冠心病抗栓治疗专家课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病抗栓治疗专家共识,冠心病抗栓治疗专家共识冠心病抗栓治疗专家共识 冠心病抗栓治疗,专家共识上海交通大学医学院心血管病研究所,上海瑞金医院心脏科,沈卫峰前 言血栓形成是动脉粥样硬化及其并发症的重要因素,抗栓(抗血小板、抗凝)已成为冠心病治疗基石,针对冠心病抗栓治疗的新药不断出现并进行了大量循征医学研究，抗栓策略转化为日常临床实践,简明的抗栓治疗指南指导冠心病的血栓防治,建构主义学习观认为：学习是学生在与周围环境相互作用的过程中，逐步建立起关于外部世界的知识，从而使自身知识结构得到发展，知识不是通过教师传授得到的，而是学习者在一定的情境即社会背景下，借助他人（包括教师和学习伙伴）的帮助，利用必要的学习资料，通过建构意义的方式而获得的。,而教学情境设计就是教师出于教学目的需要，依据一定的教,学内容，创造出某种认知情境和情感气氛，用以激发学生的学习动机，进行生动活泼的教学。在化学教学中，跟化学有关的实验、新闻、报道、资料、图片、问题、影像等，都可以作为课堂教学的情境用来激发学生学习和活动状态，促进知识、技能、情感的形成。在化学教学中怎样进行情境教学设计呢？,一、从实验引入，创设问题情境,对初三学生来说，他们刚刚接触化学知识领域，相关内容是否吸引他们、是否能引起他们的共鸣、是否能让他们有认同感是非常重要的，因为浓厚的兴趣能调动学生的积极性，使学生的思维活动处于最活跃的状态。教师应利用好学生的好奇心和求知欲，创设情境，激发学生的学习兴趣，通过营造良好的学习氛围，给学生充分想象的空间和活动的时间，使学生愉悦、轻松地“撩开化学的神秘面纱”。,例如，在学期第一节绪言引入课时，我做了三个趣味性“魔术”，一个是“无中生有”，在氢氧化钠溶液中滴加无色酚酞，溶液由无色变为红色。另一个是“有中生无”，就是在以上变红的溶液中滴加稀盐酸，溶液瞬间由红色再次变为无色。第三个是“水变牛奶”，在稀盐酸中滴加硝酸银溶液，看到原来的无色透明液体中有白色浑浊产生，如同牛奶。通过三个简单而真实的实验情境，对于第一次上化学课的学生来说，极大地满足了他们对化学实验的好奇与想象。实验过程中，学生一再发出惊叹，在他们眼中，化学老师就像魔术师一样有着神奇的魅力。,二、从生活中提取情境素材,化学是一门与生活生产紧密联系的学科，可以用真实的生活情景创设教学情境，让学生感受到学习化学的重要性。,再例如，在学习“维生素”时，我额外设计了一个自主探究的小实验：探究超市中的橙汁和橙味饮料中到底有没有维生素C。那么首先学生要进行实验方案的设计，我给了学生一条信息：维生素C显酸性。于是学生根据自己桌上所有的紫色石蕊试液设计了探究方案，并证明了橙汁中确实含有维生素C，而饮料中完全没有。由此我也告诫学生饮料不宜多饮用，多数是人工色素的添加。,三、把学生的兴趣点作为切入点，合理创设情境,作为一名年轻教师，我与学生的年龄差距并不是很大。对于一些学生感兴趣的知识，如电影、游戏等，我的接受能力也较强。所以我时常思考如何将化学与学生的这些兴趣点相联系，尽量使教学,资源多元化。,例如，由电影无极曾流传出一句很经典的台词：“主人，跟着你，有肉吃。”在学习人类重要的营养物质这一课题时，我便在一开头播放了这一小段电影，学生观看时都很兴奋。观看完后，我问他们：“为什么这个张东健要吃肉？你们喜不喜欢吃肉？”课堂底下一下子讨论纷纷。过了一会我公布了我的答案：“因为肉当中有很多我们需要的营养物质，我也很喜欢吃，那么肉当中到底有哪些营养物质呢？”由此很自然地转入了知识内容的学习。,四、利用化学故事，创设生动情境,许多中学生热衷于听故事，许多化学故事妙趣横生、引人入胜。故事容易吸引并激发学生的求知欲，点燃学生思维的火花，从而使学生全身心地投入教学活动中去，因此，用化学故事创设情境是非常行之有效的方法。,在学习“二氧化碳的性质”时，我给学生讲了一个死狗洞的故事：在法国阿尔卑斯山下有个山洞。有一天，三个探险者带着几条狗进洞探险，走着走着，几条狗便瘫倒在地，四肢抽搐，相继死去，可奇怪的是人却安然无恙。消息传开，许多好奇者蜂拥而来，屡次试验结果都相同。为此，人们称之为“魔洞”，认为洞内有一个“妖魔鬼怪”专门杀狗，而作为万物之灵的人，受到上帝的保佑，他不敢轻举妄动。难道真的有这么离奇古怪的事情吗？学生听得都津津有味，并迫切想知道这其中的奥秘，求知欲大大提高。,以上只是我不多的教学经验和方法的一些小小创设，对于初,中化学教材来说还有很多可进行情境创设的方法。实践证明，创设好的情境，对培养学生的想象力，激发学生学习兴趣等有着独特的作用。它能使学生的学习习惯、学习信息、竞争意识、合作意识、主动意识明显增强。因此，每位教师在教学中都应认真思考，创造出能引导学生去探索、去发现、去创造的情境。,叶圣陶先生说：“学生作文老师改，跟老师命题学生做一样，学生都处于被动地位了，假如着重在培养学生改的能力上，老师只给引导和指点，该怎么改让学生自己考虑去决定，学生不就处于主动地位了吗?”