健康评估老人吞咽困难的评估及管理pppt课件

第 三 节老 年 人 吞 咽 困 难 的 评 估 及 管 理 主 要 内 容 吞 咽 困 难 结 果 的 临 床 应 用与 吞 咽 有 关 解 剖 生 理 吞 咽 功 能 评 估123 34 概 述概 念 ： 吞 咽 是 食 物 经 咀 嚼 形 成 的 食 团 由 口 腔 经 咽 和 食管 进 入 胃 的 过 程 。 吞 咽 分 期 口 腔 准 备 期口 腔 期咽 期食 管 期 随 意 控 制不 随 意 控 制 （ 一 ） 口 腔 准 备 期（ oral preparatory stage）定 义 ： 指 摄 入 食 物 到 完 成 咀 嚼 的 阶 段 ， 发 生 于口 腔主 要 是 纳 入 食 物 、 对 食 物 加 工 处 理 。 基 本 生 理 过 程 食 物 被 咀 嚼 运 动舌 的 作 用 形 成 食 团 （ 二 ） 口 腔 期 （ oral phase） 定 义 ： 指 咀 嚼 形 成 食 团 后 运 送 至 咽 部 的 阶 段 ， 主 要 是 食 团 的 形 成 和 运 送 到 咽 部 的 过 程 。 （ 三 ） 咽 期 (pharyngeal phase) 定 义 ： 是 指 吞 咽 动 作 开 始 于 食 团 进 入 咽部 , 结 束 于 环 咽 肌 松 驰 ， 食 团 进 入 食 道 。 （ 四 ） 食 管 期 （ esophageal phase） 定 义 ： 是 指 食 物 通 过 食 管 进 入 胃 的 过 程 。 食 物 经 贲 门 进 入胃 内喉 部 下 降 、 咽 肌开 放 吞 咽 的 生 理 过 程 AB： 口 阶 段 ， CD： 咽 阶 段 ， E： 食 管 阶 段 吞 咽 困 难 吞 咽 困 难 是 指 食 物 从 口 腔 至 胃 、 贲 门 运 送过 程 中 受 阻 而 产 生 咽 部 、 胸 骨 后 或 食 管 部 位的 梗 阻 停 滞 感 觉 。 吞 咽 困 难 形 成 的 原 因 1、 生 理 性 原 因2、 病 理 性 原 因3、 其 他 因 素4、 心 理 因 素 生 理 性 原 因 1、 消 化 液 分 泌 量 减 少 尤 其 唾 液 减 少2、 牙 齿 脱 落 不 能 充 分 切 碎 大 块 食 物3、 吞 咽 运 动 障 碍 吞 咽 无 力 ， 咽 下 困 难4、 食 管 肌 肉 蠕 动 减 慢 食 管 排 空 时 间 延 缓5、 反 射 迟 钝 吞 咽 反 射 、 收 缩 、 蠕 动 不 同 步 食 管 的 三 个 狭 窄 1、 第 一 个 狭 窄 食 管 起 始 部 ，（ 相 当 于 环 状 软 骨 ） 距 上 切牙 15cm。2、 第 二 个 狭 窄 食 管 与 左 支 气管 交 叉 处 ， (相 当 于 胸 骨 角处 ） ， 距 上 切 牙 25cm。3、 第 三 个 狭 窄 食 管 穿 过 膈 肌食 管 裂 孔 处 （ 相 当 于 剑 突下 ） ， 距 上 切 牙 40cm。 病 理 性 原 因 1、 脑 血 管 病 变 后 遗 症 。2、 反 流 性 食 管 炎 。3、 食 管 裂 孔 。4、 舌 后 坠 。5、 食 道 狭 窄 或 肿 瘤 压 迫 。6、 口 腔 出 血 ， 血 块 阻 塞 呼 吸 道 。 心 理 因 素 1、 精 神 过 度 紧 张 。2、 抑 郁 症 。3、 思 维 、 精 神 异 常 。4、 情 绪 激 动 、 躁 动 。5、 情 绪 过 于 悲 伤 、 思 虑 。6、 进 食 时 说 笑 、 哭 泣 。 其 他 因 素 1、 进 食 速 度 过 快 不 咀 嚼 ， 大 口 吞 咽 。2、 进 食 姿 势 长 期 卧 床 进 食 ， 食 物 通 过 食 道 很 慢 ，引 起 食 物 积 聚 食 道 。