内科护理学第五章泌尿系统疾病病人的护理

内科护理学内科护理学 泌尿系统泌尿系统概述及常见症状体征护理概述及常见症状体征护理 教教 学学 目目 标标【掌握】【掌握】泌尿系统常见的症状体征及护理措施。泌尿系统常见的症状体征及护理措施。【熟悉】【熟悉】泌尿系统疾病病人的护理评估。泌尿系统疾病病人的护理评估。【了解】【了解】肾脏解剖生理。肾脏解剖生理。第一节第一节 概述概述1.排泄代谢产物排泄代谢产物2.调节水、电解质、酸碱平衡调节水、电解质、酸碱平衡3.维持机体内环境的稳定维持机体内环境的稳定4.内分泌功能内分泌功能 泌尿系统：肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关血管神经。泌尿系统：肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关血管神经。重要器官重要器官肾脏肾脏 肾脏功能：肾脏功能：肾脏的解剖和组织学结构肾脏的解剖和组织学结构肾脏解剖结构：肾脏解剖结构：实质性器官实质性器官左右各一，腹膜后脊柱两侧左右各一，腹膜后脊柱两侧右肾略低右肾略低肾门肾门肾脏解剖结构肾脏解剖结构背面背面肾脏解剖结构肾脏解剖结构侧面侧面 肾周脂肪囊肾周脂肪囊 肾包膜肾包膜肾上腺肾上腺肾脏解剖结构肾脏解剖结构肾小盏肾小盏 肾大盏肾大盏肾乳头肾乳头肾髓质肾髓质肾皮质肾皮质肾盂肾盂输尿管输尿管肾脏组织学结构肾脏组织学结构 每个肾脏有约每个肾脏有约100万个肾单位万个肾单位肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾脏组织学结构肾脏组织学结构 肾小球毛细血管襻肾小球毛细血管襻 肾小球肾小球 Masson染色，染色，200倍倍入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉血管襻血管襻肾脏组织学结构肾脏组织学结构 伸出许多足突的上皮细胞伸出许多足突的上皮细胞 扫描电镜肾小球图扫描电镜肾小球图 肾单位滤过膜的机械屏障肾单位滤过膜的机械屏障肾单位滤过膜的电荷屏障肾单位滤过膜的电荷屏障滤过膜中含带负电荷的蛋白和硫酸肝素滤过膜中含带负电荷的蛋白和硫酸肝素滤过膜滤过膜蛋白质分子蛋白质分子肾脏组织学结构肾脏组织学结构肾小球旁器位于皮质肾单位肾小球旁器位于皮质肾单位肾小球旁器肾小球旁器：球旁细胞球旁细胞致密斑致密斑球外系膜细胞球外系膜细胞肾脏的生理功能肾脏的生理功能1.肾小球滤过功能肾小球滤过功能:(正常成人肾血流量正常成人肾血流量1L/min)排除代谢产物，尿素、肌酐、尿酸等排除代谢产物，尿素、肌酐、尿酸等 原尿形成的影响因素：原尿形成的影响因素：肾血流量、有效滤过压、滤过膜面积、肾血流量、有效滤过压、滤过膜面积、滤过膜通透性滤过膜通透性肾脏的生理肾脏的生理功能功能2.肾小管功能：肾小管功能：重吸收重吸收:绝大部分葡萄糖、蛋白质、维生素绝大部分葡萄糖、蛋白质、维生素 分泌和排泄功能分泌和排泄功能：泌氢、氨，排尿素：泌氢、氨，排尿素 浓缩和稀释功能浓缩和稀释功能：远端肾小管对水的调节：远端肾小管对水的调节3.内分泌功能内分泌功能：肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统RASS；花生四烯酸产物花生四烯酸产物-前列腺素前列腺素；激肽释放酶激肽释放酶；促红细胞生成素促红细胞生成素EPO；1羟化酶羟化酶肾脏的生理功能肾脏的生理功能血管紧张素原（肝）血管紧张素原（肝）肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩，小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加外周血管阻力增加 刺激刺激肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带分泌醛固酮分泌醛固酮 血容量增加血容量增加 BP泌尿系统疾病病人的护理评估泌尿系统疾病病人的护理评估病史的采集（病史的采集（asking for the history）起病的形式、发病时间起病的形式、发病时间 发病的主要原因、诱因或促发因素发病的主要原因、诱因或促发因素 主要的症状、体征及其特点主要的症状、体征及其特点 相关检查的结果及其特殊的治疗方式相关检查的结果及其特殊的治疗方式 既往病史及其生活方式既往病史及其生活方式 心理和社会支持心理和社会支持体格检查体格检查（physical examination）一般情况一般情况 生命体征生命体征 皮肤粘膜皮肤粘膜 