叶老的这段话指出了当前初中作文教学中指导和评改完全脱节的弊病，同时也反映了作文教学“高耗低效”的症结所在。我国的写作教学一直重视修改，以前的语文教学大纲中要求：“养成多修改的习惯。”但侧重强调教师对学生作文的修改，学生对自己作文的修改习惯没有养成，义务教育语文课程标准要求学生养成独立修改自己的文章的习惯，并侧重提倡学生之间互相评改。第四段中有：“能与他人交流写作心得，互相评改作文，以分享感受，沟通见解。”综上所述，改变传统的作文评改模式，探究适合校情和学情的作文评改模式是提高作文教学质量，实践新课标下自主、合作、探究学习的重要途径之一。,一、应将学生作为作文评价的主体,学生是课堂的主体，在作文评价中也应该体现这一点。教师在进行作文评价时，要放开手脚，还给学生评价的权利，让学生成为作文评价的主体。,(一)学生自评的意义,现代社会需要能够自主评改作文的学生，这是现代教育发展的方向，也是对语文教学提出的基本要求，更是新课程改革的最终目标。它是作文教学规律的一种体现，也是学生自身发展的不竭动力。因此。教师切不可越俎代庖、大包大揽，而是要教会学生修改的方法，让学生逐步提高自己评改作文的能力。,(二)让评改给学生自信,评改作文不是开“批斗会”，而是应让不同层次的学生都能在作文批改、讲评中找回自信。具体做法有：教师找出学生作文中的好词好句、好的段落及好的谋篇布局等；学生从自己的作文中找出写得好的地方，给自己找回自信：同学之间相互寻找、借鉴别人作文中的优点，让学生明白作文并不神秘，好的作文就在我们身边。教师可以单独使用任一方面，也可以结合起来运用。,每一篇作文都是学生的劳动产品，当他们通过自己或别人使自己的产品获得一种认可，便会享受到成功的喜悦。因此，教师要激励学生把自己的成就和智慧展现在众人面前，以赢得他人的尊重与认可，并享受成功。教师要把学生看作活生生的现实发展的主体，唤醒他们的主体意识，努力发掘学生习作中的闪光点，并满怀激情地加以肯定和赞美，使之成为一种激励学生奋发向上的精神动力。,二、使学生掌握修改作文的具体方法,(一)确定评改目标。,教师要根据作文训练的具体目标，把学生习作全部浏览一遍。挑选具有代表性的部分习作，确定为本次评改的习作。另外，教师要引导学生将本次习作中集中反映出来的问题加以归类和分析，力求在评改目标中能涉及到。,(二)作文点评,教师可以把选定的学生习作从文章的整体框架上加以评改，然后把习作的原稿和修改稿都发给学生。让他们在对比中学习修改作文的具体方法。教师应指导学生选择一些有类似错误的习作进行修改，并对学生修改的方法做理论性指导。,(三)选读典型习作,选取典型习作让学生朗读，要求学生认真听，读完后让学生根据写作要求发表批改建议，最后由教师从理论上加以指导。,(四)运用评改指导方法，学生自评自改习作,经过激烈的讨论。教师可以进行总体的点评和总结，进一步点明写作要求。学生进行自主修改主要是通过反复阅读和品味自己的习作，检查习作重点是否突出，主题是否明确，层次是否清晰。详略是否得当，并修改其中的错别字、有歧义的句子、错用的标点符号等。,三、实行互动，由学生分组评改，交流心得,语文课程标准明确要求：“初中生要养成修改自己作文的习惯，修改时能借助语感和语法修辞常识，做到文从字顺。能与他人交流写作心得，互相评改作文。可以分享感受，沟通见解。”从写作到评改的整个训练过程中，学生始终处于积极主动的地位，既充分发挥了学生参与的积极性，也激发了学生作文的浓厚兴趣。这与“学生写，教师批”的传统方法相比，在同样的时间内，加大了训练密度，增加了学生参与学习的机会。,互评习作的具体步骤如下：,(一)分组,把学生按照平时的写作水平分为A、B、C、D四个层次。A类(文笔优美，内容充实，写作兴趣浓厚)和D类(写作困难，病句、错别字较多，表达生涩)为一大组，B类(文笔流畅，结构清晰，表达通顺)和c类(表达基本通顺)为一大组，教师可以把两个大组分成46人的小组，以便于学生之间互相交流学习、取长补短。,(二)确立小组长，统一宣读评改标准和要求,教师要提醒学生注意以下几点：一是修改时要目标明确，指出习作的主要问题，尽量多发现文章的优点。二是修改时要有的放矢，根据不同学生的习作水平提出不同要求。如语句不通的习作，重点要放在修改病句上，而不要提过高要求；缺少描写的习作，则把重点放在如何进行描写上：重点不够突出的习作，则主要放在如何进行详写与略写上。总之，在每一次的评改中，要使不同程度的学生都有所收获。根据小组内评改意见，学生再修改自己的习作，最后交上来，由教师看各小组的评改和个人修改情况，对态度不认真者进行个别交流，使其及时改正。,(三)汇报评改心得,小组长收集组员的修改意见进行总结，向全班学生汇报评改心得以及习作的优点和缺点等。,(四)张贴优秀习作,这样做能够让学生通过比较来欣赏，通过借鉴去学习。习作的小作者自然很有成就感，这种内驱力和成就感会让学生逐渐养成一种自信，对作文产生浓厚的兴趣。,合作、探究是语文新课改的核心所在，而教师引导学生积极参与作文评改活动是实现这一目标的重要举措。