AKI水钠平衡紊乱课件

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Hoorn,：,Nephron Physiol,2008;108,抗利尿激素（,Antidiuretic hormone,，,ADH,）,血浆渗透压,(,280mmol/L,),渗透压感受器,（,+,）,血容量,容量感受器,（,+,）,应激,剧痛,恶心, AGTII,ADH,output,肾远曲小管重吸收,H,2,O,血清钠浓度,口渴中枢,（,+,）,口渴感,有效循环血量,、,AGTII,Water intake,ECF,渴感,(Thirst),血浆渗透压调节,（,Regulation of plasma osmolality,）,Ewout J. Hoorn,：,Nephron Physiol 2008;108,【ADH,作用于远曲小管、集合管对水重吸收,】,ADH + V2,受体（远曲小管、集合管管腔膜）,膜内腺苷酸环化酶活性,ATP cAMP,细胞内蛋白激酶激活,管腔膜上水通道蛋白（,AQP,2,）数量,上皮细胞对水通透,远曲小管、集合管对水重吸收,肾脏中分布,AQP(,aquaporins),种类：,AQP,1,、,AQP,2,、,AQP,3,、,AQP,4,Ewout J. Hoorn,：,Nephron Physiol 2008;108,心房利钠因子（,ANF; Atrial Natriuretic Peptide, ANP,）,血容量和血压,肾素分泌、对抗,AGT,的缩血管作用、,心房心肌细胞分泌,ANF,抑制,Ald,分泌、拮抗,Ald,的滞钠作用,血容量的维持调节（,Regulation of Blood volume,）,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）,Ewout J. Hoorn,：,Nephron Physiol 2008;108,正常水,-,钠平衡及调节；,水,-,钠平衡紊乱分类及处理；,低钠血症分类及处理；,血管加压素受体,拮,抗剂,(VRAs),临床应用；,高钠血症分类及处理；,水、钠代谢紊乱的分类,血钠浓度,(,细胞内）,低钠血症（,Hypotonic,）,血钠正常（,Isotonic,）,高钠血症（,Hypertonic,）,体液容量,(,细胞外）,体液容量不足（,Hypovolemia,）,体液容量正常（,Euvolemia,）,体液容量过多（,Hypervolemia,）,水、钠紊乱,细胞外容量指标,体重,立卧位血压,皮肤皱折,心胸比,血球压迹,中心静脉压,(PVC),总蛋白,单纯性细胞外脱水,临床表现,体重轻度,直立性低血压,锁骨下皮肤皱折（,+,）,眼球凹馅，眼球张力,心胸比, 50%,PVC, g/L,，或,先前,少尿, 400-600ml/,日,尿,Na 15),尿,渗透压,(U/P,渗透压, 2),血,BUN ,血,Cr,CBUN ,0.5,表浅静脉充盈,实验室检查,总蛋白,PVC ,10,cmH2O,血球压迹, 310mOsm/kg.H2O,血,Na 145mmol/L,U/P,渗透压,0.2-1.5 (,正常,3,）,单纯性细胞内水中毒,实验室检查,血渗透压, 275mOsm/kg.H,2,O,血,Na ,失水，,体液容量减少同时,，,血清钠浓度,130mmol/L(130mEq/L),，血浆渗透压,275mmol/kg,限钠或长期大量利尿药,慢性肾疾病,急性肾衰多尿,肾脏重吸收,H2O,、,Na+,减少,混合性水,-,钠紊乱,低容量性低钠,Normal,Interstitial fluid,Intracellular fluid,Plasma,2,对机体影响（,Effects on body,）,体液变动（,Water will shift from ECF to ICF,）,失钠失水,细胞外液渗透压,细胞外水分向细胞内转移,细胞水肿,细胞内水分,细胞外液,早期尿量可不减少，口渴不明显，中后期口渴,丢失水超过丢失钠,肾外丢失：肺失水；皮肤失水；胃肠道丧失低渗液,肾失水：中枢性、肾性尿崩症；渗透性利尿,（二）高渗性脱水（,Hypertonic dehydration,）,(,细胞内脱水,+,细胞外脱水,),1,、机体缺水、缺钠，且失水,失钠，体液容量减少的同时，,血清钠浓度,145mmol/L(145mEq/L),血浆渗透压,310mmol/kg,水摄入不足,低容量性高钠,2,机体的影响（,Effects