过敏性紫癜护理查房

过 敏 性 紫 癜 （ 又 称 亨 -舒 综 合 征 ） 是 一 种 以小 血 管 炎 为 主 要 病 理 改 变 的 全 身 性 血 管 炎综 合 征 。 以 皮 肤 紫 癜 、 关 节 肿 痛 、 腹 痛 、便 血 及 血 尿 、 蛋 白 尿 等 综 合 表 现 为 本 病 的重 要 特 征 。 尤 以 皮 肤 紫 癜 最 有 特 点 。 遗 传免 疫 异 常 环 境 发 病 感 染 ： 细 菌 病 毒食 物 ： 牛 奶 鸡 蛋 鱼 虾 其 他药 物 ： 抗 生 素 磺 胺 类 解 热 镇 痛其 他 ： 花 粉 虫 咬 预 防 接 种 各 种 刺 激 因 子具 有 遗 传 背 景 的 个 体B 淋 巴 细 胞 克 隆 扩 增大 量 I g A 和 I g G 系 统 性 血 管 炎 1. 全 身 性 小 血 管 炎 （ 微 动 脉 、 微 静 脉 、毛 细 血 管 ） 是 本 病 基 础 病 变 。 皮 肤 真 皮 层 小 血 管 周 围 有 中 性 粒 细胞 、 嗜 酸 性 细 胞 侵 润 ， 浆 液 和 红 细 胞 外渗 以 致 间 质 水 肿 ， 血 管 壁 可 有 纤 维 素 样坏 死 。 肠 道 因 微 血 管 血 栓 形 成 出 血 坏 死 。 2. 肾 脏 改 变 多 为 局 灶 性 肾 小 球 病 变 ，毛 细 血 管 内 皮 增 生 ， 局 部 纤 维 化 和 血 栓形 成 ， 灶 性 坏 死 ， 可 有 新 月 体 形 成 。 严 重 时 整 个 肾 小 球 均 受 累 ， 呈 弥 漫 性肾 小 球 肾 炎 改 变 。 局 部 的 纤 维 化 新 月 体 的 形 成 3. 免 疫 荧 光 检 查 ： 肾 小 管 毛 细 血 管 有 膜性 和 广 泛 性 增 殖 性 改 变 ， 并 可 见 及 IgA颗粒 纤 维 蛋 白 沉 积 。 免 疫 荧 光 可 见 ： IgA颗 粒 纤 维 蛋 白 沉 积 患 者 孙 东 岳 ， 男 ， 7岁 。 因 右 下 腹 痛 2天 于 2012年 1月 14日 14： 27收 入 普 外科 。 患 者 于 两 天 前 无 明 显 诱 因 出 现 腹 痛 ，位 于 右 侧 腹 部 持 续 性 钝 痛 ， 1天 前 于 我院 就 诊 ， 给 予 抗 生 素 类 药 物 静 脉 点 滴 ，效 果 好 转 。 于 1月 14日 上 述 症 状 再 次 发作 ， 门 诊 诊 断 为 腹 痛 待 诊 肠 系 膜 淋 巴 结炎 ？ 阑 尾 炎 ？ 3月 前 患 猩 红 热 就 诊 于 淄博 市 第 三 医 院 ， 治 愈 。 查 体 ： 腹 部 平 坦 ， 无 腹 壁 静 脉 曲 张 ， 无 胃 肠 型 及 蠕动 波 ， 腹 肌 软 ， 右 下 腹 有 压 痛 ， 无 反 跳 痛 ， 肝 脏 肋下 未 触 及 ， 未 扪 及 包 块 ， Murphy氏 征 阴 性 ， 叩 诊呈 鼓 音 ， 移 动 性 浊 音 阴 性 ， 肠 鸣 音 正 常 ， 未 听 及 血管 杂 音 。 2012年 1月 13日 WBC:12 10*9 L N:78.9% RBC:5 10*12/L HBC:149g/L PLT:338 10*9/L 腹 部 B超 ： 肠 系 膜 淋 巴 结 肿 大 2012年 1月 14日 WBC:9.6 10*9 L 嗜 酸 性 粒 细胞 百 分 比 0.34%（ 0.5-5） 血 小 板 计 数 304 10*9L（ 100-300） 凝 血 酶 原 时 间 14.3s（ 10-14） 初 步 诊 断 ： 腹 痛 原 因 待 诊 肠 系 膜 淋 巴 结 炎 ？ 