在互评作文时，学生共同解决评改中的难题，探究写作经验，交流写作心得，分享感受，取长补短。正如苏霍姆林斯基所说：“在人的心灵深处，都有一种根深蒂固的需要，这就是希望自己是一个发现者、研究者、探索者，在儿童的精神世界里，这种需要特别强烈。”因此，作文评价要坚持以学生发展为本的原则，由重视分数到重视学生习作兴趣、情感的培养，发挥学生的主体作用，才能真正起到导向和激励作用，促进学生习作素质的切实提高。笔者相信，随着新一轮课程改革的不断深入，我们的学生一定能真正成为作文的主人。,冠心病抗栓治疗专家共识冠心病抗栓治疗专家共识冠心病抗栓治疗专,1,冠心病抗栓治疗,专家共识,上海交通大学医学院心血管病研究所,上海瑞金医院心脏科,沈卫峰,冠心病抗栓治疗上海交通大学医学院心血管病研究所,2,冠心病抗栓治疗专家课件,3,冠心病抗栓治疗专家课件,4,冠心病抗栓治疗专家课件,5,冠心病抗栓治疗专家课件,6,阿司匹林,服用阿司匹林后出血或有出血危险因素，推荐使用小剂量阿司匹林,(,100,mg/d),。,不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷,75,mg/d,替代。,药物相互作用,不应同时使用布洛芬,非类固醇抗炎药物不能替代阿司匹林,需要合用非类固醇抗炎药物应选择环氧化酶,-2,（,COX-2),抑制剂。,阿司匹林服用阿司匹林后出血或有出血危险因素，推荐使用小剂量阿,7,阿司匹林,正确认识“阿司匹林无效”或“阿司匹林抵抗”,估计有,5.2%,40,服用阿司匹林患者存在一定程度的耐受性差异，即所谓“阿司匹林抵抗”。,抗血小板药物的抵抗可能广泛存在，不能因此而放弃抗血小板治疗。,目前，还不推荐常规应用实验室方法测定血小板功能以评价阿司匹林的抗血小板作用。,阿司匹林正确认识“阿司匹林无效”或“阿司匹林抵抗”,8,ADP,受体拮抗剂,药物,剂量,负荷量 维持量,监测,血小板/白细胞计数,氯吡格雷,300-600,mg,75,mg，,每天一次,否,噻氯匹定,500,mg,250,mg，,每天两次,是,ADP受体拮抗剂 药物剂量监测氯吡格雷300-600mg75,9,临床情况,推荐,NSTE ACS：,不准备早期（,5,天内）,PCI,或,CABG,氯吡格雷（负荷剂量300,mg），,然后75,mg/d,持续912个月,优于噻氯匹定,250,mg,，,每日二次，负荷剂量,500,mg,服用氯吡格雷并拟行,CABG,术前5天停用氯吡格雷，除非,CABG,紧急程度超过出血危险,24小时内进行血管造影,明确冠状动脉解剖后开始口服氯吡格雷,PCI,术前,应于,PCI,术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量,300,mg,，,450-600,mg,起效,更迅速,PCI,术后,术前未用药，应给与负荷剂量（,300-600,mg,）,疗程根据病变和植入支架种类（见后）,STEMI,无论是否采用,纤溶治疗，,早期应用,氯比格雷（负荷300,mg,75mg/d）,可能使75岁以下患者获益,ADP,受体拮抗剂,临床情况推荐NSTE ACS：不准备早期（5天内）PCI或C,10,裸金属支架,1,个月,雷帕霉素涂层支架 6 9个月,紫杉醇涂层支架 9,-12,个月,ADP,受体拮抗剂,支架类型 疗程,裸金属支架,11,ADP,受体拮抗剂的适应证扩展,NSTE ACS,STE ACS,PCI,低危？,动脉粥样硬化,非心源性脑卒中,CABG,氯吡格雷,ADP受体拮抗剂的适应证扩展NSTE ACSSTE ACSP,12,CHARISMA,结果,Primary Efficacy Results (MI/Stroke/CV Death) by Pre-Specified Entry Category,PopulationRR (95% CI)p value,Qualifying CAD, CVD or PAD 0.88 (0.77, 0.998)0.046,(n=12,153),Multiple Risk Factors 1.20 (0.91, 1.59)0.20 (n=3,284),Overall Population*0.93 (0.83, 1.05)0.22 (n=15,603),0.6,0.8,1.4,1.2,Clopidogrel Better,Placebo Better,1.6,0.4,*,A statistical test for interaction showed marginally significant heterogeneity (p=0.045) in treatment response for these pre-specified subgroups of patients,Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. NEJM 2006.,CHARISMA 结果Primary Efficacy R,13,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,阻断血小板聚集的“共同最后通路”,单克隆抗体阿昔单抗（,abciximab）,肽类抑制剂埃替非巴肽（,eptifibatide）,非肽类抑制剂替罗非班（,tirofiban）,现有临床试验证据支持阿昔单抗和埃替非巴肽适用于,PCI,患者抗栓治疗，而埃替非巴肽和替罗非班则用于,NSTEACS,患者。