创伤急救与急诊清创

严 重 创 伤 以 多 发 伤 为 多 ， 但 也 包 括 复合 伤 、 多 处 伤 。 多 发 伤 是 指 事 故 发 生 时 ， 同 一 致 伤 因素 可 使 人 体 两 个 以 上 的 解 剖 部 位 或 脏 器 较严 重 损 伤 。 第 一 个 高 峰 期 发 生 在 伤 后 数 分 钟 之 内 ， 多 因特 重 颅 脑 、 高 位 脊 髓 、 心 脏 和 大 血 管 受 损 所 致 ，这 类 病 人 多 没 有 救 治 的 机 会 。第 二 个 高 峰 期 发 生 在 伤 后 数 分 钟 到 数 小 时 之间 ， 死 因 多 为 是 颅 脑 损 伤 、 颅 内 血 肿 、 血 气 胸 、腹 腔 内 实 质 性 脏 器 破 裂 出 血 ， 四 肢 较 大 血 管 破 裂等 ， 这 类 伤 员 是 急 诊 医 师 救 治 对 象 和 重 点 。第 三 个 高 峰 期 ， 为 术 后 数 日 ， 死 因 多 为 再 出血 ， 感 染 和 多 脏 器 功 能 衰 竭 。 1、 严 重 创 伤 的 伤 员 常 为 多 发 伤 虽 然 创 伤 的 原 因 各 不 相 同 ， 但 是 他 们 的 共 同 特点 是 以 多 发 伤 为 主 ， 严 重 的 生 理 紊 乱 及 病 理 生 理 变化 ， 多 不 能 准 确 的 提 供 病 史 。2、 创 伤 性 休 克 和 失 血 性 休 克 发 生 率 高 一 般 文 献 报 道 ， 严 重 创 伤 后 休 克 的 发 生 率 为 50% ， 有 胸 、 腹 联 合 伤 者 可 高 达 67%。 3、 严 重 的 低 氧 血 症 严 重 创 伤 的 早 期 病 人 常 发 生 低 氧 血 症 。 有 文 献报 道 低 氧 血 症 的 发 生 率 可 高 达 90%， 尤 其 是 颅 脑 和胸 部 外 伤 伴 有 休 克 及 昏 迷 时 ， 血 氧 分 压 下 降 更 明 显。 临 床 分 为 二 种 类 型 ： 显 症 型 ： 呼 吸 困 难 和 缺 氧现 象 较 明 显 。 隐 蔽 型 ： 除 表 现 为 烦 躁 不 安 外 ， 病人 没 有 明 显 缺 氧 的 表 现 ， 这 种 类 型 容 易 被 忽 视 ， 应该 引 起 重 视 ， 不 要 使 用 抑 制 呼 吸 的 镇 痛 药 。 4、 容 易 漏 诊 和 误 诊注 意 那 些 威 胁 病 人 生 命 的 明 显 伤 ， 同 时 对 暂 时 不 危及 生 命 的 隐 蔽 伤 给 予 注 意 及 按 多 发 伤 抢 救 常 规 进 行重 点 检 查 ， 大 多 数 伤 员 不 能 自 诉 伤 情 ， 容 易 漏 诊 。有 时 闭 合 性 内 脏 伤 后 ， 短 期 内 缺 乏 明 显 的 症 状 和 体征 ， 如 不 进 行 反 复 细 致 的 检 查 就 容 易 发 生 漏 诊 ， 特别 要 防 止 胸 腔 、 腹 腔 和 腹 膜 后 三 大 腔 隙 内 出 血 的 漏诊 。 5、 多 发 伤 的 处 理 顺 序 上 矛 盾 多 伴 有 严 重 颅 脑 和 胸 部 外 伤 的 失 血 性 休 克 者 常 会发 生 输 液 及 速 度 上 的 矛 盾 。 按 照 脑 外 伤 的 处 理 原 则应 该 输 入 高 渗 性 液 以 利 尿 脱 水 为 主 ， 而 失 血 性 休 克者 要 快 速 大 量 输 入 等 渗 性 晶 体 液 ， 以 迅 速 增 加 有 效循 环 血 量 。 