阑 尾 炎 患 者 于 1月 16日 双 下 肢 出 现 皮 疹 ， 经 我 科 医 师 会 诊 后 意 见 考虑 为 过 敏 性 紫 癜 待 查 ， 转 入 我 科 继 续 治 疗 2012年 1月 18日 患 儿 双 下 肢 及 臀 部 散 在 栗 粒 状 皮 疹 ， 鲜 红 色压 之 不 退 色 ， 疹 间 皮 肤 正 常 。 WBC:8 10*9 L 嗜 酸 性 粒 细胞 百 分 比 0.1%（ 0.5-5） 血 小 板 计 数 270 10*9 L（ 100-300） 2012年 1月 19日 患 儿 经 脱 敏 支 持 治 疗 ， 腹 痛 减 轻 ， 腹 部 查 体无 阳 性 体 征 ， 病 情 好 转 。 2012年 1月 20日 患 儿 右 下 腹 痛 明 显 ， 右 下 腹 压 痛 无 反 跳 痛 ，原 有 皮 疹 变 淡 ， 无 新 皮 疹 出 现 。 行 腹 部 B超 示 右 下 腹 回 盲 部管 状 低 回 声 ， 考 虑 阑 尾 炎 ？ 急 请 普 外 科 医 生 会 诊 ， 阑 尾 炎 的诊 断 尚 不 充 分 。 2012年 1月 23日 患 者 今 日 感 头 痛 ， 轻 度 钝 痛 。 体 温 36.5考 虑与 大 剂 量 激 素 应 用 有 关 。 今 日 激 素 减 量 2012年 1月 28日 患 者 出 现 咳 嗽 ， 干 咳 无 痰 。 患 儿 目 前 有 呼吸 道 感 染 ， 加 用 头 孢 米 诺 抗 感 染 治 疗 。 查 尿 液 红 细 胞3.2/HP（ 0-3） 2012年 1月 29日 患 儿 夜 间 出 现 上 腹 痛 ， 伴 恶 心 ， 呕 吐 物 为胃 内 容 物 ， 腹 平 软 ， 剑 突 下 压 痛 ， 肠 鸣 音 活 跃 ， 腹 部 B超 未见 明 显 异 常 。 患 儿 腹 痛 与 进 食 不 当 有 关 ， 嘱 注 意 饮 食 。 给予 临 时 液 体 500ml补 充 进 食 不 足 。 患 儿 家 长 述 静 滴 头 孢 米诺 后 腹 部 加 重 ， 停 用 。 2012年 1月 30日 患 儿 偶 有 腹 痛 ， 下 肢 隐 约 有 新 皮 疹 出 现 。近 2-3天 有 低 热 。 体 温 37.3.咽 部 充 血 。 患 儿 目 前 有 上 呼 吸 道感 染 ， 过 敏 性 紫 癜 病 情 有 复 发 。 今 日 给 予 病 毒 唑 治 疗 。 嘱节 制 饮 食 。 自 备 感 冒 中 成 药 。 2012年 1月 30日 患 儿 偶 有 腹 痛 ， 下 肢 隐 约 有 新 皮疹 出 现 。 近 2-3天 有 低 热 。 体 温 37.3.咽 部 充 血 。患 儿 目 前 有 上 呼 吸 道 感 染 ， 过 敏 性 紫 癜 病 情 有 复发 。 今 日 给 予 病 毒 唑 治 疗 。 嘱 节 制 饮 食 。 自 备 感冒 中 成 药 。 2012年 2月 2日 患 儿 家 长 要 求 去 上 级 医 院 诊 治 ， 上级 医 院 考 虑 腹 痛 与 过 敏 性 紫 癜 所 致 2012年 2月 6日 左 下 肢 隐 约 出 现 新 皮 疹 ， 大 便 发 黑 ，病 情 反 复 ， 停 用 米 乐 松 改 为 地 塞 米 松 抗 过 敏 治 疗 。 