,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,14,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,临床情况,推荐,NSTE ACS,中危/高危患者,肌钙蛋白阳性,在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）治疗选择埃替非巴肽或替罗非班,非,PCI,不建议使用阿昔单抗,STEMI,年龄75岁，不宜溶栓联合应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂。,GPIIb/IIIa受体拮抗剂临床情况推荐NSTE ACS在,15,PCI,临床情况,推荐,NSTEACS,直接,PCI,或/顽固性心绞痛/高危,GPIIb/IIIa,拮抗剂（阿昔单抗*或埃替非巴肽）,STEMI,阿昔单抗优于埃替非巴肽,阿昔单抗0.25,mg/kg,静推,，,继以10,g/min,静脉输注12,h,埃替非巴肽两次静脉冲击（每次180,g /kg,间隔10,min），,继以静脉输注18,h（2.0g/kg/min）,不建议使用替罗非班代替阿昔单抗,NSTEACS；TIMI,积分属于中高危患者,PCI,前尽早开始使用,GPIIb/IIIa,拮抗剂（埃替非巴肽或替罗非班）,伴有肌钙蛋白水平升高,：PCI,前至少24,h,内开始使用,GPIIb/IIIa,拮抗剂,*可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗。,PCI临床情况推荐NSTEACSGPIIb/IIIa拮抗剂（,16,Composite of death, MI, or urgent TVR due to Myocardial Ischemia within 30 days (%),8.9% vs 11.9%; relative risk RR 0.75 p=0.03,ISAR-REACT 2,研究: 主要终点事件,Composite of death or MI (%),(8.6% vs 11.5%; RR 0.75; p0.05),2022,patients with an episode of angina within the preceding 48 hours and an elevated troponin T level or new ST-segment depression of 0.1 mV or transient (0.03,g/L,n=1049),p=0.02,There was no difference seen in patients who were troponin negative at baseline (4.6% each; RR 0.99; p=0.98; interaction p=0.07),Primary endpoint in troponin negative patients,(defined as 80,KG,以 1,000,U/h,维持，体重200,S,（1C）,UFH ACT,值250300,S,(1C),按体重调节,UFH 60100IU/kg,（2C）,PCI,后常规静脉肝素,（证据1,A）,PCI,抗凝治疗,GPIIb/IIIa,抑制剂,普通肝素UFH 5070IU/kg，UFH ACT值250,23,低分子肝素（,LMWH）,LMWH,是由普通肝素裂解和纯化得到的低分子量肝素（2000-10000,d）,组成的混合物。,LMWH,与,UFH,相比具有更多的药物代谢动力学和药效学优势。,目前，绝大多数,UFH,的适应证可用低分子肝素取代。,无需根据抗,Xa,监测来调整药物剂量。,LMWH,主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗,Xa,因子活性，应用静脉,UFH,优于,LMWH。,低分子肝素（LMWH）,24,NSTE ACS,多项研究（,FRISC、FRIC、TIMI 11B、FRAXIS、FRISC II、ESSENCE）,证实了,LMWH,与,UHF,比较，疗效相似或更优，但在安全性和操作方便等方面具有优势。因此，低分子肝素已取代普通肝素作为,NSTEACS,急性期治疗的一线用药。