放疗科急诊处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,放疗科急诊处理,一、定义：,放射肿瘤学上的急症是指由于肿瘤生长和浸润至各种解剖部位的原因或者由于放射治疗的缘故所产生的可能威胁患者生命或脏器功能的情况。,二、特点：,1、急诊时。大多已明确诊断,2、有治愈价值的病人不多,3、除与肿瘤本身有关外，往往与放射治疗有关,三、常见肿瘤急症:,1、上腔V综合征（SVCS）,2、全身性癌症引起的神经系统并发症,1,3、继发于恶性肿瘤的梗阻,4、癌症引起的栓塞和出血,5、肿瘤引起的心包填塞,6、病理性骨折,7、治疗的严重毒性反应,8、高血钙,9、电解质紊乱,10、与癌症有关的急性肾功能衰竭,11、癌症患者的急性感染,12、肺部急症,2,上腔V综合征（SVCS）,上腔V综合征是由于上腔V及两侧无名V明显狭窄和闭塞，使V血回流心脏发生障碍，从而产生一系列症状和体征，诸如青紫，颜面、颈、上肢浮肿，并见躯体上部浅表V怒张、V压增加等。,它是一种有典型临床表现，需立即处理的肿瘤急症。,3,一、病因 ： 四、五十年前，良性疾病（主A瘤、慢性纤维性纵隔炎等）占所有病例的48。但据最近统计，恶性病因占97。支气管肺癌：纵隔淋巴瘤：转移性肿瘤：其他：,4,二、机制： 1.解剖学上特点： 2.外在压迫: 3.腔内阻塞: 4.肿瘤对血管壁的直接侵犯：,三、临床表现与诊断: 1、症状与体征: 症状与体征出现的多寡与轻重,视上腔V阻塞程度、发展速度以及侧支循环情况而定。,5,2、辅助检查：（1）X线检查：a.胸部平片与体层摄影： b.上腔V造影: （2）其他检查：,6,四、治疗,1放疗： 是恶性肿瘤合并上腔V综合征的首选疗法，在确定肿瘤组织学类型前即可施行，待患者情况改善后再作气管镜检，以明确诊断。放疗对敏感肿瘤的有效率达84100 。,2化疗：,化疗往往与放疗联合使用，但对纵隔放疗已产生耐性的肿瘤，需以化疗为主。化疗对淋巴瘤、未分化小细胞癌的显效与放疗同样迅速，故开始时即可进行化疗。,7,3、手术： 4、其他（1）改善气道的阻塞。（2）抗凝剂：（3）利尿剂：（4）激素： 预后很差,8,重症肌无力,重症肌无力是以骨骼肌异常疲劳和无力为特征的慢性疾患。累及呼吸肌或咀嚼肌者可发生肌无力危象。,大多数重症肌无力症状能为抗胆碱酯酶药物缓介。,一、病因：,1、自身免疫性疾病：,2、运动N末梢释放乙酰胆碱下降,3、乙酰胆碱合成抑制,9,二、发病机制：我们可以把重症肌无力理解为兴奋由N末梢向肌肉传导阻滞。,1、神经肌肉传递：,ATP,胆碱乙酰化酶 与运动终板结合,醋酸+胆碱 乙酰胆碱 去极化 肌肉收缩,胆碱酯酶,2、神经肌肉传导阻滞：,（1）乙酰胆碱释放太少,（2）乙酰胆碱分解太快,（3）运动终板对乙酰胆碱兴奋阀值的提高,10,三、治疗：目前治疗仍以新斯的明为代表的抗胆碱酯酶类药物，通过对胆碱酯酶的抑制，增加乙酰胆碱的积蓄发挥药理作用。,1、,常用抗胆碱酯酶药有：新斯的明,2、用药方法及剂量控制,剂量由小大小。要求以最小的剂量取得最大的肌力改善,3、辅助药物：,11,4、其它治疗方法：,1.）胸腺切除： 2.）胸腺放射：,5、禁用及慎用药物：,1)肌肉松弛药： 2)呼吸抑制药：,3)神经肌肉传导阻滞药物：,4)镁制剂,5)促肾上腺素、甲状腺素,6)镇静安眠药： 7)抗心律失常药：,12,可用药：,肌无力危象：重症肌无力合并吞咽困难、呼吸麻痹，称之肌无力危象，预后很差，如抢救不及时，患者往往死于呼吸道阻塞和窒息。但如抢救及时，患者也可进入缓介期，重症肌无力的死亡率为3035%，其中70%死于首次发作后一年内，85%死于三年内。,13,1、诱发因素,2、抢救,静注药物 气管插管或切开，人工呼吸 调节药物剂量，尽力找出最佳维持剂量 恢复主动呼吸 拔管 继续药物治疗,3、禁用有关药物,14,脑转移的病人大多不是放疗的急症。