3、 进 食 种 类 食 入 大 块 食 物 或 干 硬 食 物 ， 或 一 次食 入 量 太 多 。4、 进 食 方 法 不 正 确 。 吞 咽 困 难 的 临 床 表 现 吞 咽 时 的 临 床 表 现（ 1） 饮 水 时 常 有 呛 咳 ， 严 重 时 少 量 饮 水 即 有 反应 ， 吞 咽 时 或 吞 咽 后 出 现 咳 嗽（ 2） 进 食 时 常 常 胸 口 有 食 物 堵 塞 感 ， 感 觉 喉 咙中 有 块 状 物 ， 或 食 物 黏 着 于 食 道 内 ， 有 异 物 感（ 3） 流 涎 、 鼻 反 流 吞 咽 困 难 的 临 床 表 现 吞 咽 后 的 临 床 表 现（ 1） 进 食 后 常 有 声 音 嘶 哑 、 浑 浊 、 发 生 湿 润 低沉（ 2） 进 食 后 突 发 咳 嗽 、 呼 吸 困 难 、 气 喘 ， 颜 面发 绀（ 3） 进 食 后 有 食 物 残 留 在 舌 面 上 或 口 腔 缝 隙 中 吞 咽 障 碍 的 影 响失 去 对 饮 食 兴 趣忧 郁 症害 怕 饮 食对 饮 食 感 到 不 适虚 弱 /不 健 康营 养 不 良 和 脱 水 危 险= 吞 咽 障 碍 的 影 响 生 理 与 心 理 影 响 -影 响 患 者 生 活 质 量 -沮 丧 、 孤 立 、 焦 虑 、 悲 痛 -给 照 顾 者 带 来 极 大 的 苦 恼 和 负 担 -失 去 亲 朋 好 友 的 社 会 极 大 的 社 会 影 响 与 保 健 成 本 吞 咽 障 碍 的 评 估 方 法 间 接 评 价 方 法 -临 床 检 查 法 -反 复 吞 唾 液 试 验 -饮 水 试 验 -糊 餐 测 试 等 功 能 性 检 查 -放 射 学 检 查 (X光 检 查 ) -内 窥 镜 检 查 (喉 镜 检 查 ) -测 压 检 查 -咽 部 放 射 性 核 素 扫 描 -超 声 检 查 -表 面 肌 电 图 -脉 冲 血 氧 定 量 法 (一 )临 床 检 查 法 -询 问 病 史l 神 经 系 统 疾 病 ： 5天 卒 中 占 50% 2周 后 仍 有 10-28%存 在 吞 咽 困 难老 年 人 ： 占 70-90%， 50%老 人 有 进 食 困 难 导 致 营 养 不 良头 颈 肿 瘤 史脑 外 伤心 血 管 系 统长 期 用 药 史 （ 如 帕 金 森 药 、 抗 抑 郁 药 、 抗 胆 碱 药 、利 尿 药 、 镇 静 麻 醉 药 等 ）. (一 )临 床 检 查 法 -询 问 病 史病 人 照 顾 者l流 口 水l呛 咳 或 咳 嗽l进 食 过 程 清 嗓 l声 音 混 浊l有 异 物 感 /梗 阻 感l鼻 反 流l烧 心 感 l进 食 时 间 很 长 、 进 食 停 顿 /中 断l咀 嚼 费 力 ， 反 复 多 次 吞 咽l不 吃 某 种 质 地 食 物l进 食 后 声 音 “ 潮 湿 ”l进 食 何 种 状 态 食 物 困 难 ？ 固 体还 是 液 体 ？ 二 者 均 有 ？ 反 复 肺 炎 ？ (二 )、 反 复 唾 液 吞 咽 试 验 1、 患 者 取 坐 位 或 抬 高 床 头 30度 2、 检 查 者 将 示 指 横 置 于 患 者 甲 状 软 骨 与 舌 骨 间 ， 嘱 患者 做 吞 咽 动 作 ， 当 喉 头 随 吞 咽 动 作 上 举 越 过 示 指 后 复位 ， 即 判 断 完 成 一 次 吞 咽 动 作 。 口 腔 干 燥 者 可 在 舌 面注 入 1ml水 再 行 吞 咽 。 