,如果患者由于某些原因，推迟进行血运重建（,PCI,和,CABG）,可考虑延长,LMWH,的用药时间（大于7天），作为血运重建的“桥梁”。,NSTE ACS 多项研究（FRISC、FRIC、TIMI,25,速碧林,与最佳的普通肝素治疗的疗效相当,FRAX.I.S,短期*: 复合终点,速碧林 0.1,ml/10kg bid,与金标准疗效相当,14,9,13,8,18,1,17,8,0,3,6,9,12,15,18,21,6,D,14,D,%,The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562,p=ns,*),A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefit,普通肝素,速碧林 6,D,速碧林与最佳的普通肝素治疗的疗效相当FRAX.I.S短期*,26,速碧林,与普通肝素最佳治疗疗效相当,FRAX.I.S,短期*: 死亡或心肌梗死的硬终点,在第6天时96.9% 的患者没有发生心肌梗死或死亡,3,1,3,1,4,5,5,3,0,1,2,3,4,5,6,6,D,14,D,%,The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562,*),A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefit,p=ns,普通肝素,速碧林 6,D,速碧林与普通肝素最佳治疗疗效相当FRAX.I.S 短期*:,27,速碧林,至少与普通肝素最佳治疗同样安全,FRAX.I.S,短期: 大出血,在第6天时99.3% 的患者没有发生出血,1,0,7,1,6,1,5,0,0,2,0,4,0,6,0,8,1,1,2,1,4,1,6,6,D,14,D,%,The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562,*),A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefit in efficacy and lead to a significant increase in major bleeding,P = ns,普通肝素,速碧林 6,D,速碧林至少与普通肝素最佳治疗同样安全FRAX.I.S 短期:,28,低分子量肝素治疗患者进行,PTCA,治疗的安全性如何？,欧洲多中心 (27个中心),开放标签、前瞻性研究,302例速碧林,治疗的患者,ANGIOFRAX,研究,比利时,法国,希腊,匈牙利,意大利,波兰,西班牙,Angiofrax study report CSRCMP-EFC3369-EN, p 39-63,低分子量肝素治疗患者进行PTCA治疗的安全性如何？ 欧洲多中,29,已证实的速碧林,疗效,/,安全性的特点在进行,PTCA,手的患者中维持不变,对于进行冠状动脉血管造影的患者（进行或不进行,PTCA），,大出血的发生只占到所有患者的1.3,小出血的发生率为23.5（进行,PTCA）,和10.7（不进行,PTCA,）,发生冠状动脉血栓事件只占到所有患者的9.3 ，这一结果与已发表的其他数据有可比性,Angiofrax study report CSRCMP-EFC3369-EN, p 39-63,已证实的速碧林疗效/安全性的特点在进行PTCA手的患者中维,30,结论:证实了速碧林的安全性/疗效,在,UA,或,NQWMI,急性阶段应用速碧林,的药物治疗期间，进行冠状动脉血管造影（进行或不进行,PTCA）,的耐受性好,在最后一次那屈肝素注射和开始手术之间至少间隔8小时并没有妨碍,在进行,PTCA,期间，可以同时给予任何的抗血栓形成药物治疗,Angiofrax study report CSRCMP-EFC3369-EN, p 39-63,结论:证实了速碧林的安全性/疗效在UA或NQWMI 急性阶段,31,STEMI,临床情况,推荐,年龄75岁，肾功能良好 （男性肌酐2.5,mg/dL，,女性肌酐2.0,mg/dL）,替奈普酶溶栓，依诺肝素(30,mg,静脉冲击量，随后1,mg/kg,皮下注射，,q12h),优于,UHF，7,天。,未进行再灌注治疗没有抗凝禁忌,皮下,LMWH,至少48小时。延长卧床时间和/或限制活动时，抗凝至可以活动。,预防深静脉血栓形成*,皮下,LMWH,至患者下床能活动,STEMI,伴发,DVT,或肺栓塞时,足量,LMWH,至少5天，直至华法林充分抗凝（,INR2.0-3.0）。,如：,STEMI,后发生充血性心力衰竭，住院延长，不能行走或有其他,DVT,高危，未抗凝者,75岁以上患者或75岁以下合并明显肾功能障碍,不应以,LMWH,代替,UFH,辅助溶栓,可以考虑低分子肝素替代普通肝素用于辅助溶栓，但75岁以上老年人要调整剂量。