大多数患者皆可采用激素、脱水等药物控制脑水肿，缓解症状或体征。但是，对极少数加大激素剂量，症状仍然在加重的患者可考虑急症放疗。尽管是姑息性的，仍应及时采取常规的全脑放射。,15,颅内高压,一、病因：,二、临床表现和诊断：,三、治疗：,1、内科治疗：,1.）限制液体摄入量：,2.）渗透性脱水药物：,3.）利尿剂,4.）皮质激素,5.）其他,16,2.放疗：是很多颅内肿瘤合并颅内高压的首选疗法，对多发性脑转移瘤与白血病脑膜浸润疗效尤其显著。肿瘤部位特殊、患者情况差或有其他脏器转移者，更可采用放疗,3.手术：,17,脊髓压迫症,脊髓压迫症是恶性肿瘤最常见的神经系统并发症，也是较常见的放疗急症。,一、病因：,1、大多系恶性肿瘤转移所致。,2、压迫的最常见原因是硬膜外的转移灶（97%以上）。,3、肺癌、乳癌、前列腺和淋巴瘤是引起本症的常见原发瘤,18,二、转移途径,三、分布：,许多资料表明转移灶分布情况相似：,颈髓（10） 胸髓（70） 腰骶髓（20）,四、临床表现和诊断：,1、早期表现不典型，症状发展顺序为局限性背痛、神经根疼痛、肌肉无力、感觉缺失与括约肌障碍。,2、早期诊断非常重要。诊断本症时，年龄有一定参考价值。,3、脊椎的正侧位片： 4、脊髓腔造影：,5、同位素扫描： 6、CT与MRI：,19,五、治疗：,根据阻塞的平面、症状发展的速度、阻塞的程度与持续时间以及原发肿瘤类型而定。,1、手术：椎板切除术能使脊髓迅速减压，但肿瘤很难全部切除。,2、放疗： 3、激素： 4、化疗：,20,急性气道阻塞,急性气道阻塞是恶性肿瘤患者的严重急症。气道阻塞引起缺氧，造成窒息而威胁生命。,一、病因,1、气道腔内肿瘤： 2、气道腔外肿瘤：,3、其他：,二、机制,三、临床表现和诊断,吸气期呼吸困难和喘鸣是气道阻塞的重要症状，常伴有声音嘶哑，窒息时出现气喘、发绀与痛苦面容。,四、治疗,恶性肿瘤所致的气道阻塞的处理比较困难。,21,急性喉水肿（喉源性呼吸困难）,一、喉水肿是一种症状，由多种原因引起：,1、炎症性喉水肿,2、反应性喉水肿,3、阻塞性喉水肿,4、血管神经性喉水肿,5、外伤性喉水肿,6、全身性疾病,22,二、喉水肿按呼吸困难程度分为度：,三、治疗,一旦堵塞气道，出现呼吸困难，有明显缺氧体征时，应立即进行气管切开术。若不太紧急，应采用保守治疗,四、预防,1、喉部巨大肿瘤,2、呼吸困难，密切观察，预防性用药。, 宜先行气管切开，再作放疗。（免因放射反应，粘膜水肿，分泌物增加，易随时发生完全阻塞的危险）, 应立即进行气管切开。,3、影响因素：,4、要注意放射后持续性喉水肿。,23,急性消化道梗塞,放疗科最常见的消化道梗阻是食管癌患者。,一、病因：,二、治疗,1、仔细询问病史 2、食管内肿瘤引起,3、食道外肿瘤 4、食物堵塞,5、放射反应 6、晚期复发的病人,24,鼻腔和鼻咽出血,可见于鼻腔、付鼻窦炎和鼻咽部肿瘤，是头颈部肿瘤放疗最常见的急症。,一、病因,二、治疗,由于鼻腔或鼻咽出血来势很急，常为病人和家属重视，一旦发生出血，常急来就诊。来急诊往往有三种情况：,1)、鼻腔流血不止,2)、出血时已经过初步填塞处理，流血已止或只有少量渗血,3)、只有鼻出血的主诉，局部已看不到出血的体征,25,1、利用时机做好下面几点：,1)、询问病史,2)、精确估计出血量,3)、初步判断出血原因,4)、做好止血前的准备工作,5)、检查出血部位,注意：鼻咽患者就诊时，若已无活动性出血或仅少量渗血，千万不可清除血块进行鼻咽填塞，以防在清除血块时再度大出血。,26,2、出血的处理,1)根据出血量情况采取坐、半坐卧位或平卧，安慰患者，缓和紧张情绪，否则会影响病情和加重出血。,2)常见的少量出血，用2麻黄素滴鼻后加上棉塞子，多能止血。,3)前鼻腔填塞：用于鼻腔或鼻咽出血者。