另 外 ， 有 时 两 个 部 位 的 创 伤 都 很 严 重 又 不 可 能同 时 进 行 手 术 时 ， 就 会 处 理 顺 序 上 的 矛 盾 。 6、 伤 后 并 发 症 和 感 染 发 生 率 高 严 重 创 伤 后 由 于 机 体 的 防 御 功 能 降低 ， 伤 口 污 染 严 重 ， 空 腔 脏 器 破 裂 ，监 测 及 治 疗 使 用 的 导 管 多 等 原 因 使 伤后 并 发 症 多 ， 感 染 的 发 生 率 高 。 1、 迅 速 判 威 胁 生 命 的 征象 ， 在 现 场 或 抢 救 室 ， 应快 速 全 面 粗 略 检 查 ， 及 时发 现 及 优 先 处 理 可 以 存 在于 下 述 三 种 凶 险 情 况 ， 呼吸 道 梗 阻 、 出 血 、 休 克 。如 心 跳 呼 吸 停 止 应 立 即 行心 肺 复 苏 。 2、 进 一 步 诊 断 ： 在 病 人 窒 息 、 出 血 、休 克 获 得 初 步 控 制 后 ， 进 行 进 一 步 检 查 ，以 使 创 伤 病 人 能 获 得 尽 可 能 准 确 的 诊 断 ，以 进 行 有 效 的 最 后 治 疗 。 检 诊 时 可 参 考“ CRASHPLAN”方 法 。 C=Circulation（ 心 血 管 功 能 情 况 ） R=Respiration（ 胸 部 及 呼 吸 道 情 况 ） A=Abdomen （ 腹 部 情 况 ） S=Spine （ 脊 柱 情 况 ） H=Head （ 颅 脑 情 况 ） P=Pelvis （ 骨 盆 情 况 ） L=Limbs （ 四 肢 情 况 ） A=Artey （ 动 脉 情 况 ） N=Nerve （ 神 经 系 统 ） 在 病 人 伤 情 允 许 ， 应 选 X线 摄 片 、 急 诊CT、 B超 、 内 镜 、 血 气 、 心 电 图 及 各 种 血 尿常 规 、 血 生 化 等 。 床 旁 胸 穿 、 腹 穿 以 协 助 诊断 。 3、 全 身 各 系 统 的 检 查 要 点 （ 1） 多 发 伤 中 颅 脑 外 伤 的 检 查 意 识 状 态 是 反 映 颅 脑 损 伤 病 情 最 客 观 的 指 标 之一 ， 瞳 孔 的 变 化 是 诊 断 脑 损 伤 后 颅 内 压 增 高 和 脑疝 形 成 的 简 单 、 迅 速 而 可 靠 的 指 标 之 一 ， Glasgow评 分 是 伤 情 早 期 估 计 的 重 要 项 目 。 在 伤 情 允 许 时， 宜 及 时 行 CT检 查 。 （ 2） 多 发 伤 中 胸 部 外 伤 的 检 查 主 要 依 靠 物 理 学 诊 断 ， 注 意 有 无 呼 吸 困难 、 反 常 呼 吸 运 动 及 胸 壁 塌 陷 ， 有 无 皮 下气 肿 及 捻 发 音 ， 听 诊 肺 不 张 、 血 气 胸 等 。胸 腔 穿 刺 对 血 气 胸 的 诊 断 很 有 意 义 ， X线 检查 对 胸 部 病 变 的 早 期 发 现 很 有 帮 助 。 （ 3） 多 发 伤 中 腹 部 外 伤 的 检 查腹 腔 穿 刺 或 腹 腔 灌 洗 仍 是 当 今 诊 断 闭 合 性 腹部 外 伤 最 有 价 值 的 方 法 ， 必 要 是 床 旁 B超 检 查也 有 意 义 。 怀 疑 直 肠 损 伤 、 尿 道 损 伤 应 常 规行 直 肠 指 诊 。 （ 4） 多 发 伤 中 泌 尿 系 统 损 伤 的 检 查 尿 道 出 血 及 肉 眼 血 尿 或 镜 下 血 尿 是 泌 尿系 统 损 伤 的 依 据 ， 必 要 时 导 尿 是 简 单 而实 用 的 诊 断 方 法 。 （ 5） 多 发 伤 中 骨 盆 骨 折 的 检 查 骨 盆 变 形 、 耻 骨 联 合 、 髂 翼 部 压痛 或 会 阴 部 淤 血 、 血 肿 、 撕 脱 伤 、阴 道 出 血 、 尿 道 出 血 都 应 怀 疑 有 骨盆 骨 折 的 可 能 ， 主 要 依 靠 X线 检 查 确诊 。 1、 严 重 创 伤 的 伤 情 复 杂 ， 诊 疗 中 不 要 为表 面 征 象 所 迷 惑 ， 要 注 意 不 明 显 的 、 隐蔽 的 外 伤 。 负 责 医 生 应 连 续 、 重 复 多 次地 进 行 体 格 检 查 ， 以 及 时 发 现 新 出 现 的症 状 和 体 征 ， 以 免 误 诊 和 漏 诊 。 2、 严 重 创 伤 多 发 生 于 车 祸 、 事 故 中， 往 往 有 多 个 伤 者 同 时 送 院 ， 负 责 医 生既 要 注 意 主 诉 多 的 伤 员 ， 更 要 注 意 表 情淡 漠 、 沉 默 不 语 的 伤 者 ， 而 后 者 的 伤 情往 往 更 重 。 3、 X线 摄 片 检 查 在 严 重创 伤 的 诊 断 中 有 重 要 作 用， 但 摄 片 前 要 考 虑 病 人 全身 情 况 是 否 允 许 ， 血 容 量不 足 的 患 者 频 繁 翻 动 可 引起 血 压 下 降 ， 以 致 检 查 过程 中 出 现 意 外 。 4、 在 抢 救 伤 员 过 程 中 ， 过 分 强 调 各 专科 的 独 立 诊 治 只 能 增 加 混 乱 。 因 此 ， 应 由 各专 科 医 生 组 成 医 疗 组 ， 由 医 疗 组 长 根 据 专 科医 生 会 诊 后 统 一 意 见 ， 决 定 诊 疗 的 先 后 顺 序， 各 部 门 应 充 分 理 解 并 通 力 配 合 。 【 原 则 】 1、 多 发 伤 是 一 个 独 立 的 临 床 综 合 征 ，是 现 代 创 伤 的 新 课 题 ， 临 床 医 生 应 把 各 部位 损 伤 视 为 整 体 ， 对 其 严 重 程 度 进 行 综 合评 分 ， 从 全 局 确 定 抢 救 措 施 ， 手 术 顺 序 ，以 及 术 后 处 理 。 2、 抢 救 先 于 一 切 ， 平 时 工 作 程 序 是 诊 断治 疗 ， 但 在 严 重 创 伤 是 先 抢 救诊 断治疗 或 抢 救 与 伤 情 估 计 同 时 进 行 ， 详 细 的诊 断 和 确 切 性 治 疗 ， 必 须 在 抢 救 工 作 获得 一 定 成 功 后 ， 才 着 手 进 行 ， 绝 不 能 因进 行 诊 断 而 延 误 抢 救 时 机 。 3、 抢 救 生 命 与 保 留 功 能 ， 创 伤 处 理 以 抢救 生 命 放 在 第 一 位 ， 4、 同 时 两 个 以 上 危 胁 生 命 损 伤 时 ， 可 两个 手 术 组 同 时 进 行 抢 救 手 术 。 5、 气 胸 伤 员 必 须 先 做 胸 腔 闭 式 引 流 。 6、 手 术 中 发 生 休 克 ， 应 先 抗 休 克 ， 暂 停手 术 待 循 环 稳 定 后 再 继 续 手 术 。 【 现 场 急 救 】 现 场 抢 救 的 目 的 是 把 病 人 迅速 撤 离 现 场 ， 尽 快 排 除 危 险 障 碍 物 和 防 止 继续 造 成 伤 害 的 原 因 ， 力 争 采 取 一 切 措 施 ， 将其 安 全 后 送 ， 同 时 必 须 避 免 任 何 可 能 促 使 伤情 恶 化 的 处 理 ， 维 持 呼 吸 道 通 畅 给 氧 ， 及 早止 血 ， 防 治 休 克 ， 防 止 任 何 附 加 损 伤 。 