Brugada综合征的进展

BrugadaBrugada综合征的进展综合征的进展 Brugada综合征是由于编码心室肌综合征是由于编码心室肌离子通道基因突变引起功能异常而导离子通道基因突变引起功能异常而导致的综合征。致的综合征。Brugada综合征临床以综合征临床以V13导联导联ST段抬高、多变，心脏结构无明显异段抬高、多变，心脏结构无明显异常、多形性室性心动过速或心室颤动常、多形性室性心动过速或心室颤动(VTVF)和晕厥的反复发作以及心脏和晕厥的反复发作以及心脏性猝死为特征。性猝死为特征。Brugada综合征的发病机制综合征的发病机制 编码编码Ito通道的基因通道的基因 右心室心肌复极右心室心肌复极1期末电不均一性期末电不均一性 2相折返的相折返的 离子基础离子基础 恶性心律失常（恶性心律失常（VTVF）猝死猝死 Brugada综合征的心电图特征综合征的心电图特征 欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会(ECS)Brugada综合征的综合征的三型心电图三型心电图(ECG)特征特征 Brugada综合征综合征V13导联导联ST段异常情况段异常情况 1型型 2型型 3型型 J波幅度波幅度 2mm 2mm 2mm T 波波 倒置倒置 直立或双向直立或双向 直立直立 ST段形态段形态 穹隆型穹隆型 马鞍型马鞍型 马鞍型马鞍型ST段（后半部分）段（后半部分）逐渐下降逐渐下降 抬高抬高1mm 抬高抬高1mm注：注：1mm=0.1mv 必必须须指指出出，所所述述ECG改改变变并并不不仅仅见见于于Brugada综综合合征征，在在急急性性冠冠脉脉综综合合征征、急急性性肺肺栓栓塞塞等等多多种种临临床床背背景景下下均均可可出出现现，因因此此，以以上上ECG改改变变只只是是诊诊断断Brugada综综合合征征的的必必要要条条件件，而而不不是是充充分分条条件。件。BrugadaBrugada综合征代表了一个较宽的综合征代表了一个较宽的临床病谱临床病谱 静静息息基基因因携携带带者者(仅仅携携带带SCN5A突突变变基基因因，但但无无临临床床症症状状，在在基基础础和和药药物物激激发发条条件件下下ECG仍仍然然正正常常的的Brugada综综合合征征基基因因携携带带者者，称称为为静静息息基基因因携携带者带者)仅仅通通过过强强钠钠通通道道阻阻断断剂剂激激发发试试验验才才表表现现出出ECG异常者异常者 无症状的自发无症状的自发ECG异常者异常者晕厥反复发作者晕厥反复发作者猝死生还者猝死生还者 Brugada综综合合征征具具有有明明显显基基因因不不完完全全外外显显和和高高度度的的遗遗传传及及表表现现型型的的不不均一性均一性,代表了一个较宽的临床病谱代表了一个较宽的临床病谱 有有人人把把Brugada综综合合征征严严格格定定义义为为“在在排排除除器器质质性性心心脏脏病病和和可可引引起起右右胸胸导导联联ST段段抬抬高高的的其其他他临临床床情情况况后后，满满足足诊诊断断条条件件的的Brugada综综合合征征样样ECG改改变变加加临临床床表表现现”才才应称为应称为“Brugada综合征综合征”Brugada综合征的临床诊断综合征的临床诊断 遗传学检测是确立诊断的遗传学检测是确立诊断的“金标准金标准”遗遗传传学学诊诊断断可可达达到到很很高高的的敏敏感感性性和和100的的特特异异性性，但但目目前前仅仅发发现现了了一一个个Brugada综综合合征征的的致致病病基基因因和和lO多多个个突突变变位位点点，仅仅20的的具具有有Brugada综综 合合 征征 临临 床床 表表 现现 型型 患患 者者 能能 检检 测测 出出SCN5A基基因因，因因此此，遗遗传传学学诊诊断断距距临临床床还还很很遥遥远，对危险分层也很可能无帮助。