儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读--课件

2015儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读12015目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘的全程管理04哮喘管理与防治教育052016版指南更新亮点01目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘220152016版更新亮点6岁儿童诊断线索1 1多于每月1次的频繁发作性喘息；2 2活动诱发的咳嗽或喘息；3 3非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；4 4喘息症状持续至3岁以后；5 5抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。对于临床表现不典型者，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性。6岁儿童哮喘的诊断线索：2016版更新亮点中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2016版更新亮点6岁儿童诊断线索1多于每月1次的频繁32015如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，抗哮喘治疗4-8周，评估治疗反应继续进行抗哮喘治疗；并定期（3-6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗建议停药并作进一步诊断评估中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.否是是否有明显疗效？2016版更新亮点2016版更新亮点试验性治疗如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，抗哮喘420152008版指南，儿童哮喘的长期治疗方案中，第二级启动治疗方案为低剂量ICS和LTRA中任选一种。2016版指南1，突出了ICS在儿童哮喘的长期治疗方案中的优选地位2016版更新亮点ICS地位提升2016版更新亮点1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008.46(10)：745-753.2008版指南，儿童哮喘的长期治疗方案中，第二级启动治疗方案52015目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘的全程管理04哮喘管理与防治教育052016版指南更新亮点01目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘62015支气管哮喘的定义1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.GINA2015定义哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征2。支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病1。本指南和GINA2015版中均定义支气管哮喘为慢性气道炎症疾病。支气管哮喘的定义1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂72015儿童哮喘的临床特点临床特点症状喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。病史和家族史湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.8儿童哮喘的临床特点临床特点症状喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期2015儿童哮喘的临床特点临床特点肺功能哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。体征哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失（“沉默肺”），此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.9儿童哮喘的临床特点临床特点肺功能哮喘患儿肺功能变化具有明显的20156岁儿童喘息的表型分类按症状分按病程分两种表型分类1.发作性喘息2.多诱因性喘息1.早期一过性喘息2.早期起病的持续性喘息（3岁前起病）3.迟发性喘息/哮喘在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义有限。表型分类中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.106岁儿童喘息的表型分类按症状分按病程分两种1.发作性喘息12015学龄前儿童喘息表型分类，有54.1%在1年内发生变化一项病例对照研究，研究目的：确定喘息表型随着时间的推移是否稳定。纳入132例2-6岁接受ICS治疗的哮喘儿童，在研究开始时，基于父母回顾性报告结果对患儿进行分类，分为发作性病毒性喘息（EVW）或多因性喘息（MTW）表型，之后每3个月一次，共随访1年。每次随访，均采用标准化问卷确定患儿喘息仅为感冒期间的喘息，或者在感冒间期也存在喘息。在研究结束时评估喘息表型的稳定性。结果显示，54.1%患儿的表型在1年内发生变化。SchultzA,etal.ActaPaediatr.2010;99(1):56-60患儿人数患儿人数68.4%变化MTW中46.5%变化1年后喘息表型分布总体54.1%变化（发作性病毒性喘息）（多因性喘息）表型分类EVW12人无喘息13人MTW13人EVW22人无喘息11人MTW38人11学龄前儿童喘息表型分类，有54.1%在1年内发生变化一项病2015当前国际指南不再强调区分喘息表型以指导治疗推荐意见2在复发性（严重）喘息和/或哮喘和/或家族史的学龄前儿童中，建议低剂量ICS作为首选一线治疗。LTRA作为二线治疗。荷兰儿科呼吸学会2012英国哮喘管理指南BTSSIGN20141喘息表型通常来自于回顾性分析，当患儿首次出现喘息时，采用表型分类不能很好区分患者。而且患儿症状表现形式会随其长大也变化。表型分类1.SIGN141Britishguidelineonthemanagementofasthma.2.BoluytN,etal.Pediatrics.2012;130(3):e658-68当前国际指南不再强调区分喘息表型以指导治疗推荐意见2荷兰儿122015 DucharmeFM,etal.CanRespirJ2015;22(3):135-143低龄儿童哮喘的诊断和管理：2015加拿大共识DucharmeFM,etal.CanResp132015儿童哮喘的诊断标准符合1-4条，或第4、5条者，可诊断为哮喘。