2012年 2月 8日 患 儿 病 情 好 转 ， 大 便 为 黄 色 软 便 ，无 新 皮 疹 出 现 ， 将 激 素 减 量 改 为 强 的 松 口 服 。 1皮 肤 完 整 性 受 损 与 血 管 炎 有 关 2疼 痛 与 关 节 肿 痛 、 肠 道 变 态 反 应 性 炎 症 有 关 3潜 在 并 发 症 消 化 道 出 血 、 紫 癜 性 肾 炎 4焦 虑 与 担 心 预 后 有 关 5知 识 缺 乏 患 儿 父 母 缺 乏 有 关 疾 病 的 知 识 本 病 多 见 于 714岁 儿 童 。急 性 起 病 ， 始 发 症 状 以 皮肤 紫 癜 为 主 ， 少 数 病 例 以 腹 痛 、 肾 脏症 状 首 先 出 现 ， 各 种 症 状可 有 不 同 组 合 , 在 起 病 前 13周 常 有 上呼 吸 道 感 染 史 。 下 肢 可 见 紫 红 色 斑 丘 疹 1. 皮 肤 紫 癜 ： 反 复 的 皮 肤 紫 癜 为 本 病 的主 要 表 现 。 好 发 部 位 皮 疹 特 点 2. 消 化 道 症 状 ： 约 2/3患 儿 出 现 消 化 道症 状 ， 一 般 出 现 在 紫 癜 发 生 1周 内 ， 部 分病 例 发 生 在 皮 肤 紫 癜 出 现 以 前 (易 误 诊 ) 反 复 出 现 阵 发 性 剧 烈 的 腹 部 绞 痛 ， 恶 心 、 呕 吐 、 呕 血 和 便 血 可 并 发 肠 套 叠 、 肠 梗 阻 、 肠 穿 孔 及 出血 性 小 肠 炎 。 3. 关 节 症 状 ： 约 1/3患 儿 出 现 膝 、 踝 、 肘 、腕 等 关 节 肿 痛 ， 活 动 受 限 . 成 一 过 性 ， 多 在数 日 内 消 失 ， 不 遗 留 关 节 畸 形 。 4. 肾 脏 表 现 ： 国 内 报 道 约 30%60%的患 儿 出 现 肾 脏 损 害 。 常 在 紫 癜 后 24周 内 出 现 ， 也 可 出 现 在紫 癜 消 失 后 或 疾 病 的 静 止 期 。 症 状 轻 重 不 一 大 多 数 患 儿 多 能 完 全 恢 复 ， 约 %发 展 为 慢 性 肾 炎 ， 0.1 0.2 %发 生 肾 功能 不 全 。 5. 其 他 症 状 ： 中 枢 神 经 系 统 病 变 是 本 病 潜在 威 胁 之 一 ， 偶 可 发 生 颅 内 出 血 ， 还 可 出现 血 管 神 经 性 水 肿 ， 肌 肉 内 、 结 膜 下 及 肺出 血 、 反 复 鼻 衄 、 急 性 阑 尾 炎 、 心 肌 炎 及睾 丸 炎 等 。 血 小 板 计 数 、 出 血 和 凝 血 时 间 、 血 管 退 缩 试 验 和 骨 髓 检查 均 正 常 。 血 白 细 胞 正 常 或 增 加 ， 中 性 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 可 增 高 ，一 般 无 贫 血 ， 血 小 板 计 数 正 常 甚 至 升 高 约 半 数 患 儿 的 毛 细 血 管 脆 性 试 验 阳 性 。 尿 常 规 可 有 红 细 胞 、 蛋 白 、 管 型 有 消 化 道 症 状 的 患 儿 ， 可 有 大 便 潜 血 阳 性 。 血 沉 正 常 或 增 快 约 半 数 患 儿 急 性 期 血 清 IgA、 IgM 浓 度 增 高 。 