远，对危险分层也很可能无帮助。Brugada综合征暂时建议诊断标综合征暂时建议诊断标准准（ECS2002年年8月）月）(1)若若无无其其他他引引起起ECG异异常常情情况况，无无论论钠钠通通道道阻阻断断剂剂应应用用与与否否，右右胸胸导导联联(V1-3)出出现现1个个1型型ST段段抬抬高高(穹穹隆隆型型)，且且伴伴以以下下情情况况之之一一：有有记记录录的的VF、自自动动终终止止的的多多型型性性VT、心心脏脏性性猝猝死死的的家家族族史史(45岁岁)、家家系系成成员员中中有有“穹穹隆隆型型”ECG改改变变、电电生生理理检检查查中中VTVF的的可可诱诱导导性性、晕晕厥厥或或夜夜间间垂垂死死呼吸呼吸(nocturnal agnonal respiration).仅有以上仅有以上ECG特征，称为特征，称为“特发性特发性Brugada综合征样综合征样 ECG改变改变”(而不能称为而不能称为Brugada综合征综合征)(2)基基础础情情况况下下超超过过1个个以以上上右右胸胸导导联联2型型ST段段抬抬高高(马马鞍鞍型型)，在在应应用用钠钠通通道道阻阻断断剂剂进进行行药药物物激激发发试试验验时时，转转变变为为l型型ST段段抬抬高高，其其意意义义等等同同于于以以上上“(1)”的的l型型ST段段抬抬高高。在在伴伴有有一一个个或或更更多多的的临临床床表表现现“(1)”时时，药药物物激激发发的的ST段段抬抬高高值值超超过过2mm应应增增加加Brugada综综合合征征的的可可能能性性。基基于于目目前前对对Brugada综综合合征征的的有有限限认认识识，药药物物激激发发试试验验阴阴性性(即即对对钠钠通通道道阻阻断断剂剂的的反反应应为为ST段段毫毫无无改改变变)者者不不太太可可能能患患有有 Brugada综综合合征征；对对药药物物激激发发的的ST段段抬抬高高2 mm者者，尚尚不不能能作结论作结论。(3)基础情况下超过基础情况下超过1个以上右胸导联个以上右胸导联3型型ST段抬高段抬高(马鞍型马鞍型)，在应用钠通道阻断剂，在应用钠通道阻断剂进行药物激发试验时，转变为进行药物激发试验时，转变为l型型ST段抬段抬高，其意义等同于以上高，其意义等同于以上“(1)”的的l型型ST段段抬高并应接受相应的疾病筛检。对药物激抬高并应接受相应的疾病筛检。对药物激发的发的3型型ST段抬高转变为段抬高转变为2型型ST段抬高，段抬高，尚不能作结论。尚不能作结论。对不完全符合以上建议标准对不完全符合以上建议标准(如如J波抬波抬高幅度仅高幅度仅1 mm的的1型型ECG表现表现)，但又符，但又符合一个或多个以上提出的临床标准者，应合一个或多个以上提出的临床标准者，应郑重考虑。多数情况下，药物激发试验会郑重考虑。多数情况下，药物激发试验会揭示出揭示出 Brugada综合征。此外对这些和其综合征。此外对这些和其他提到过的病例，电生理检查可能有帮助他提到过的病例，电生理检查可能有帮助。Brugada综合征的鉴别诊断综合征的鉴别诊断 可引起可引起“Brugada综合征样综合征样ECG改变改变”的情况的情况急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死 右或左束支传导阻滞右或左束支传导阻滞 左心室肥厚左心室肥厚 左室室壁瘤左室室壁瘤 运动负荷试验所诱发运动负荷试验所诱发 右心室梗死右心室梗死 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 急性肺栓塞急性肺栓塞 不同的中枢和自主神经系统异常不同的中枢和自主神经系统异常杂环类抗抑郁药过量杂环类抗抑郁药过量 杜兴氏肌营养不良杜兴氏肌营养不良 遗传性运动失调遗传性运动失调 维生素维生素B1缺乏缺乏 高钙血症高钙血症 高钾血症高钾血症 各种转移瘤压迫右室流出道各种转移瘤压迫右室流出道 可卡因中毒等可卡因中毒等 在在考考虑虑作作出出Brugada综综合合征征的的临临床床诊诊断断时时，必须排除以上情况。