2、 身 体 任 何 部 位 的 穿 透 伤 （ 除 气 管 穿透 、 呼 吸 道 堵 塞 者 外 ） 均 不 宜 拔 除 ， 应等 医 院 手 术 时 取 出 及 早 解 除 窒 息 是 现 场 急 救 的 首 要 任 务 ， 一 般 来 说， 解 除 窒 息 不 一 定 是 很 困 难 的 事 情 ， 因 为 窒 息 的 原因 可 能 很 简 单 ， 譬 如 伤 员 的 口 腔 和 咽 部 被 血 液 、 粘痰 或 呕 吐 物 堵 塞 ， 急 救 时 可 以 用 手 将 堵 塞 物 很 快 掏出 ， 缓 慢 移 头 于 侧 位 或 伏 卧 位 ， 发 现 胸 部 开 放 伤 时 ， 应 立 即 用 大 块 敷 料 严 密 包扎 胸 部 伤 口 ， 使 开 放 气 胸 不 再 加 重 。 安 全 而 简 单 的 止 血 方法 是 直 接 加 压 伤 口 包 扎 。四 肢 动 脉 出 血 包 扎 ， 止 血困 难 ， 可 用 止 血 带 ， 但 必须 注 意 部 位 及 时 间 ， 以 免增 加 肢 体 伤 残 ，。 对 有 骨 折 病 人 应 妥 善 进行 伤 肢 固 定 ， 防 止 搬动 加 重 骨 折 部 软 组 织挫 伤 及 出 血 。 1、 颈 椎 损 伤 的 急 救 ， 搬 动时 要 小 心 ， 颈 椎 要 用 颈 托固 定 ， 保 持 头 颈 与 躯 干 一起 抬 上 平 板 担 架 ， 防 止 颈部 屈 曲 或 扭 转 ， 以 免 造 成脊 髓 的 继 发 损 伤 。 3、 注 意 对 创 伤 早 期 并 发 症 预 防 有 的并 发 症 在 创 伤 早 期 即 可 发 生 ， 如 长 骨 骨折 后 脂 肪 栓 塞 ， 严 重 挤 压 伤 后 的 急 性 渗功 能 衰 竭 ， 颈 椎 骨 折 未 固 定 搬 运 不 当 后高 位 截 瘫 。 【 急 诊 室 抢 救 】 急 诊 医师 应 具 备 较 广 泛 的 急 救 知识 ， 时 间 就 是 生 命 ， 同 时还 应 具 备 沉 着 、 果 断 、 敏捷 的 素 质 ， 一 般 严 重 创 伤的 抢 救 程 序 是 VIPCO： 即 a 1、 V=Ventilation指 呼 吸道 的 通 畅 通 气 。 要 保 持 呼 吸 道 通 畅 、给 氧 、 清 除 口 腔 异 物 ，纠 正 舌 后 坠 ， 对 经 鼻 导管 供 氧 不 能 消 除 症 状 应果 断 施 行 气 管 插 管 或 气管 切 开 。 2、 I=Infusion指 补 液 、 输 血 、 扩 充 血 管 量 、 抗 休 克 。 休 克 是 严 重 的 创 伤 致 死 的 主 要 原 因 ， 1小 时 内 行 抗 休 克 抢救 ， 死 亡 率 在 10%， 如 若 超 过 3小 时 ， 死 亡 率 可 超 过 75%， 因此 ， 应 快 速 ， 有 效 建 立 2条 静 脉 输 液 通 道 。 有 腹 部 损 伤 者 不从 下 肢 输 液 以 防 输 注 的 液 体 部 分 从 破 损 的 下 腔 静 脉 分 支 流入 腹 腔 不 能 全 部 进 入 血 液 循 环 ， 影 响 治 疗 效 果 。 输 入 液 体 的 种 类 和 速 度 要 视 病 情 而 定 。 伤 后 时 间 不 超 过30分 钟 或 明 显 出 血 未 作 止 血 处 理 者 首 先 用 平 衡 液 复 苏 ， 在第 一 个 半 小 时 内 输 入 1000 2000ml， 然 后 酌 情 输 入 血 浆 代用 品 或 全 血 ， 以 求 伤 情 迅 速 好 转 。 