体位体位 胸肺部检查胸肺部检查 心脏检查心脏检查 腹部检查腹部检查 其他其他辅助检查辅助检查一般性检查一般性检查 尿常规检查尿常规检查 血常规血常规 生化检查（生化检查（K、Na、BUN、CO2CP、血清蛋白等）、血清蛋白等）ECG 专科检查专科检查 24小时尿蛋白定量、尿蛋白圆盘电泳小时尿蛋白定量、尿蛋白圆盘电泳 Ccr、莫氏、莫氏test 肾脏影象学检查：腹部平片、肾脏影象学检查：腹部平片、B超、超、IVP、CT、MRI 其它：中段尿培养、肾图、免疫学检查、肾穿活检其它：中段尿培养、肾图、免疫学检查、肾穿活检泌尿系统疾病常见实验室检查泌尿系统疾病常见实验室检查肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：内生肌酐清除率内生肌酐清除率Ccr=肾小管功能测定：肾小管功能测定：肾功能测定：肾功能测定：尿肌酐尿肌酐血肌酐血肌酐 尿量尿量时间时间近端肾小管功能：酚红排泌试验、溶菌酶测定近端肾小管功能：酚红排泌试验、溶菌酶测定远端肾小管功能：浓缩稀释试验远端肾小管功能：浓缩稀释试验泌尿系统疾病常见实验室检查泌尿系统疾病常见实验室检查肾病免疫学检查肾病免疫学检查经皮穿刺肾活检经皮穿刺肾活检肾脏影像学检查肾脏影像学检查其他肾功能实验其他肾功能实验泌尿系统疾病病人泌尿系统疾病病人 常见症状与体征的护理常见症状与体征的护理肾性水肿（肾性水肿（renal edema）肾性高血压（肾性高血压（renal hypertension）尿路刺激征（尿路刺激征（urinary irritation symptoms）尿异常尿异常 尿量异常；蛋白尿；血尿尿量异常；蛋白尿；血尿 肾区痛肾区痛一、肾性水肿一、肾性水肿 是泌尿系统疾病病人最常见的临床表现是泌尿系统疾病病人最常见的临床表现 分类、机制与临床特点分类、机制与临床特点 肾炎性肾炎性 肾病性肾病性 常见病因常见病因 慢性肾炎；肾综；慢性肾炎；肾综；SLE肾；糖尿病肾病等肾；糖尿病肾病等The key points of assessment 病史病史 水肿出现的起始部位、范围和进展情况水肿出现的起始部位、范围和进展情况 既往病史及其病因或诱因既往病史及其病因或诱因 伴随的主要症状和体征伴随的主要症状和体征 治疗经过和（或）对治疗、护理要求的理解和依从性治疗经过和（或）对治疗、护理要求的理解和依从性 体检：重点？体检：重点？辅助检查辅助检查 尿常规、肾功能、血清蛋白、其他生化检查、肾活检尿常规、肾功能、血清蛋白、其他生化检查、肾活检 Nursing diagnosis 体液过多体液过多 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 焦虑焦虑 有感染的危险有感染的危险 知识缺乏知识缺乏 潜在并发症：心衰、高血压急重症潜在并发症：心衰、高血压急重症Nursing interventions（1）体液过多体液过多 休息与活动：卧床休息与体位等休息与活动：卧床休息与体位等 饮食护理：低盐、限水、优质蛋白、足够热量饮食护理：低盐、限水、优质蛋白、足够热量 病情观察病情观察 水肿与自觉症状、生命体征、体重、尿量或水肿与自觉症状、生命体征、体重、尿量或 24h出入出入量、腹围、肾功能、电解质等量、腹围、肾功能、电解质等 用药护理：利尿剂用药护理：利尿剂 针对性健康指导针对性健康指导Nursing interventions（2）有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 保持皮肤的干燥和清洁，防破损、感染和褥疮保持皮肤的干燥和清洁，防破损、感染和褥疮 穿刺或注射时，必须严格执行无菌操作；水肿明穿刺或注射时，必须严格执行无菌操作；水肿明显者，拔针时局部要加压或消毒纱布覆盖显者，拔针时局部要加压或消毒纱布覆盖 病情观察病情观察:皮肤皱折、受压、女性会阴与男性阴囊皮肤皱折、受压、女性会阴与男性阴囊肢端等部位肢端等部位二、肾性高血压二、肾性高血压 继发性高血压继发性高血压中最常见的一种中最常见的一种分类分类 容量性容量性/肾素依赖型肾素依赖型 肾实质性肾实质性/肾血管性肾血管性 常见病因常见病因 肾实质病变肾实质病变 单单/双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 护理：参考高血压病病人的护理护理：参考高血压病病人的护理三、尿路刺激征（膀胱刺激征）三、尿路刺激征（膀胱刺激征）概念概念 尿路受到炎症或理化因素的刺激，导致病人出现尿路受到炎症或理化因素的刺激，导致病人出现尿频（尿频（frequent