3、 嘱 患 者 尽 力 反 复 吞 咽 ， 30S内 完 成 3次 吞 咽 动 作 则 试验 通 过 ， 初 步 判 断 患 者 无 吞 咽 障 碍 风 险 ， 小 于 3次 则 示患 者 有 吞 咽 障 碍 风 险 ， 须 进 一 步 评 估 （ 三 ） 饮 水 试 验 听 诊 器 置 于 患 者 剑 突 与 左 侧 肋 弓 处 ， 嘱 老 人 饮一 口 水 ， 正 常 人 在 8-10秒 后 可 听 到 喷 射 性 杂 音 ， 若食 管 梗 阻 或 运 动 障 碍 ， 则 听 不 到 声 音 ， 或 声 音 延 迟 ，甚 至 将 水 呕 出 ， 可 作 为 初 步 鉴 别 诊 断 食 管 有 无 梗 阻的 方 法 (四 )洼 田 饮 水 试 验 1、 患 者 端 坐 或 抬 高 床 头 30度 ， 2、 将 30毫 升 温 开 水 嘱 如 往 常 一 样 喝 下 ， 3、 观 察 所 需 时 间 和 呛 咳 情 况 。 结 果 ：-1级 ： 能 1次 并 在 5 s内 饮 完 ， 无 呛 咳 、 停 顿-2级 ： 1次 饮 完 ， 但 超 过 5 s， 或 分 2次 饮 完 ， 但 无 呛 咳 、 停 顿-3级 ： 能 1次 咽 下 ， 但 有 呛 咳-4级 分 2次 以 上 咽 下 ， 但 有 呛 咳-5级 ： 频 繁 呛 咳 ， 不 能 全 部 咽 下1级 为 正 常 ； 2级 为 可 疑 吞 咽 障 碍 ， 进 食 时 取 适 当 头 前 屈 位 ； 4级 、 5级 者 须 留 置 胃 管 ， 行 吞 咽 功 能 训 练 ； 3级 须 行 糊 餐 测 试 (四 )洼 田 饮 水 试 验疗 效 判 断 标 准 ： 治 愈 ： 吞 咽 障 碍 消 失 ， 饮 水 试 验 评 定 1级 有 效 ： 吞 咽 障 碍 明 显 改 善 ， 饮 水 试 验 评 定 2级 无 效 ： 吞 咽 障 碍 改 善 不 显 著 ， 饮 水 试 验 评 定 3级 以 上 (五 )糊 餐 试 验 -备 物 配 制 方 法1.稀 流 质 ： 100ml水 +1匙 凝 固 粉2.微 稠 流 质 ： 100ml水 +2匙 凝 固 粉3.少 稠 流 质 ： 100ml水 +3匙 凝 固 粉4.中 稠 流 质 ： 100ml水 +4匙 凝 固 粉 5.特 稠 流 质 ： 100ml水 +5匙 凝 固 粉 (五 )糊 餐 试 验 1、 检 查 患 者 的 状 况 是 否 适 合 测 试 (神 志 、 精 神 、 合 作 能 力、 口 腔 情 况 等 ) 2、 让 病 人 坐 直 或 抬 高 床 头 30度 3、 向 病 人 解 释 试 验 的 目 的 以 取 得 配 合 . 4、 准 备 一 杯 100ml的 水 ,5ml的 汤 匙 一 个 ,增 稠 剂 和 血 氧 饱和 度 测 量 仪 . 5、 把 4平 汤 匙 的 增 稠 剂 加 入 到 一 杯 100ml的 水 中 . 6、 搅 拌 成 匀 称 特 稠 糊 状 物 . 7、 监 测 患 者 的 SaO 2,注 意 观 察 喂 食 前 、 喂 食 中 及 喂 食 后 2分钟 SaO 2有 无 下 降 8、 每 次 用 5ml的 汤 匙 给 病 人 喂 食 ， 至 喂 食 完 毕 . 9、 观 察 患 者 有 无 吞 咽 困 难 的 症 状 . 10、 糊 餐 测 试 通 过 者 ， 进 食 糊 餐 ， 将 流 质 改 为 特 别 粘 稠 状 11、 糊 餐 测 试 失 败 者 ， 给 予 留 置 胃 管 ， 行 吞 咽 功 能 训 练 吞 咽 困 难 的 评 价 标 准 。 来 自 日 本 康 复 学界 ， 分 为 0 10分 ， 分 数 越 高 表 示 吞 咽 困 难的 程 度 越 低 ， 10分 表 示 正 常 吞 咽 。 该 量 表包 含 康 复 训 练 方 法 的 选 择 ， 以 营 养 摄 取 为线 索 反 应 经 口 进 食 的 能 力 ， 分 级 较 细 。