3、 P=Pulsation指 对 心 脏 功 能 的 监 测 。 严 重 创 伤 者 除 会 发 生 失 血 性 休 克 外 ， 也 可 能 发 生 心 源 性休 克 。 特 别 是 伴 有 胸 部 外 伤 ， 或 可 能 心 肌 挫 伤 ， 心 包 填 塞， 心 肌 梗 塞 等 致 心 力 衰 竭 ， 所 以 要 进 行 心 电 图 监 测 和 血 液动 力 学 ， 如 中 心 静 脉 压 和 平 均 动 脉 压 的 监 测 。 4、 C=Control bleeding指 有 效 的 控 制 住 活 动 性 出 血 。 明 显 的 伤 口 外 出 血 ， 应 先 用 消 毒 敷 料 加 压 包 扎 ， 抬 高 患肢 ， 然 后 抗 休 克 ， 待 症 状 改 善 后 再 作 伤 口 探 查 ,彻 底 止 血 。 隐 蔽 性 腔 内 出 血 主 要 有 胸 腔 ， 腹 腔 和 腹 膜 后 三 个主 要 部 位 ， 要 根 据 休 克 症 状 ， 受 伤 部 位 ， 胸 腹 腔 穿刺 和 B型 超 声 检 查 ， 迅 速 做 出 诊 断 。 有 效 的 止 血 方 法是 紧 急 手 术 。 最 容 易 忽 略 的 出 血 是 骨 折 ， 在 急 诊 室 对 明 显 的长 骨 干 骨 折 进 行 初 步 的 外 固 定 可 以 减 少 出 血 还 可 以止 痛 ， 减 轻 骨 折 端 对 周 围 组 织 的 再 损 伤 ， 防 止 发 生肺 的 脂 肪 栓 塞 等 。 5、 O=Operation指 各部 位 的 确 定 性 手 术 。 严 重 创 伤 病 人 的 手 术 处理 是 急 救 一 部 分 ， 在 急 诊科 要 有 急 诊 手 术 室 ， 必 要时 可 作 抗 休 克 处 理 边 施 行手 术 边 抗 休 克 。 急 诊 室 抢 救 手 术 适 应 症 :1.严 重 颅 脑 损 伤 ， 一 侧 或 双 侧 瞳 孔 散 大 者 ；2.胸 、 腹 腔 内 出 血 ,经 抢 救 后 血 压 仍 不 升 或 升 高 又 下 降 者 ；3.骨 盆 骨 折 ， 伴 多 发 伤 不 能 搬 动 ， 腹 膜 后 血 肿 增 大 ， 重 度 休克 需 紧 急 手 术 者 ；4.心 脏 创 伤 ， 紧 急 心 包 填 塞 者 ；5.在 抢 救 中 突 然 心 跳 骤 停 者 ， 经 胸 外 按 压 无 效 或 胸 外 伤 伴 多根 肋 骨 骨 折 不 能 胸 外 按 压 ， 应 立 即 行 开 胸 心 内 按 压 术 。 【 病 情 交 代 】 严 重 创 伤 特 别 是 有 重 要 脏 器 、 血 管 损 伤 时 ， 虽 经积 极 及 时 的 抢 救 ， 但 死 亡 率 往 往 很 高 ， 应 及 时 向 家 属交 代 清 楚 ， 以 取 得 应 有 的 理 解 和 配 合 。 严 重 创 伤 的 患 者 在 抢 救 过 程 中 或 因 条 件 限 制 而 搬动 ， 在 转 运 途 中 ， 病 情 随 时 可 能 会 恶 化 ， 甚 至 死 亡 ，应 及 时 向 其 家 属 及 有 关 人 员 说 明 ， 以 取 得 理 解 。 清 创 术 是 对 新 鲜 开 放 性 污 染 伤 口 进 行 清 洗去 污 、 清 除 血 块 和 异 物 、 切 除 失 去 生 机 的 组 织、 缝 合 伤 口 ， 使 之 尽 量 减 少 污 染 ， 甚 至 变 成 清洁 伤 口 ， 达 到 一 期 愈 合 ， 有 利 受 伤 部 位 的 功 能和 形 态 的 恢 复 。 