不孕不育

男性节育、不育和性功能障碍民勤县人民医院赵伯元第一节 概述n n男科学(andrology)是研究男性生殖系统结构、功能和防治相关疾病的学科，是医学和生物学相互渗透的学科。n n临床男科学主要研究生殖系统疾病，包括生殖腺、前列腺、精囊、外生殖器疾病，以及男性不育、节育、性功能障碍和性传播疾病。男科学男科学n n男科学主要内容n n正常的发育和功能正常的发育和功能n n男性病的预防和治疗男性病的预防和治疗n n男性不育的预防和治疗男性不育的预防和治疗n n男性避孕或节育男性避孕或节育n n环境危害对男性的影响环境危害对男性的影响男性的健康问题男性的健康问题n n儿童时期n n性教育、性别鉴定性教育、性别鉴定n n腮腺炎的免疫和防治腮腺炎的免疫和防治n n睾丸下降、克氏综合征等问题睾丸下降、克氏综合征等问题n n包皮环切术包皮环切术n n青春早期n n性和性病的教育性和性病的教育n n对性别和性特征的迷惑对性别和性特征的迷惑n n第二性征的出现第二性征的出现n n阴茎的大小、手淫阴茎的大小、手淫n n和睾酮相关的攻击性行为和睾酮相关的攻击性行为男性的健康问题男性的健康问题n n青春中晚期青春中晚期n n首次性接触或性体验首次性接触或性体验n n早婚和多伴侣早婚和多伴侣n n避孕避孕n n性病教育，包括性病教育，包括HIVHIVn n性功能障碍性功能障碍n n基于性别的暴力行为基于性别的暴力行为n n青年时期青年时期n n结婚、生育、养育后代结婚、生育、养育后代n n避孕避孕n n低生育、不育、不孕低生育、不育、不孕n n性功能障碍、前列腺炎性功能障碍、前列腺炎n n性病艾滋病的预防、恐惧、治疗性病艾滋病的预防、恐惧、治疗n n早秃早秃男性的健康问题男性的健康问题n n中年时期n n睾丸癌睾丸癌n n前列腺增生（前列腺增生（BPHBPH）和泌尿系疾病和泌尿系疾病n n心血管疾病心血管疾病n n性功能障碍、前列腺炎性功能障碍、前列腺炎n n老年时期n nBPHBPH和前列腺癌和前列腺癌n n男性部分睾酮缺乏综合症男性部分睾酮缺乏综合症n n同中年期同中年期男科学发展沿革男科学发展沿革n nLeeuwenhookLeeuwenhook（16741674）发现精子发现精子n nSpallanganiSpallangani（17751775）作狗人工授精作狗人工授精n nBertholdBerthold（19001900）发现睾丸能产生精子发现睾丸能产生精子n nSmith Smith（19201920）发现脑垂体对睾丸的调控发现脑垂体对睾丸的调控n nGreepGreep（19301930）证实垂体性腺轴证实垂体性腺轴n n19701970年前后，出现年前后，出现 AndrologyAndrologyn n男性生殖生理与下丘脑男性生殖生理与下丘脑垂体垂体睾丸性腺轴密切睾丸性腺轴密切相关。相关。n n男性男性9090以上雄激素来自睾丸，其余来自肾上腺以上雄激素来自睾丸，其余来自肾上腺皮质。男性最主要的雄激素是睾酮。皮质。男性最主要的雄激素是睾酮。n n睾丸由曲细精管和间质组成。曲细精管内衬生精睾丸由曲细精管和间质组成。曲细精管内衬生精上皮。睾丸间质内有间质细胞。上皮。睾丸间质内有间质细胞。n n精子细胞经变态过程发育成精子。精子进入附睾精子细胞经变态过程发育成精子。精子进入附睾后才逐渐发育，具备受精能力，后才逐渐发育，具备受精能力，7070成熟精子贮成熟精子贮存于附睾尾部。