诊断标准中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.儿童哮喘的诊断标准符合1-4条，或第4、5条者，可诊断为哮喘1420156岁儿童可以诊断为哮喘，提示早期干预儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前儿童。因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要的。早期干预6岁儿童的诊断线索，以下临床特点高度提示哮喘的诊断中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.6岁儿童可以诊断为哮喘，提示早期干预儿童哮喘多起始于3岁前152015学龄前儿童喘息已出现哮喘特征性的病理变化SaglaniS,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(9):858-64一项病例对照研究，研究目的：比较学龄前儿童喘息患者和对照组支气管内膜活检标本中的上皮网状基底膜厚度（RBM）和炎症情况。纳入40例3个月-5岁学龄前儿童：确认喘息组（CW）16例，报告喘息（RW）组14例，对照组10例，进行纤维支气管镜检查。结果显示：CW组基底膜厚度较对照组显著增厚（4.6mvs3.8m，P0.05），CW组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强（P50109（50ppb）提示吸入性糖皮质激素（ICS）短期治疗反应良好。目前缺乏低FeNO水平的患儿停用ICS治疗后长期转归的研究，因此，不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗的依据。虽然目前无前瞻性研究证实FeNO指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.FENO检测相关检查FeNO水平与哮喘FeNO水平与过敏状态232015儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）ZeigerRS.etal.JAllergyClinImmunol,2011,128(5):983-988.相关检查TRACK表适用于5岁儿童，该评分表能够反映哮喘患儿呼吸道症状的控制情况，有助于医护工作者重新评估哮喘管理。儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）ZeigerRS.et242015目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘的全程管理04哮喘管理与防治教育052016版指南更新亮点01目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘252015儿童哮喘的分期哮喘分期中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.正常支气管急性发作期维持期过敏源病毒、花粉、尘螨、食物、烟草、冷空气、运动等诱发因素抗哮喘治疗ICS,SABA等治疗药物儿童哮喘的分期哮喘分期中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科262015哮喘控制水平分级哮喘分级中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.哮喘控制水平分级哮喘分级中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿272015病情严重程度分级哮喘分级轻度持续哮喘中度持续哮喘重度持续哮喘第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.病情严重程度分级哮喘分级轻度持续哮喘中度持续哮喘重度持续哮喘2820156岁儿童哮喘急性发作严重程度分级哮喘分级中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级哮喘分级中华医学会儿科学2920156岁儿童哮喘急性发作严重程度分级注：*血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；*需要考虑儿童的正常语言发育过程；*判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级。哮喘分级中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.3个月未控制控制改善控制改善管理流程中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.儿童哮喘管理流程图疾病评估预干预或适级（强化）选用长期控制药332015急性发作期慢性持续期和临床缓解期治疗原则急性发作期的治疗原则防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。急性发作期的治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.急性发作期慢性持续期和临床缓解期治疗急性发作期的治疗原则防止342015中国哮喘急性发作以轻中度为主刘子胥等.临床肺科杂志.2013,20:1802-3.一项病例对照研究，研究目的：探讨支气管哮喘发作的危险因素。纳入哮喘患者136例以及同期就诊的非哮喘患者147例，对哮喘的临床特点、发作严重程度以及发作危险因素进行分析，结果显示：哮喘患者有41.18%（56/136）轻度发作，有33.09%（45/136）中度发作，有25.74%（35/136）重度发作。急性发作期的治疗35中国哮喘急性发作以轻中度为主刘子胥等.临床肺科杂志.20132015急性发作期的治疗流程1初始评估：病史、体格与辅助检查初始治疗：氧疗使血氧饱和度0.94，雾化吸入2受体激动剂（可联合使用抗胆碱能药物/高剂量ICS），无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素，禁用镇静剂重新评估：体检、血氧饱和度、PEF或PEV1、其他必要检查轻度和中度：氧疗雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物，重复使用ICS重度和危重度：氧疗，联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物，使用全身性糖皮质激素，静脉硫酸镁，静脉茶碱类药疗效良好1-2h内疗效不完全病情进行性加重回家处理收住院氧疗，吸入2受体激动剂+抗胆碱能药物，全身性糖皮质激素，静脉硫酸镁，静脉茶碱类药物，监测PEF、血氧饱和度、脉搏及茶碱血药浓度收住重症监护病房氧疗，吸入2受体激动剂、抗胆碱能药物，全身性糖皮质激素，静脉硫酸镁，静脉茶碱类药物，考虑静脉使用2受体激动剂，考虑气管插管和机械通气病情加重缓解出院如PEF预计值或个人最佳值的70%，维持用口服/吸入型药物缓解1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511.