皮 肤 紫 癜 症 状 典 型 者 ， 诊 断 并 不 困难 ， 同 时 伴 有 急 性 腹 痛 、 关 节 痛 及 尿 液改 变 对 诊 断 有 较 大 帮 助 ； 非 典 型 病 例 ， 尤 其 在 紫 癜 出 现 前出 现 其 他 系 统 症 状 时 ， 易 误 诊 。 本 病 无 特 效 疗 法 ， 主 要 采 取 支 持 对症 等 综 合 治 疗 ， 尽 可 能 寻 找 并 避 免 接触 过 敏 原 ， 积 极 治 疗 感 染 。 1. 一 般 治 疗 ： 急 性 期 卧 床 休 息 ； 有 肾 脏 损 伤 ， 短 时 间 内 不 要 参加 体 育 课 ， 紫 癜 平 时 不 出 ， 一 活 动 就 出 一 点 ， 并且 是 很 细 小 的 红 点 ， 这 种 紫 癜 引 起 肾 脏 损 伤 的 可能 性 很 小 有 消 化 道 出 血 或 腹 痛 较 重 时 ， 可 禁 食 或 流 食 ； 有 感 染 时 加 用 抗 生 素 ； 注 意 寻 找 和 避 免 接 触 过 敏 原 。 2. 对 症 治 疗 ： 有 荨 麻 疹 或 血 管 神 经 性 水 肿 时 ， 应 用抗 组 胺 药 物 和 钙 剂 ； 腹 痛 时 加 用 解 痉 挛 药 物 。 3. 抗 血 小 板 凝 集 药 物 ： 潘 生 丁 、 阿 司 匹 林 等 。 4. 抗 凝 治 疗 ： 协 和 医 院 儿 科 报 道 小 剂 量 肝 素 预 防 紫 癜性 肾 炎 。 5. 肾 上 腺 皮 质 激 素 : 不 能 改 变 肾 脏 病 变 ,不 能 改 善 预 后 ,对 皮 疹 无 效 ， 急 性 期 对腹 痛 消 化 道 出 血 ,关 节 肿 痛 可 予 缓 解 。肾 上 腺 皮 质 激 素 :可 迅 速 缓 解 腹 痛 和 关 节 痛 症 状 但 不 能 预 防 肾 脏 损 害 的 发 生 亦 不 能 影 响 预 后泼 尼 松 : （ 1 2） mg/(kg.d)， 分 次 口 服 症 状 缓 解 后 即 可 停 用紫 癜 性 肾 炎 : 联 合 免 疫 抑 制 剂 环 磷 酰 胺 等 治 疗 使 用 激 素 的 指 征 ： 严 重 的 消 化 道 病 变 ， 如 消 化 道 出 血 肾 病 综 合 症 表 现 急 进 性 肾 炎 关 节 肿 痛 6. 肾 功 能 衰 竭 ： 可 采 用 血 浆 置 换 及 血 液 透 析 治 疗 。 7. 对 于 严 重 的 病 例 ： 可 用 大 剂 量 丙 种 球 蛋 白 冲 击 治 疗 ， 重 症紫 癜 性 肾 炎 可 加 用 免 疫 抑 制 剂 。 （ 一 ） 皮 肤 护 理 观 察 皮 疹 形 态 、 颜 色 、 数 量 、 部 位 和 有 无 反 复 出现 。 皮 疹 有 痒 感 ， 应 保 持 皮 肤 清 洁 ， 防 擦 伤 ， 防患 儿 抓 伤 ， 如 有 破 溃 及 时 处 理 ， 防 止 出 血 和 感 染 。穿 柔 软 、 透 气 性 好 宽 松 的 棉 质 内 衣 ， 并 经 常 换 洗 。保 持 床 单 位 清 洁 、 干 燥 、 避 免 使 用 碱 性 肥 皂 等 过敏 原 。 进 行 穿 刺 时 ， 应 避 开 紫 癜 部 位 ， 防 止 出 血感 染 。 （ 二 ） 饮 食 勿 食 用 致 敏 性 食 物 ， 多 食 富 含 维 生 素 C、K的 食 物 。 