必须排除以上情况。可引起可引起“Brugada综合征样综合征样ECG改变改变”的情况的情况Brugada综合征危险分层综合征危险分层 Silvia的的Brugada综合征危险分层策略综合征危险分层策略 Silvia等等基基于于心心脏脏骤骤停停的的危危险险提提出出了了以以下下将将Brugada综综合合征征患患者者分分为为三三组组的的危险分层策略危险分层策略 A组组：高高危危组组，基基础础状状态态下下ST段段抬抬高高并并有有晕晕厥厥发发作作史史。在在Sslvia等等报报道道的的200例例患患者者中中，有有10的的Brugada综综合合征征患患者者属属于于该该组组，其其中中44的的患患者者经经历历过过心心脏脏骤骤停停。毫无凝问，该组患者应置人毫无凝问，该组患者应置人ICD。Silvia的的Brugada综合征危险分层综合征危险分层B组组：中中危危组组，基基础础状状态态下下ST段段抬抬高高2 mm，但但无无晕晕厥厥发发作作史史。在在Silvia等等报报道道的的病病例例中中，该该组组病病例例处处于于较较强强的的心心脏脏事事件件增增加加的的危危险险性性中中，但但未未达达到到统统计计学学上上的的显显著著性性，有有 41属属于于该该组组，其其中中14经经历历过过心心脏脏骤骤停停。Silvia等等认认为为对对该该组组病病人人的的治治疗疗尚尚未未确定。确定。Silvia的的Brugada综合征危险分层综合征危险分层 C组组：低低危危组组，遗遗传传学学检检测测阳阳性性但但临临床床表表现现型型为为阴阴性性(静静息息基基因因携携带带者者)或或经经药药物物激激发发试试验验才才出出现现阳阳性性ECG表表现现者者。在在Silvia等等报报道道的的病病例例中中，49的的Brugada综综合合征征患患者者属属于于该该组组，在在40年年的的长长期期随随访访中中，仅仅5的的该该组组患患者者经经历历过过心心脏脏骤骤停停事事件件。该该组组患患者者一一旦旦出出现现晕晕厥厥、心心悸悸等等症症状状，就就应应立立即即对对其其重重新新评评估估。对对该该组组病病例例，应应避避免免使用强钠通道阻断剂和三环类抗抑郁药。使用强钠通道阻断剂和三环类抗抑郁药。Silvia的的Brugada综合征危险分层综合征危险分层总结总结 现现有有的的资资料料表表明明：Brugada综综合合征征是是一一种种编编码码离离子子通通道道基基因因异异常常所所致致的的家家族族性性原原发发心心电电疾疾病病，是是一一个个连连续续的的疾疾病病病病谱谱，从从静静息息基基因因携携带带者者到到猝猝死死者者这这两两个个极极端端之之间间，包包含含了了药药物物激激发发试试验验阳阳性性的的无无症症状状患患者者、无无症症状状的的自自发发ECG异异常常患患者者、晕晕厥厥事事件件反反复复患患者者和和猝猝死死生生还还者者，提提示示和和LQT一一样样，Brugada综综合合征征也也具具有有明明显显的的遗遗传传不不均均一一性性和和表表现现型型不不均均一一性性。如如果果不不明明确确定定义义目目前前发发现现Brugada综综合合征征的的三三型型ECG各各自自的的诊诊断断价价值值和和意意义义，就就容容易易过过高高估估计计Brugada综综合合征征的的发发生生率率；由由于于存存在在静静息息基基因因携携带带者者，加加之之部部分分患患者者的的ECG常常表表现现为为间间歇歇性性正正常常和和隐隐匿匿性性，这这就就容容易易低低估估Brugada综综合合征征的的发生率。发生率。