急性发作期的治疗轻中度急性发作可以选择早期应用高剂量的ICS,重度急性发作时也可以联合使用ICS2。急性发作期的治疗流程1初始评估：病史、体格与辅助检查初始治疗362015急性发作期慢性持续期和临床缓解期治疗原则慢性持续期和临床缓解期的治疗原则防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。长期治疗方案中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.37急性发作期慢性持续期和临床缓解期治疗慢性持续期和临床缓解期的20156岁儿童的长期治疗方案长期治疗方案中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱降级治疗级别升级降级治疗级别升级干预措施第5级第2级第1级第4级第3级非药物干预哮喘防治教育，环境控制按需使用2受体激动剂缓解药物低剂量ICS+LTRA中高剂量ICS低剂量ICS+缓释茶碱控制药物优选方案其他方案一般不需要低剂量ICSLTRA间性（高）剂量ICS低剂量ICS/LABA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+抗IgE治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.386岁儿童的长期治疗方案长期治疗方案中高剂量ICS+LTRA20156岁儿童的长期治疗方案长期治疗方案降级治疗级别升级降级治疗级别升级干预措施第2级第1级第4级第3级非药物干预哮喘防治教育，环境控制按需使用2受体激动剂缓解药物中剂量ICS(中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS+LTRA（或LABA）与口服最低剂量糖皮质激素低剂量ICS+LTRA控制药物优选方案其他方案一般不需要LTRA间歇（高）剂量ICS低剂量ICS中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.对大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗6岁儿童的长期治疗方案长期治疗方案降级392015新指南仍然关注ICS对儿童身高的影响与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高的影响作用较小。另外，哮喘控制不良对儿童身高也有不良影响。长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用长期治疗方案中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016，54（3）：167-181.40新指南仍然关注ICS对儿童身高的影响与严重哮喘带来的风险相比2015指南不推荐茶碱作为儿童哮喘的治疗药物缓释茶碱对于哮喘只有微弱的疗效，并且在高剂量下，副作用是常见的，甚至是可以是威胁生命的，不建议日常使用的选项1。茶碱的疗效不如低剂量ICS，且副作用较多，如恶心、呕吐、头痛、及轻度神经中枢功能紊乱等。考虑到茶碱的有效性和毒副作用，目前一般不推荐用于儿童哮喘的治疗药物2。1.GINA20152.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.长期治疗方案指南不推荐茶碱作为儿童哮喘的治疗药物缓释茶碱对于哮喘只有微弱412015临床缓解期治疗剂量和疗程的调整中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.临床缓解期对于6岁哮喘患儿，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3-6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%-50%。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用二级治疗（低剂量ICS）方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月-1年内无症状反复，可考虑停药。临床缓解期治疗剂量和疗程的调整中华医学会儿科学分会呼吸学组.422015前提方法目标确定致敏变应原变应原特异性免疫治疗（AIT）舌下含服或皮下注射改善哮喘症状，减少缓解药物应用需求，降低ICS的每日需用剂量，减少急性哮喘发作疗程3-5年，主张同时进行基础控制药物治疗AIT中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.前提方法目标确定致敏变应原变应原特异性免疫治疗（AIT）舌下432015目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘的全程管理04哮喘管理与防治教育052016版指南更新亮点0144目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘2015哮喘的管理管理目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。确定并减少与危险因素接触评估、治疗和监测哮喘建立医生与患儿及家属间的伙伴关系建立哮喘专科病历1234哮喘管理管理与防治中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.哮喘的管理管理目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减452015哮喘防治教育1.母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境2.提倡自然分娩3.鼓励母乳喂养4.出生1年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素1.哮喘的本质、发病机制2.避免诱因3.家庭自我处理方法，制定哮喘行动计划4.自我监测，记哮喘日记5.了解相关药物6.哮喘相关征象和应急措施7.心理因素在发病中的作用1.门诊教育2.集中教育3.媒体宣传4.网络教育5.定点教育6.医生教育早期预防教育内容教育方式管理与防治中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.哮喘防治教育1.母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境1.哮喘46