(六 )吞 咽 困 难 分 级 量 表 分 数 评 价 内 容 1 不 适 合 任 何 吞 咽 训 练 ， 仍 不 能 经 口 进 食 2 仅 适 合 基 础 吞 咽 训 练 ， 仍 不 能 经 口 进 食3 可 进 行 摄 食 训 练 ， 但 仍 不 能 经 口 进 食 4 在 安 慰 中 可 能 少 量 进 食 ， 但 需 静 脉 营 养 5 1 2种 食 物 经 口 进 食 ， 需 部 分 静 脉 营 养 6 3种 食 物 可 经 口 进 食 ， 需 部 分 静 脉 营 养 7 3种 食 物 可 经 口 进 食 ， 不 需 静 脉 营 养 8 除 特 别 难 咽 的 食 物 外 ， 均 可 经 口 进 食 9 可 经 口 进 食 ， 但 需 临 床 观 察 指 导 10 正 常 摄 食 吞 咽 能 力 疗 效 判 定 标 准 ： 大 于 等 于 9分 ： 基 本 痊 愈 提 高 6 8分 ： 明 显 好 转 提 高 3 5分 ： 好 转 1 2分 ： 无 效 喂 食 前 准 备 : 进 食 姿 势 正 确 进食 姿 势 “ 四 ” 要 素 桌 子 不 能 过 高 -最佳 高 度 ： 坐 位 时 餐桌 面 平 脐 前 倾 姿 势 足 跟 着 地 坐 椅 有 靠 背 标 准 喂 食 标 准 喂 食喂 食 前 准 备 : 物 品 准 备 :5ml汤 匙 、 垫 布 、 宁 静 环 境 食 物 准 备 :糊 餐 、 糊 饭 、 碎 饭 、 正 常 餐 等 喂 食 时 喂 食 者 姿 势 :与 患 者 视 线 在 同 一 水 平 。速 度 与 份 量 ： 每 次 5ml ， 审 查 吞 咽 后 才 喂 下 一汤 匙检 查 口 腔 有 无 残 余 食 物 。指 导 进 食 吋 不 可 谈 话 。观 察 有 否 吞 咽 困 难 的 情 况出 现 吞 咽 困 难 症 状 时 ， 立 即 停 止 喂 食 。 喂 食 后清 洁 口 腔指 导 /协 助 病 人 坐 起 30分 钟 小 时记 录 进 食 的 份 量 、 进 食 的 情 况 吞 咽 困 难 预 防 与 护 理 1、 老 人 进 食 环 境2、 老 人 进 食 姿 势3、 老 人 膳 食 种 类 4、 老 人 正 确 进 食 的 要 求 老 人 进 食 环 境 1、 环 境 清 洁 、 卫 生 。2、 无 异 味 。3、 无 不 良 影 视 图 像 干 扰 。4、 安 静 、 无 噪 音 干 扰 老 人 进 食 姿 势 1、 坐 位 坐 正 直 、 上 身 稍 前 倾 ，头 略 低 ， 下 颏 微 向 前 。2、 卧 位 抬 高 床 头 3050 角 ，头 转 向 一 侧 （ 护 理 员 侧 ） 或 将 后背 垫 起 呈 坐 位 姿 势 。 油 类 25g 30g(0.5 0.6两 )盐 6g 奶 类 及 奶 制 品 300g(6两 )大 豆 类 及 坚 果30 50g(0.6 1两 ) 谷 类 、 薯 类 及 杂 豆250 400g(5两 8两 )水 1200毫 升畜 禽 肉 类 50 70g(1 1.4两 )鱼 虾 类 50 100g（ 1 2两 ）蛋 类 25 50g(0.5 1两 ) 蔬 菜 类300-500g(6两 1斤 )水 果 类200-400g(4 8两 ) 表 一 ： 老 人 膳 食 种 类 及 原 则 （ 1）适 用 范 围 膳 食 原 则普 食 消 化 功 能 正 常 ， 无 发 热 ，无 特 殊 饮 食 需 要 的 老 人 。 1、 营 养 均 衡 合 理 。 丰 富 、 鲜 美 、 适 口 ， 易 消 化 。2、 忌 辛 辣 、 油 炸 、 胀 气 ,难 消 化 食 物 。 软 食 咀 嚼 能 力 差 或 正 常 ， 胃肠功 能 差 ， 低 热 ， 消 化 不良 及 恢 复 期 等 老 人 。 1、 同 普 食 原 则 。