on body,）,口渴求饮（渴感障碍者除外）,血浆渗透压，血容量，,细胞内脱水,渗透压感受器，,口渴中枢（,+,）,脱水热（,Dehydrant fever,）,尿少而比重高（尿崩症病人除外）,Normal,Plasma,Interstitial fluid,Intracellular fluid,对机体的影响,大量丢失等渗性体液,细胞外液、血容量,血压,、尿量,体温升高、明显脱水外貌,等渗性脱水如只补水而不注意补钠，可转变为低渗性缺水,（三）等渗性脱水（,Isotonic dehydration,）,（细胞外脱水）,水和钠以等渗比例丢失，血清钠,135145mmol/L,，血浆渗透压,275310 mmol/kg,，常见原因：呕吐、腹泻、积液、大面积烧伤和严重创伤血浆丢失等,血钠正常性低容量,三种类型体液容量减少比较,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,发病原因,水摄入不足或丢失过多,体液丢失而单纯补水,水和钠等比例丢失而未予补充,发病机制,细胞外液高渗，细胞内液丢失为主,细胞外液低渗，细胞外液丢失为主,细胞外液等渗,细胞内外液均有丢失,主要表现和影响,口渴,尿少,脱水热,脑细胞脱水,脱水体征,休克,脑细胞水肿,口渴,尿少,脱水体征,休克,血清钠,(mmol/L),尿氯化钠,150,以上,有,130,以下,减少或无,130-150,减少,治疗,补充水分为主,补充生理盐水或,3%,氯化钠溶液,补充低渗盐水,（四）体液容量过多（,Fluid volume excess,）,水肿、水中毒,(,细胞内水中毒,+,细胞外水中毒,),水过量、细胞内、外液容量扩大，血清钠稀释而降低,1,摄入过多的水,2,.,肾排水功能减退,3.,低渗性缺水治疗不当,低渗性脱水,水中毒,大量补充不含电解质的液体,高容量性低钠,药物的作用与肾上腺皮质功能低下,外源性,ADH,输入,(,加压素、催产素,),促进,ADH,分泌（降糖药、吗啡等）,ADH,肾上腺皮质功能,GC,水中毒,4,ADH,分泌过多,ADH,分泌不当,有效循环血量,ADH,分泌异常增多综合征（,SIADH,）,ADH,异位分泌、下丘脑疾病（,脑炎、脑肿瘤,）、肺疾患,轻度和慢性水中毒（低盐综合征，,low salt syndrome,）,有乏力、恶心、呕吐、软弱无力及肌肉挛痛、嗜睡、流泪现象等,急性重度水中毒,脑细胞水肿和颅内压增高，严重时因脑疝致呼吸、心跳骤停,CNS,症状出现较早（凝视、失语、精神错乱、嗜睡、烦躁等）,ECF,、渗透压,H,2,O,进入细胞内,细胞内水肿,McKinley MJ et al, Semin Nephrol 2006,正常水,-,钠平衡及调节；,水,-,钠平衡紊乱分类及处理；,低钠血症分类及处理；,血管加压素受体,拮,抗剂,(VRAs),临床应用；,高钠血症分类及处理；,钠代谢紊乱,NOT a Sodium problem!,一、,低钠血症（,Hyponatremia,）,（细胞内水中毒）,国际标准：血清钠浓度,136mmol/L,；,急诊、住院或重症病患者,最常见,电解质紊乱，,占住院患者,30 42%,；严重低钠,7%,3.,高渗性低钠血症,高血糖、高酮体酸中毒、静脉输入葡萄糖、甘露醇过多,ECF,渗透压, 细胞内水分向细胞外转移,ECF,钠被稀释,稀释性低钠血症,低钠血症分类,低容量性低钠血症病因,肾性失钠,利尿剂治疗,脑失盐综合症,盐皮质激素缺乏,自身免疫,肾上腺出血,感染,肾上腺酶缺陷,失盐性肾病综合征,碳酸氢盐尿、糖尿、酮尿,肾外失钠,胃肠道丢失,呕吐,腹泻,第三间隙丢失,肠梗阻,胰腺炎,肌肉损伤,烧伤,大量出汗,正常及高容量性低钠血症病因,肾排水功能减退,正常血容量,SIADH,肿瘤：肺部、纵膈、十二指肠癌、胰腺癌、鼻咽癌、子宫癌,中枢神经系统：肿块、炎症性疾病、退行性变,药物相关：刺激,AVP,释放（尼古丁、吩噻嗪等）、去氨加压素、催产素等,肺部疾病：感染、机械通气,其他：,AIDS,、长时间剧烈运动、老年性萎缩、特发性,血钠, 30mmol,L,；,血浆渗透压降低，常,血浆渗透压；,血容量增加，,CVP,，常, 