,STEMI临床情况,32,STEMI 6 hLytic eligible,Lytic choice by MD(TNK, tPA, rPA, SK),LMWH, 75 y: 30 mg IV bolus SC 1.0 mg / kg q 12 h (Hosp DC), 75 y: No bolusSC 0.75 mg / kg q 12 h (Hosp DC,),CrCl,30: 1.0 mg / kg q 24,h,Double-blind, double-dummy,ASA,Day 301 Efficacy Endpoint: Death or Nonfatal MI1 Safety Endpoint: TIMI Major Hemorrhage,UFH60 U / kg bolus (4000 U) Inf 12 U / kg / h (1000 U / h)Duration: at least 48 hContd at MD discretion,STEMI,STEMI 6 hLytic eligibleLyti,33,Primary End Point (ITT),Death or Nonfatal MI,Primary End Point (%),LMWH,UFH,Relative Risk0.83 (0.77 to 0.90),P0.0001,Days,9.9%,12.0%,Lost to follow up = 3,17%,RRR,Primary End Point (ITT)Death,34,Outcomes at 30 Days (ITT),RR P value,0.920.11,0.67,0.0001,0.74,0.0008,%,8%,33%,26%,UFH,LMWH,Outcomes at 30 Days (ITT)RR,35,Bleeding Endpoints (TIMI) 30 Days,UFH,ENOX,%,Events,Major Bleed,(fatal + nonfatal),ICH,ARD 0.7%RR 1.53,P0.0001,ARD 0.1%RR 1.27,P = 0.14,NonfatalMajor Bleed,ARD 0.4%RR 1.39,P = 0.014,Bleeding Endpoints (TIMI,36,Net Clinical Benefit at 30 Days,1,1.25,0.9,0.8,Death or Nonfatal MI or Nonfatal ICH,Death or Nonfatal MI or Nonfatal Major Bleed,Death or Nonfatal MI or Nonfatal Disabl. Stroke,LMWH Better,UFH Better,RR,UFH (%),LMWH (%),RRR (%),12.3,10.1,18,12.8,11.0,14,12.2,10.1,17,Prespecified Definitions,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,Net Clinical Benefit at 30 Da,37,维生素,K,拮抗剂,临床情况,推荐,高危,MI,患者*,联合应用中等强度口服,VKAs (INR 2.03.0),加小剂量阿司匹林(100,mg/d) 3,个月，,早期重叠低分子肝素或肝素至华法林达到充分抗凝。,无阿司匹林过敏，有抗凝治疗的指征：如持续性心房颤动、左心室功能不全和广泛室壁运动障碍等,阿司匹林（,75-162,mg,）,加华法林（,INR 2.0-3.0,）,或,较高强度华法林（,INR 2.5-3.5,）,如植入支架术后可联合阿司匹林（,75-162,mg,）,加氯吡格雷（,75,mg,）,加华法林（,INR 2.0-3.0,）,阿司匹林过敏,年龄,75,，出血危险小且可监测,INR,华法林维持,INR 2.5-3.5,，,可用于替代氯比格雷,有抗凝指征,未植入支架,植入支架,较高强度华法林（,INR2.5-3.5,）,氯比格雷,75,mg,加中等强度华法林（,INR2.0-3.0,）,STEMI,伴缺血性卒中并有持续性房颤,终生华法林抗凝（,INR2.0-3.0）,可以按标准方法并常规严密监测,INR,的医疗机构，年龄75岁,长期（4年）高强度,VKAs (,目标,INR 3.5; 3.04.0),不联合阿司匹林,中等强度,VKAs (,目标,INR 2.5，2.0-3.0),联用阿司匹林,*大面积前壁心梗、严重心力衰竭、超声心动图可见心腔内血栓或血栓栓塞事件病史),维生素K拮抗剂临床情况推荐高危MI患者*联合应用中等强度口服,38,直接凝血酶抑制剂,直接凝血酶抑制剂（,DTIs）,在某些方面克服了肝素类药物局限性，主要为水蛭素及其衍生物。这类药物在冠心病抗凝治疗的适应证较窄。