2、 食 物 细 软 酥 ， 易 消 化 。3、 忌 粗 纤 维 食 物 。 适 用 范 围 膳 食 原 则碎 食 无 咀 嚼 能 力 的 老 人 。 1、 同 软 食 原 则 。2、 将 熟 食 剁 碎 加 工 为 又 细 又软 的 食 物 。半 流 质 发 热 ， 不 能 咀 嚼 或 吞 咽大 块 食 物 ， 病 情 较 重 ，体 虚 ， 消 化 能 力 差 等 老人 。 1.食 物 细 、 软 ， 易 消 化 ， 呈 半流 状 。2、 营 养 均 衡 。3、 忌 辛 辣 ， 粗 纤 维 ， 胀 气 食物 。 表 三 ： 老 人 膳 食 种 类 及 原 则 （ 3）适 用 范 围 膳 食 原 则流 质 高 热 ， 急 性 肠 胃 炎 ， 吞 咽困 难 ， 急 性 病 期 ， 昏 迷 等老 人 1、 易 消 化 ， 利 吞 咽 ， 呈 液 体 状 。2、 完 全 无 刺 激 ， 无 固 体 渣 屑 忌粗 纤 维 食 物 。3、 少 吃 多 餐 ， 56次 日 。4、 热 量 及 营 养 不 足 ， 不 宜 长 期食 用 。特 饮 无 咀 嚼 能 力 和 吞 咽 困 难 等老 人 。 细 腻 ， 无 块 状 物 ， 营 养 均 衡 ， 呈糊 状 。 个 案 个 人 爱 好 与 习 惯 ， 依 个 人需 求 。 根 据 老 人 需 求 ， 无 刺 激 性 ， 易 消化 食 物 。 老 人 进 食 要 求 （ 一 ）1、 保 持 环 境 、 姿 势 、 饮 食 种 类 正 确 ， 每 次进 食 要 少 量 ， 以 汤 匙 1 3的 食 物 为 宜2、 老 人 进 餐 不 要 限 时 催 促 ， 应 鼓 励 老 人 细嚼 慢 咽 ， 不 要 进 食 太 快 ； 也 不 能 拖 延 时间 太 长 ， 并 注 意 食 物 温 度3、 要 干 稀 搭 配 ， 每 次 都 要 有 汤 或 粥 ， 不 要食 用 干 硬 、 粘 滞 的 食 物4、 老 人 保 持 情 绪 稳 定 ， 避 免 不 良 的 刺 激 老 人 进 食 要 求 （ 二 ） 5、 对 有 刺 、 骨 头 的 菜 ， 先 将 刺 、 骨 头 剔 除 。 6、 食 物 温 度 要 适 中 ， 过 冷 、 过 热 均 会 损 伤 口 腔 和 食 管 壁 的 粘 膜 ， 影 响 吞咽 。 7、 长 期 卧 床 老 人 必 须 抬 高 床 头 喂 饭 ， 20后 再 放 下 ， 以 免 食 物 返 流 ， 引 起 噎 食 。 8、 吞 咽 困 难 的 老 人 ， 可 吃 碎 食 ， 必 要 时 ， 鼻 饲 灌 注 匀 浆 膳 。 鼻 饲 注 入 饮 食 方 法 1、 抬 高 床 头 3050 角 。2、 抽 取 胃 液 ， 确 认 胃 管 确 实 在 胃 内 。3、 注 入 20 30ml温 热 水 润 滑 冲 洗 胃 管 。4、 注 入 鼻 饲 液 温 度 38 40 ， 250 350ml 次 ， 速度 适 中 ， 约 15注 完 。5、 再 次 注 入 20 30ml温 热 水 冲 洗 胃 管 。6、 包 裹 、 固 定 胃 管 ， 20 30后 放 平 床 头 。 鼻 饲 注 入 饮 食 注 意 事 项 1、 胃 管 必 须 完 好 通 畅 。2、 注 入 食 物 前 必 须 确 定 胃 管 在 胃 内 。3、 食 物 温 度 、 注 入 速 度 、 压 力 符 合 要 求 ， 动 作 轻 柔 。4、 每 次 注 入 前 后 均 应 用 温 热 水 冲 洗 胃 管 。5、 首 次 要 少 量 注 入 ， 逐 渐 加 大 用 量 。6、 注 入 后 不 要 立 即 放 平 床 头 ， 防 止 逆 流 。7、 护 理 员 洗 手 ， 餐 具 及 用 品 应 清 洁 消 毒 。