处理临床上两难情境的尺度，充实照顾病人的道德勇气。,以之为与病人、家属沟通临床决策的桥梁。,心存善念，以病人的最大利益着想，尽量避免伤害病人，以期保有病人尊严和生活品质。,考量家属的要求，预为日后哀伤辅导的准备。,81,医疗决策伦理观_NTUH,结论伦理观是内在的规范，法律是外在的制约。81医疗决策伦理观,Thanks for your attention 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