12cmH,2,0,，红细胞压,积,48,小,时，常无症状或表现为疲乏，虚弱或认知功能障碍，跌倒、骨折；,急性低,钠,血症,：,发,生,时间,48,小,时，,血,钠,一般,130mmol/L,，即,可,因,脑,細胞,肿胀,脑内压,增加，致,相关神经症状：谵妄、嗜睡、昏迷、定向力障碍等；,低钠血症定义,Ewout J. Hoorn,：,Nephron Physiol 2008;108:p46,p59,低钠的临床表现,临床表现,中枢神经系统,消化系统,轻度,厌食,淡漠,头痛,嗜睡,恶心,呕吐,中度,肌肉骨骼系统,烦躁,共济失调,意识模糊,定向力障碍,精神错乱,痉挛,深肌腱反射消失,重度,木僵,昏迷,假性球麻痹,小脑幕疝,潮式呼吸,死亡,42,查血浆渗透压和血钠：确认低渗状态；,评估脑水肿的重要症状及体征；,核实低钠血症发生时间；（,48,小时节点）,评估细胞外容量；,查尿渗透压，是否相应稀释；,( 130 mmol/L,以上或,症状,消失,；,慢性低血鈉症,：,原則上每天,纠,正血,钠浓度,V1,p.o.,CHF,SIADH,利希普坦,25,100,125mg,V2V1,p.o.,肝硬化,萨特普坦,25,50mg,V2V1,p.o.,SIADH,Robert W.Schrier: NEJM, 2006-355,托伐普坦剂量渐增治疗低钠血症研究,（,SALT-1,、,SALT-2,）,随机化、安慰剂对照、双盲、前瞻、多中心研究（,2003-2005,）,正常容量或高容量性低钠血症者：,CHF/,肝硬化,/SIADH,等,托伐普坦,225,例（剂量,15,升高至,60mg/,天），安慰剂,223,例,研究终点：基线至第,4,天和基线至第,30,天血钠浓度平均每日曲,线下面积的改变,SALT-1,美国,42,个中心,SALT-2,：,50,个国际多中心,入选,243,例，方法分组类似，完成,181,例,研究结果,SALT-1:,所有患者,SALT-1:,显著低钠血症者,SALT-1:,轻度低钠血症者,SALT-2:,轻度低钠血症者,SALT-2:,显著低钠血症者,SALT-2:,所有患者,托伐普坦,安慰剂,研究结果,SALT-1,P,值,SALT-2,P,值,托伐普坦,(N=102),安慰剂,(N=103),托伐普坦,(N=123),安慰剂,(N=120),基线,128.54.5,128.74.1,129,3.5,128.9,4.5,第,4,天血钠,(mmol/L),133.9,4.8,129.7,4.9,0.001,135.3,3.6,129.6,5.2,0.001,第,30,天血钠,(mmol/L),135.7,5.0,131.0,6.2,0.001,135.9,5.9,131.5,5.7,安慰剂组,严重低钠血症治疗流程,ADROGUE HJ, N. Engl. J. Med. ( 2000 )342,正常水,-,钠平衡及调节；,水,-,钠平衡紊乱分类及处理；,低钠血症分类及处理；,血管加压素受体,拮,抗剂,(VRAs),临床应用；,高钠血症分类及处理；,血清钠浓度, 145mmol/L (,细胞内脱水,),低容量性高钠血症,(,高渗性脱水）,等容量性高钠血症（渗透压感受器阈值,),高容量性高钠血症,(,输入盐水过多，,Ald),根据血浆容量分类,高钠血症（,Hypernatremia,）,高钠血症病因,水摄入不足；,水丢失过多；,经肾外丢失：皮肤、呼吸道、胃肠道,经肾丢失：中枢性尿崩症、肾性尿崩症、大量渗透性利尿药,水转入细胞内 ：剧烈运动、抽搐 、乳酸性酸中毒；,钠输入过多：过多输入,NaHCO3,、高渗,NaCl,；,肾排钠减少 ：肾衰竭、库欣综合征、,原发性醛固酮增多症,等；,特发性高钠血症：口渴中枢障碍、,AVP,调节异常 ；,高钠血症病生及临床,血容量缩减,血浆渗透压,，导致,细胞内脱水,细胞功能障碍,临床表现,明显神经系统症状，甚至死亡,失水，血压下降，尿量减少、末梢循环障碍或衰竭,诊断流程,高钠血症诊断流程,HAWKINS RC: Clin. Chim. Acta ( 2003 ) 337,单纯性细胞内脱水,治 疗,首先纠正低血容量,补充,等张葡萄糖液体，,或,谨慎输注部分低张葡萄糖,（,2/3,等张葡萄糖,1/3,蒸馏水）或,0.45,氯化钠溶液,清醒病人鼓励多饮淡水,昏迷,病人：鼻饲管、静脉输入,液体剂量：,V,（,l/24H )=,体重,(kg),60%,（测得血,Na,值,/1401,）,24H,均衡输入，避免肺水肿,使用低渗液体易引起血管内溶血，应密切监测，用量不宜过大,