存于附睾尾部。第二节 男性节育n n计划生育是我国的基本国策。n n计划生育的基本措施夫妻双方均可进行，但男方的避孕方法更为简便有效。常用的男性节育措施有避孕套、输精管结扎术、经皮输精管注射粘堵法等。n n避孕套避孕套 避孕套是有效的避孕方法，使用简便，避孕套是有效的避孕方法，使用简便，无副作用，易于接受，同时可防止性传播疾病。无副作用，易于接受，同时可防止性传播疾病。n n输精管结扎术输精管结扎术 是最为安全有效的永久性节育方是最为安全有效的永久性节育方法，我国医生在此领域有许多创新。已婚男性，法，我国医生在此领域有许多创新。已婚男性，已经有子女，经夫妻双方同意并要求作绝育手术已经有子女，经夫妻双方同意并要求作绝育手术者均可行输精管结扎术。者均可行输精管结扎术。n n直视钳穿法：剪断输精管，向远端管腔内注射杀精药。剪断输精管，向远端管腔内注射杀精药。手术并发症：手术并发症：1 1出血和阴囊血肿出血和阴囊血肿2 2输精管痛输精管痛性结节性结节3.3.附睾淤积附睾淤积4 4节育失败节育失败n n经皮输精管注射粘堵法经阴囊皮肤直接穿刺输精管腔，注入石炭酸经阴囊皮肤直接穿刺输精管腔，注入石炭酸第三节 男性不育n n婚后同居一年以上，未采用任何避孕措施。女方未怀孕，称为不育症。n n欧美国家，不育约占已婚夫妇的15n n不育症的原因中50左右发生在男方病因n n1 1、先天异常。常见的有男性假两性畸形、克氏综、先天异常。常见的有男性假两性畸形、克氏综合征和合征和XYYXYY综合征。综合征。n n2 2、内分泌疾病。原因是促性腺激素缺乏。常见的、内分泌疾病。原因是促性腺激素缺乏。常见的有选择性促性腺功能低下；选择性有选择性促性腺功能低下；选择性LHLH和和FSHFSH缺陷缺陷症；肾上腺皮质增生症；高泌乳素血症等。症；肾上腺皮质增生症；高泌乳素血症等。n n3 3、生殖道感染较为常见。生殖道炎症、尿道炎的、生殖道感染较为常见。生殖道炎症、尿道炎的严重影响男性的生育能力。严重影响男性的生育能力。n n4 4、输精管道梗阻。影响精子的输送。、输精管道梗阻。影响精子的输送。n n5 5、睾丸生精功能异常。常见于隐睾，精索静脉曲、睾丸生精功能异常。常见于隐睾，精索静脉曲张，毒素、磁场、高热和外伤等理化因素。张，毒素、磁场、高热和外伤等理化因素。n n6 6、外界原因：精子结构异常和精浆异常。、外界原因：精子结构异常和精浆异常。n n7 7、免疫性不育。男性自身产生的抗精子免疫和女、免疫性不育。男性自身产生的抗精子免疫和女性产生的抗精子同种免疫均可引起男性不育。性产生的抗精子同种免疫均可引起男性不育。n n8 8、男性性功能障碍。阳痿、早泄、不射精和逆行、男性性功能障碍。阳痿、早泄、不射精和逆行射精皆可引起男性不育。射精皆可引起男性不育。n n9 9、其他不明原因、其他不明原因诊断n n1.病史过去疾病史、损伤及手术史、性生活史、节育史、生育史和婚姻史、药物及物理化学因素接触史、尿路症状及女方妇科检查情况。n n2.体格检查包括全身一般情况，神经系统生殖系统的检查，重点检查第二性征的发育情况，生殖器官睾丸的大小和质地以及睾丸、附睾、精索和输精管以及前列腺的情况，了解有无尿道下裂、隐睾、精索静脉曲张等。n n1 1、精液分析、精液分析包括精液常规和宫颈粘液穿透试验，了解精子、包括精液常规和宫颈粘液穿透试验，了解精子、精浆的情况。精浆的情况。