,A：纱条：凡士林纱条、碘仿纱条（一侧或双侧）,B：气囊或橡皮指套,27,4)后鼻孔填塞：用于鼻咽出血或鼻腔大出血者（如果在下鼻甲或下鼻道后端或后鼻孔处出血，应用前鼻孔填塞不能控制时）,根据材料可分,A：气囊： 常常要同时填塞鼻腔,B：纱球：,注意事项：操作前必须先了解鼻腔、鼻咽情况，如鼻腔、后鼻孔粘连，肿块过大，则填塞不易成功,28,前鼻孔端的线务必适当拉紧，过松不能达到止血，且易坠入咽喉，引起窒息危险。,填塞时间一般不能超过72小时 ，并加强抗炎治疗，防止局部坏死、付鼻窦炎、中耳炎的发生。,取出前，应先于鼻腔内滴入石蜡油，1530后，逐渐取出鼻腔填塞物，以防粘连后硬拉后损伤，再度出血。至于气囊，则先行放气；纱球则稍松后，观察一段时间，若无活动出血，再可取除。,29,5)、动脉结扎术,6)、放疗：患者情况许可时，可先 行局部放疗止血。,7)、其他,30,食管出血,是食管癌常见的并发症，常危及患者生命。可出现在放疗前、放疗中及放疗后。,一、病因,二、治疗,主要是内科保守治疗,31,三、预防,1、注意饮食卫生,2、严格掌握放疗适应症,3、注意放疗的速度和剂量,4、避免机械损伤,5、及时处理食管出血病人,32,食管穿孔,肿瘤穿透食管壁，侵犯邻近组织和器官，可发生于放射治疗前、放疗中及放疗后。,一、病因,二、食管穿孔可能引起的并发症,三、食管穿孔前X线征象,四、治疗,33,五、预防,食管癌患者一旦发生穿孔，预后很差，一般65的病人不到两个月死亡，主要还是预防。,1、注意饮食卫生,2、严格掌握放疗适应症,3、注意放射治疗的速度和剂量,4、密切随访钡透和食管片,5、及时处理穿孔前的食管癌,34,咯血,咯血是指喉部以下的呼吸道出血，经咳嗽从口腔咯血，少量仅痰中带血丝，亦可多如泉涌。严重时可引起窒息死亡。,国外报告大咯血死亡率达50100%，因此，及时治疗，对抢救病人生命有重要意义。,咯血程度分为：少量、中量、大量，临床上所指的大咯血为每日出血量在5002000ml。,35,一、病因,1、支气管肺癌： 2、其他：,二、诊断要点,三、治疗,1、一般治疗,1）绝对卧床休息 2)镇静,3) 镇咳 4)加强护理,2、止血疗法,1.）止血药：a 垂体后叶素 b 其它,2.）针剂 3.）手术 4.）输新鲜血,36,四、大咯血窒息的抢救：,咯血致死的主要原因是窒息，因此，应熟识咯血窒息的诊断及抢救措施。,1、注意和警惕窒息的发生,2、咯血早期窒息特征,3、抢救措施,37,窒息的全过程多在3-6分钟，因此必须分秒必争，要做到迅速、及时、准确。窒息一旦发生，必须尽快排除堵塞呼吸道的血液及凝血块，恢复呼吸道通畅和正常呼吸。,立即抱起病人下半身 清除血块,吸氧 强心 止血,五、并发症处理,1、休克 2、肺不张 3、肺炎,38,放射性肺炎,放射性肺炎多半发生在肺癌、食管癌、乳腺癌、淋巴瘤等肿瘤的放射性治疗中或治疗后。也是胸部肿瘤放疗的常见并发症。,一、病因,1、组织剂量 2、照射野总面积,3、照射部位 4、照射速度,5、放射源与照射技术、治疗方法,6、一般状态 7、化疗 8、个体敏感性差异,9、其他：感冒、肺部感染、吸烟、年龄,39,二、发病机理,1、 射线 2、二次感染 3、坏死细胞刺激 4、自身免疫学说,三、病理变化,放射性肺炎的转归,痊愈,消散 稳定,轻度纤维化,反复感染,急性放射性肺炎 部分消失,严重纤维化,加重，伴阻塞 肺心,性肺炎或脓肿 死亡,40,四、临床表现和X线特征,1、急性放射性肺炎,2、慢性放射性肺炎（慢性放射性肺纤维化）,五、诊断与鉴别诊断,有明确的放射治疗病史，照射后经过一定时期（14个月）出现持续而顽固性咳嗽、少量咳痰和微热、胸痛等症状。病程经过迁延反复。X线片在照射野部出现改变，单独用抗菌素治疗无显效。根据以上特点可以诊断，但须与以下疾病鉴别。,41,1、支气管肺炎,但在放疗中二者可以同时存在，所以在看到放射性肺炎后也应考虑使用抗菌素。,42,2、恶性肿瘤（M或R）,六、治疗 七、预防,43,