,水蛭素（,Hirudins）,阿加曲班（,Argatroban）,比伐卢定（,Bivalirudin）,直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂（DTIs）在某些方面克服了,39,NSTE ACS,患者，不推荐使用,DTIs,作为最初常规的抗凝治疗，用于肝素导致血小板减少症（,HIT）,患者。,STEMI,溶栓辅助治疗中,DTIs,无显著临床益处。 当存在或怀疑,HIT,时，,DTIs,应该作为肝素的替代用药，如链激酶溶栓联合比伐卢定替代肝素与合用。,比伐卢定对出血高危病人如高龄、肾功能不全者，联合应用,GPIIb/IIIa,抑制剂者可能,UFH,更优。,当与糖蛋白,b/a,受体拮抗剂合用时，单独应用比伐卢定的临床净获益更多。,直接凝血酶抑制剂,NSTE ACS患者，不推荐使用DTIs作为最初常规的抗凝治,40,Ischemic Composite Endpoint,0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,35,Cumulative Events (%),Days from Randomization,Estimate,P,(log rank),7.3%,UFH/LMWH + IIb/IIIa (N=4603),Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604),0.37,7.7%,Bivalirudin alone (N=4612),0.30,7.8%,UFH/LMWH + GPI,vs.,Bivalirudin + GPI,vs.,Bivalirudin Alone,Ischemic Composite Endpoint051,41,Major Bleeding Endpoint,0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,35,Cumulative Events (%),Days from Randomization,Estimate,P,(log rank),5.7%,UFH/LMWH + IIb/IIIa (N=4603),Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604),0.41,5.3%,Bivalirudin alone (N=4612),0.0001,3.0%,UFH/LMWH + GPI,vs.,Bivalirudin + GPI,vs.,Bivalirudin Alone,Major Bleeding Endpoint0510150,42,Net Clinical Outcome Composite Endpoint,0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,35,Cumulative Events (%),Days from Randomization,Estimate,P,(log rank),11.7%,UFH/LMWH + IIb/IIIa (N=4603),Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604),0.89,11.8%,Bivalirudin alone (N=4612),0.014,10.1%,UFH/LMWH + GPI,vs.,Bivalirudin + GPI,vs.,Bivalirudin Alone,Net Clinical Outcome Composite,43,新型抗凝药物,Xa,因子抑制剂,Fondaparinux,Fondaparinux（,分子量为1728,d）,是一种合成戊糖，在,ST,段抬高及非,ST,段抬高,ACS,患者,Fondaparinux,的安全性及有效性已经有大规模随机临床试验证实。,NSTEACS OASIS,-5,研究比较,Fondaparinux（2.5mg,qd）,和依诺肝素（1,mg/kg,bid）,皮下注射，9天后，死亡、,MI,和难治性心绞痛在两组之间没有差异，但,Fondaparinux,组严重出血减少50%。研究支持,Fondaparinux,在,NSTEACS,的抗凝治疗中优于依诺肝素，尤其是出血并发症，并且与死亡率相关。