n n2 2、生殖内分泌激素的测定、生殖内分泌激素的测定测定血清睾酮（测定血清睾酮（T T）、促黄体生成素（）、促黄体生成素（LHLH）、）、促卵泡激素（促卵泡激素（FSHFSH）和泌乳素（）和泌乳素（PRLPRL），由此判），由此判断性腺轴的功能状态。断性腺轴的功能状态。n n3 3、特殊检查、特殊检查如染色体分析、免疫学检查、输精管道造影如染色体分析、免疫学检查、输精管道造影以及睾丸活检等，以助明确不育的原因。以及睾丸活检等，以助明确不育的原因。治疗n n药物治疗：内分泌治疗内分泌治疗其它药物：抗生素，维生素，激素等其它药物：抗生素，维生素，激素等n n目的：改善生精功能，提高精子活力n n有生殖道炎症者应积极给予抗生素治疗；维生素有生殖道炎症者应积极给予抗生素治疗；维生素E E、维生素维生素C C和锌制剂如复合蛋白锌皆可提高精子功和锌制剂如复合蛋白锌皆可提高精子功能。对于免疫性不育者，采用避孕套可消除和减能。对于免疫性不育者，采用避孕套可消除和减低精子抗原对女性的刺激。免疫抑制剂大剂量短低精子抗原对女性的刺激。免疫抑制剂大剂量短期应用和精子洗涤人工授精等方法，对治疗免疫期应用和精子洗涤人工授精等方法，对治疗免疫性不育有帮助。性不育有帮助。n n手术治疗伴有精液常规异常的精索静脉曲张者需行精索伴有精液常规异常的精索静脉曲张者需行精索静脉高位结扎术静脉高位结扎术隐睾或睾丸下降不全者可行睾丸下降固定术，隐睾或睾丸下降不全者可行睾丸下降固定术，以促进睾丸的生精功能。以促进睾丸的生精功能。保持输精管道的通畅，对于先天性输精管缺如、保持输精管道的通畅，对于先天性输精管缺如、输精管道梗阻和输精管结扎者输精管道梗阻和输精管结扎者辅助受孕n n是随着近年来生殖医学取得迅猛发展而新出现的概念，它是指用医学手段使不育患者受孕。宫腔内人工授精，宫腔内人工授精，体外受精和胚胎移植体外受精和胚胎移植(试管婴儿试管婴儿)精子显微注射等新技术精子显微注射等新技术供者精液人工受精供者精液人工受精n n人类历史上第一个体外受精试管婴儿在人类历史上第一个体外受精试管婴儿在19781978年年7 7月月2626日日诞生。这是一对伦敦夫妇莱斯利诞生。这是一对伦敦夫妇莱斯利 布朗和她的丈夫约翰的布朗和她的丈夫约翰的孩子。这个名叫路易斯的试管婴儿重孩子。这个名叫路易斯的试管婴儿重5 5英磅英磅1212盎司，在奥盎司，在奥德海姆中心医院剖腹产接生。德海姆中心医院剖腹产接生。n n自自2828年前全球首个年前全球首个“试管婴儿试管婴儿”路易丝路易丝 布朗诞生后，通过试管体外布朗诞生后，通过试管体外受精出生的婴儿已超过受精出生的婴儿已超过300300万人，在所有尝试此类治疗受孕的个案中，万人，在所有尝试此类治疗受孕的个案中，欧洲占了欧洲占了56%56%。图为世界第一例成功出世的。图为世界第一例成功出世的“试管婴儿试管婴儿”布朗参加布朗参加“试管婴儿试管婴儿2525周年周年”聚会。聚会。男性性功能障碍n n主要表现在如下四个方面：.性欲障碍：包括性冷淡、性厌恶、性欲亢进等。性欲障碍：包括性冷淡、性厌恶、性欲亢进等。.阴茎勃起障碍：包括阴茎勃起障碍：包括EDED、阴茎异常勃起等。、阴茎异常勃起等。.射精障碍：包括早泄、遗精、不射精、逆行射精、射精障碍：包括早泄、遗精、不射精、逆行射精、射精疼痛、血精等。射精疼痛、血精等。.性高潮障碍等。性高潮障碍等。阴茎勃起功能障碍n n勃起功能障碍(Erectiledysfunction,ED)的定义是指阴茎持续不能达到或者维持勃起以满足性生活。