忌 食 辛 辣 刺 激 食 品 ， 要 注 意 避免 进 食 粗 糙 、 坚 硬 和 对 胃 肠 道 有 机 械 性刺 激 的 食 物 。 肾 型 紫 癜 患 儿 ， 应 予 低 盐饮 食 （ 三 ） 疼 痛 腹 痛 患 儿 可 卧 床 休 息 。 观 察 有 无 腹 绞痛 、 呕 血 、 血 便 ， 注 意 大 便 的 性 状 ， 有 时外 观 正 常 但 隐 血 阳 性 。 腹 痛 者 禁 止 腹 部 热敷 以 防 肠 出 血 。 腹 型 紫 癜 患 儿 应 给 予 无 动物 蛋 白 、 无 渣 的 流 质 饮 食 ， 同 时 注 意 患 儿面 色 、 脉 搏 、 血 压 的 变 化 。 关 节 疼 痛 的 患 儿 应 观 察 疼 痛 及 肿 胀 的情 况 ， 保 持 患 肢 功 能 位 置 ， 协 助 患 儿 选 用舒 适 体 位 ， 同 时 做 好 日 常 生 活 护 理 。 （ 四 ） 监 测 病 情 1观 察 有 无 腹 痛 、 便 血 等 情 况 ， 同 时 注意 腹 部 体 征 并 及 时 报 告 和 处 理 ， 有 消 化 道出 血 时 ， 应 卧 床 休 息 ， 限 制 饮 食 ， 给 予 无渣 流 食 ， 出 血 量 多 时 禁 食 ， 经 静 脉 补 充 营养 2观 察 尿 色 ， 尿 量 ， 定 时 做 尿 常 规 检 查 ，若 有 血 尿 和 蛋 白 尿 ， 提 示 紫 癜 性 肾 炎 ， 按肾 炎 护 理 。 轻 症 710天 痊 愈 ； 重 者 病 程 可 长 达 数 周及 数 月 ， 甚 至 一 年 以 上 。 绝 大 部 分 患 者 预后 良 好 ， 发 生 肾 衰 者 或 颅 内 出 血 者 预 后 不良 。 健 康 教 育 以 通 俗 易 通 的 语 言 教 会 家 长 和 患 儿 观 察 病情 ， 合 理 调 配 饮 食 ， 避 免 接 触 过 敏 原 ； 防 抓 伤 ，擦 伤 ;注 意 个 人 卫 生 ， 加 强 营 养 ， 增 强 体 质 ， 从而 增 强 机 体 抵 抗 力 ， 急 性 期 控 制 活 动 有 肾 脏 损 伤 ， 短 时 间 内 不 要 参 加 体 育 课 。 紫 癜性 肾 炎 患 儿 出 院 时 要 叮 嘱 家 属 追 踪 尿 检 36个月 ， 在 发 病 的 前 2-3个 月 内 每 1-2星 期 检 查 一 次尿 常 规 ， 危 险 期 过 后 可 以 间 隔 长 一 点 。 1预 防 感 冒 2避 免 花 粉 3穿 棉 质 衣 服 4患 紫 癜 后 避 免 接 种 疫 苗 （ 一 年 ） 5少 吃 海 鲜 、 辛 辣 ， 易 上 火 的 食 物 6急 性 期 不 宜 吃 肉 食 、 鸡 蛋 、 牛 奶 、 海 鲜 和豆 制 品 ， 芒 果 荔 枝 和 榴 莲 ， 半 个 月 不 出 现紫 癜 时 循 序 渐 进 增 加 食 物 。 肾 脏 损 伤 出 现 的 时 间 多 数 在 三 周 以 内 ， 其中 90 在 发 病 的 两 周 到 两 个 月 内 发 生 ， 还有 一 部 分 在 三 个 月 出 现 ， 可 以 说 他 的 危 险期 在 他 发 病 的 前 2-3个 月 ， 这 就 提 示 我 们 刚患 过 敏 性 紫 癜 查 尿 常 规 是 正 常 的 ， 只 能 过了 两 三 个 月 后 ， 尿 检 始 终 是 正 常 的 ， 才 能放 松 一 些