,STEACS OASIS-6,新型抗凝药物Xa因子抑制剂Fondaparinux,44,Days,Cumulative Hazard,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,UFH/Placebo,Fondaparinux,Death/MI/Severe Hemorrhage at Day 30,HR=0.86 (0.77-0.95),P=0.005,STEMI ( OASIS-6),DaysCumulative Hazard0.00.020.,45,OASIS-6: Strokes at 9 Days,Number of Events,Control,Fondaparinux,Overall,55,43,Ischemic Strokes,38,26,Hemorrhagic or uncertain strokes,17,17,OASIS-6: Strokes at 9 DaysNumb,46,Effect of Using UFH Prior to PCI on Catheter Thrombus, Death/MI and Bleeding,Primary PCI,PCI After Rand*,No UFH Prior,UFH Prior,UFH by Protocol,#,of Events,UFH,N=1652,Fonda,N=1641,UFH,N=251,Fonda,N=245,UFH,N=226,Fonda,N=231,Catheter Thrombus,0,19,0,2,0,0(1)*,Death/MI 30 d,89,107,9,8,33,31,Major Bleed,35,46,4,5,11,10,*,includes rescue PCI, routine PCI, and PCI for recurrent ischemia,Only,ONE,case of catheter thrombus was associated a clinical event,Effect of Using UFH Prior to P,47,OASIS-6 Conclusions,Fondaparinux significantly reduces mortality and reinfarction in STEMI,without,increasing bleeding VS placebo or UFH.,Benefits emerge at 9 days and are sustained to 180 days.,3.,Mortality is significantly reduced,.,The benefits are marked in those receiving no reperfusion therapy or thrombolysis (21% RRR at 30 days),with,lower,severe bleeds.,5. In primary PCI, there was no benefit with fondaparinux due to catheter thrombosis. However this appears to be largely avoided by using UFH. Prolonged therapy with fondaparinux after PCI may be beneficial.,OASIS-6 ConclusionsFondaparin,48,总,结,阿司匹林作为最古老的抗血小板药物仍然是冠心病的首选药物，其适应证取决于获益与风险比。不应该因关于“阿司匹林抵抗”和“阿司匹林无效”等研究的报道，而怀疑阿司匹林的抗栓疗效和用药的迟疑。,与阿司匹林单药治疗相比，联合氯比格雷治疗,NSTEACS,获益更多。,不稳定心绞痛和非,ST,段抬高心肌梗死、,PCI、ST,段抬高心肌梗死,STEMI,患者均可能从联合抗血小板治疗中获益。,联合应用,GPIIb/IIIa,抑制剂主要获益的是高危,PCI,病人。,总 结阿司匹林作为最古老的抗血小板药物仍然是冠心病的首选药,49,总,结,抗凝药物仍以普通肝素和低分子肝素为主。,低分子肝素因疗效确实、用药方便、无需监测等优势，取代了普通肝素，,ACS,患者在抗血小板基础上广泛应用。,发生肝素诱导的血小板减少时可用直接凝血酶抑制剂替代。,某些情况下，传统的口服抗凝药物华法林仍需要与抗血小板药物合用或替代抗血小板药物。,目前，国内还没有磺达肝癸钠和口服直接凝血酶抑制剂上市，从抗凝治疗趋势上来看主要是简单方便、安全有效,。,总 结抗凝药物仍以普通肝素和低分子肝素为主。,50,谢 谢！,谢 谢！,51,26,、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。,卢梭,27,、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。,罗曼,罗兰,28,、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。,孔子,29,、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。,达,芬奇,30,、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。,叔本华,谢谢！,52,26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必,