n nED比过去用的阳萎（Impotence）一词更确切，因为阳痿一词带有一定歧性的贬义。ED可按其程度分为轻、中、重三度，阳痿属于重度的ED。n n19世纪初认为ED都是心理性疾病，本世纪50年代后又认为是行为性疾病，直到70年代后才逐渐认识到其器质性的病因，对其生理和病理有了进一步的了解。n n因为勃起机制是阴茎海绵体平滑肌松弛，阴茎动脉扩大，血流增加和静脉回流受阻等完整血液动力学过程。病因：n n心理性心理性EDED指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障碍。等精神心理因素所造成的勃起功能障碍。n n器质性器质性EDED 血管性原因：血管性原因：神经性原因：中枢、外周神经疾病或损伤神经性原因：中枢、外周神经疾病或损伤 内分泌性：内分泌性：10%10%35%35%左右。临床上主要包括性腺功左右。临床上主要包括性腺功能减退症（原发性和继发性性腺功能减退）和其他内能减退症（原发性和继发性性腺功能减退）和其他内分泌疾患所引起。分泌疾患所引起。手术与外伤：大血管手术、前列腺癌根治术、腹会阴手术与外伤：大血管手术、前列腺癌根治术、腹会阴直肠癌根治术等手术及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或直肠癌根治术等手术及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或骑跨伤。骑跨伤。ED的诊断1 1、询问病史、询问病史 可采取交谈和填写表格的形式。可采取交谈和填写表格的形式。同时也应了解其配偶的性欲与性功能状态同时也应了解其配偶的性欲与性功能状态 主主要要了了解解内内容容应应包包括括阳阳痿痿发发生生的的起起因因、严严重重程程度度、病病程程及及精精神神心心理理因因素素的的影影响响、体体位位移移动动是是否否引引起起阴阴茎茎硬硬度度改改变变、非非性性交交时时有有否否正正常常勃勃起起、性性欲欲、射射精精有有无无改改变变、既既往往疾疾病病与与服服药药史史、吸吸烟烟及酗酒史等。及酗酒史等。n n2、体检与实验室检查除外肝、肾、心血管疾患。检查重点应注意性除外肝、肾、心血管疾患。检查重点应注意性腺及第二性征发育状况；了解周围血管搏动状腺及第二性征发育状况；了解周围血管搏动状态及会阴肌肉反射和感觉等血管神经功能。态及会阴肌肉反射和感觉等血管神经功能。实验室检查包括血尿常规、肝肾功能、血糖等，实验室检查包括血尿常规、肝肾功能、血糖等，必要时行糖耐量试验除外隐性糖尿病。内分泌必要时行糖耐量试验除外隐性糖尿病。内分泌检查需测定睾酮及泌乳素，必要时测检查需测定睾酮及泌乳素，必要时测LHLH和和FSHFSH。特殊检查夜间阴茎勃起试验（夜间阴茎勃起试验（NPTNPT）：）：（1 1）邮票试验和断裂式监测带。较简便，可监邮票试验和断裂式监测带。较简便，可监测夜间睡眠状态下阴茎勃起的程度。正常成年男测夜间睡眠状态下阴茎勃起的程度。正常成年男性夜间睡眠状态下可有性夜间睡眠状态下可有3-63-6次勃起，每次持续次勃起，每次持续25-25-3535分钟。分钟。（2 2）硬度监测仪（）硬度监测仪（NPTNPT仪）。可同时监测阴茎勃仪）。可同时监测阴茎勃起的硬度、勃起的程度、持续时间及勃起次数。起的硬度、勃起的程度、持续时间及勃起次数。