micturitionfrequent micturition）、）、尿急尿急 （urgent micturitionurgent micturition）、）、尿痛尿痛 （dysuriadysuria）和）和下腹坠痛的征象下腹坠痛的征象 常见病因常见病因 尿路感染尿路感染 尿路刺激综合征尿路刺激综合征 评估要点评估要点 病史病史 症状出现的原因或诱因症状出现的原因或诱因 症状的特点症状的特点 伴随症状或体征：发热、腰痛伴随症状或体征：发热、腰痛 尿液的改变：色、味、量尿液的改变：色、味、量 体检：生命体征、营养状态、腹部体征等体检：生命体征、营养状态、腹部体征等 辅助检查辅助检查 常规检查：血尿常规常规检查：血尿常规 细菌培养细菌培养护理诊断护理诊断 排尿异常排尿异常/障碍障碍 体温升高体温升高 知识缺乏知识缺乏 Nursing interventions 排尿异常排尿异常合理休息合理休息合理饮食：在无明显禁忌症的前提下，多饮水、合理饮食：在无明显禁忌症的前提下，多饮水、勤排勤排尿尿 注意局部清洁和内裤的更换，注意局部清洁和内裤的更换，PP水坐盆水坐盆（p.r.n）正确采集各种检验标本正确采集各种检验标本(尿常规、尿培养）尿常规、尿培养）遵医嘱正确使用解痉剂和抗菌素遵医嘱正确使用解痉剂和抗菌素注意病情观察，自觉症状、体温、尿常规等注意病情观察，自觉症状、体温、尿常规等 四、尿异常四、尿异常-尿量异常尿量异常正常人尿量正常人尿量1500 ml/d何谓何谓多尿多尿大于大于2500 ml/d,原因原因 何谓何谓少尿少尿小于小于400 ml/d,三大原因三大原因 何谓何谓无尿无尿小于小于100 ml/d 病人评估要点病人评估要点 尿量异常的程度，可能的病因与诱因尿量异常的程度，可能的病因与诱因 伴随的症状或体征伴随的症状或体征Nursing interventions（1）准确记录准确记录24小时出入量，尤其是尿量小时出入量，尤其是尿量 注意观察及寻找相关疾病的症状或体征注意观察及寻找相关疾病的症状或体征 协助医生做好各种检查标本的采集工作协助医生做好各种检查标本的采集工作 多尿者多尿者 注意排除生理或精神因素注意排除生理或精神因素 注意观察有无脱水的表现及其程度，及时补充水分注意观察有无脱水的表现及其程度，及时补充水分 协助做好相关的对因处理协助做好相关的对因处理 Nursing interventions（2）少尿或无尿者少尿或无尿者 要注意与尿潴留（要注意与尿潴留（uroschesis）相鉴别）相鉴别 依具体病因的不同而协助医生做好依具体病因的不同而协助医生做好 相关的救治和相关的救治和配合工作配合工作 严密观察病情变化，及时发现各种严密观察病情变化，及时发现各种 并发症的发生并发症的发生蛋白尿（蛋白尿（proteinuria）概念：尿蛋白含量概念：尿蛋白含量150mg/d,尿蛋白定性试验尿蛋白定性试验阳性阳性.分类及其特点分类及其特点 肾性：肾小球性肾性：肾小球性(2g/d)、肾小管性、肾小管性(3个个/高倍镜，高倍镜，或或1小时尿红细胞计数大于小时尿红细胞计数大于10万万 常见病因常见病因 泌尿系统疾病：泌尿系统疾病：95%（炎症、结石、肿瘤、外（炎症、结石、肿瘤、外伤）伤）全身性疾病：出血性疾病等全身性疾病：出血性疾病等血尿的临床诊断血尿的临床诊断 确定血尿确定血尿 定位（尿定位（尿RBC位相）位相）肾小球性肾小球性 非肾小球性非肾小球性 病因确定病因确定 肾小球性：慢性肾炎等肾小球性：慢性肾炎等 非肾小球性：结石、肿瘤非肾小球性：结石、肿瘤 护理评估护理评估 血尿的发生和发展情况血尿的发生和发展情况 肉眼、镜下肉眼、镜下 诱发或加重的因素诱发或加重的因素 伴随的症状或体征：痛或无痛；其他伴随的症状或体征：痛或无痛；其他 相关辅助检查：尿常规、相关辅助检查：尿常规、B超等超等 病人的心理反应病人的心理反应 护理要点护理要点 观察病情、协助处理、心理护理观察病情、协助处理、心理护理白细胞尿或脓尿白细胞尿或脓尿:尿沉渣尿沉渣5个个/高倍镜，高倍镜，或新鲜尿液白细胞计数大于或新鲜尿液白细胞计数大于40万。万。菌尿菌尿:中段尿镜检，每高倍镜视野可见细菌中段尿镜检，每高倍镜视野可见细菌 或细菌培养菌落计数大于或细菌培养菌落计数大于10万个万个/ml。管型尿管型尿：白细胞管型：白细胞管型肾盂肾炎；红细胞管型肾盂肾炎；红细胞管型急性肾急性肾炎；上皮细胞管型炎；上皮细胞管型肾病综合征；肾衰管型肾病综合征；肾衰管型肾衰肾衰五、肾区痛五、肾区痛肾区胀痛，压痛，扣击痛肾区胀痛，压痛，扣击痛肾绞痛肾绞痛肾脏或附近组织炎症、肾肿瘤肾脏或附近组织炎症、肾肿瘤