l 四 肢 软 组 织 和 骨 关 节 开 放 性 损 伤l 其 他 部 位 的 开 放 性 损 伤l 非 金 属 异 物 或 锈 变 金 属 存 留l 已 有 感 染 的 表 浅 伤 口 一 般 不 作 清 创 ， 但大 面 积 软 组 织 挫 伤 或 污 染 严 重 、 大 量 异物 深 在 存 留 ， 虽 有 感 染 可 疑 ， 仍 可 考 虑施 行 扩 创 l 较 轻 的 创 伤 无 生 命 体 征 改 变 者 ， 直 接 行清 创 术l 重 大 损 伤 合 并 休 克 ， 应 先 积 极 抗 休 克 ，做 临 时 止 血l 多 发 伤 、 复 合 伤 涉 及 多 个 专 科 范 畴 时 ，宜 急 诊 会 诊 迅 速 拟 出 手 术 方 案l 病 情 危 急 伤 者 可 直 接 送 入 手 术 室 l 小 而 浅 的 伤 口 ， 局 麻 即 可l 四 肢 创 伤 用 臂 丛 和 （ 或 ） 硬 膜 外 麻 醉l 生 命 体 征 不 稳 定 者 ， 用 气 管 内 插 管 的 全麻 较 为 安 全l 伴 脊 柱 脊 髓 损 伤 者 不 考 虑 硬 膜 外 麻 醉 而选 择 全 麻 或 局 麻 l 清 洗l 常 规 消 毒 铺 巾l 清 创 一 般 由 浅 入 深 ， 不 遗 留 死 角l 修 复 顺 序 由 深 到 浅 l 受 伤 在 8h以 内 ， 污 染 较 轻 者 应 一 期 缝 合伤 口 。 创 面 较 浅 者 可 用 橡 胶 片 ， 深 者 应置 管 进 行 引 流l 8 12h， 视 污 染 、 组 织 损 伤 程 度 、 血 供情 况 、 清 创 结 果 ， 争 取 伤 口 一 期 缝 合l 超 过 12h的 中 、 小 伤 口 不 予 缝 合 也 无 妨 。但 对 于 大 创 口 为 避 免 过 多 渗 出 和 暴 露 太广 ， 可 选 择 部 分 闭 合 l 血 管 、 神 经 、 骨 关 节 、 肌 腱 的 裸 露 都 是 不 利 的， 最 好 能 通 过 皮 瓣 转 位 、 吻 合 血 管 的 活 组 织 移植 或 游 离 皮 片 覆 盖 创 面l 撕 脱 的 头 皮 、 脱 套 的 四 肢 皮 肤 ， 做 单 纯 的 原 位缝 合 几 乎 不 能 成 活 ， 及 时 吻 合 血 管 后 原 位 缝 合成 功 率 也 不 高 。 相 反 ， 切 成 中 厚 皮 片 缝 合 ， 成活 率 可 达 80 90l 对 于 不 能 一 期 闭 合 的 部 分 创 面 ， 以 往 采 用 开 放创 面 换 药 的 方 法 进 行 处 理 。 负 压 封 闭 引 流 技 术的 运 用 。 对 骨 关 节 损 伤 术 后 ， 血管 、 神 经 、 肌 腱 伤 缝合 术 后 和 植 皮 术 后 ，均 应 石 膏 固 定 维 持 适 当 体 位 ，如 伤 肢 适 当 抬 高 l 观 察 患 肢 末 梢 血 液 循 环 感 觉 运 动 情 况l 灌 洗 、 吸 引 的 护 理 ， 防 止 外 渗 或 堵 塞l 预 防 伤 口 感 染 和 继 发 出 血l 观 察 全 身 情 况 1、 要 不 要 术 前 谈 话 和 签 字2、 检 查 和 清 创 的 顺 序3、 清 创 中 晕 厥 的 处 理 及 预 防4、 伤 口 内 异 物5、 放 置 引 流 片6、 术 后 抗 生 素 的 使 用