正常成年男性，每夜勃起次数正常成年男性，每夜勃起次数3-63-6次，维持次，维持1515分分钟以上，阴茎根部胀大钟以上，阴茎根部胀大3 3厘米以上，阴茎头部胀大厘米以上，阴茎头部胀大2 2厘米以上，硬度厘米以上，硬度70%70%为正常。为正常。(2)(2)阴茎海绵体内注射血管活性药物试验阴茎海绵体内注射血管活性药物试验中中重度血管病变者不能诱发勃起。重度血管病变者不能诱发勃起。(3)(3)彩色多普勒双功能超声彩色多普勒双功能超声海绵体有无病理性改变，获得高分辨率的阴茎血管图像海绵体有无病理性改变，获得高分辨率的阴茎血管图像(4)(4)选择性阴茎动脉造影：选择性阴茎动脉造影：(5)(5)阴茎海绵体静脉造影：阴茎海绵体静脉造影：(6)(6)海绵体活检：海绵体活检：治 疗纠正可逆性病因纠正可逆性病因 n n纠正可逆性病因纠正可逆性病因 改变、终止用药改变、终止用药（处方药或非处方药的使用：抗高血压药、（处方药或非处方药的使用：抗高血压药、抗抑郁药抗抑郁药)内分泌情况内分泌情况(糖尿病，性腺功能减退、高泌乳素血症糖尿病，性腺功能减退、高泌乳素血症)生活方式和社会心理因素生活方式和社会心理因素(吸烟、关系紧张吸烟、关系紧张)一线治疗一线治疗 n n口服致勃起药口服致勃起药（万艾可）（万艾可）n n补充雄激素补充雄激素补充雄激素补充雄激素性腺功能低下者有效。性腺功能低下者有效。n n负压吸引负压吸引 n n夫妇夫妇/性治疗性治疗（性治疗主要采用认识性治疗主要采用认识 行为治疗行为治疗）n n口服万艾可注意事项：1、同房前半小时到1小时服用2、服用后要有性刺激3、最好空腹服用，不宜饮酒。二线治疗二线治疗 n n海绵体自我注射海绵体自我注射 n n尿道内使用前列地尔尿道内使用前列地尔 海绵体自我注射海绵体自我注射三线治疗三线治疗 n n植入可膨胀或质地中等的假体。植入可膨胀或质地中等的假体。n n血管重建手术。血管重建手术。ED治疗相对的优缺点治疗相对的优缺点治疗方法治疗方法优点优点缺点缺点口服药物治疗口服药物治疗按需使用按需使用病人能接受病人能接受使用方便使用方便较有效较有效安全安全副副作作用用(头头痛痛、面面色色潮潮红红)负压吸引负压吸引非药物治疗非药物治疗按需使用按需使用费用费用Cumbersome轻轻微微的的副副作作用用(疼疼痛痛、瘀瘀血、不射精血、不射精)性心理治疗性心理治疗非损伤性非损伤性广泛适用广泛适用效果不确定效果不确定依依赖赖患患者者/性性伙伙伴伴的的心心理理动动机机经尿道用药经尿道用药按需使用按需使用较有效较有效较安全较安全局局部部和和全全身身副副作作用用(疼疼痛痛、低血压低血压)使用具有侵入性使用具有侵入性海绵体注射治疗海绵体注射治疗按需使用按需使用较有效较有效较安全较安全局局部部副副作作用用(疼疼痛痛、持持续续勃起、疤痕勃起、疤痕)使用具有侵入性使用具有侵入性阴茎假体阴茎假体较有效较有效ED长期缓解长期缓解损伤性损伤性外外科科并并发发症症(感感染染、机机械械障碍障碍)阴茎动脉手术治疗阴茎动脉手术治疗较有效较有效针对特殊的病因处理针对特殊的病因处理选择性病例有效选择性病例有效外科手术损伤外科手术损伤费用费用阴茎静脉手术治疗阴茎静脉手术治疗对有些病例有效对有些病例有效外科损伤性外科损伤性远期效果不确定远期效果不确定费用费用激素替代治疗激素替代治疗侵入性小侵入性小处理特定病因处理特定病因对特定病例效果好对特定病例效果好副作用小副作用小只对选择性病例有效只对选择性病例有效应应用用不不当当出出现现前前列列腺腺心血管副作用心血管副作用