焦虑障碍的的临床处理

焦虑障碍的临床处理1 1内容提要1、概念和术语2、神经生物学研究2、临床表现与诊断问题3、治疗4、希德：各种焦虑状态的一线首选2 2术语：焦虑焦虑：正常人对未来事件无法预测结局时产生的焦虑：正常人对未来事件无法预测结局时产生的一种情绪一种情绪现实焦虑：对于外来的威胁、灾难与危险情况所现实焦虑：对于外来的威胁、灾难与危险情况所表现出的焦虑，包括生命焦虑表现出的焦虑，包括生命焦虑生存焦虑：来源于生物进化过程中的与自然相关生存焦虑：来源于生物进化过程中的与自然相关的、人类生存的普遍性经验的、人类生存的普遍性经验 神经症性焦虑：产生于无法克服的冲突体验，特神经症性焦虑：产生于无法克服的冲突体验，特别是当没有足够的防御可能性时别是当没有足够的防御可能性时3 3术语：焦虑状态正常人应激时的焦虑反应躯体疾病伴有的焦虑状态重性精神病早期伴有的焦虑，如精神分裂症神经症4 4术语：焦虑障碍惊恐发作广泛焦虑障碍社交焦虑障碍强迫障碍创伤后应激障碍5 5术语：焦虑抑郁共病障碍1、两种疾病的复合（D+A）焦虑抑郁共病障碍CAD Comorbid Anxiety and Depression2、两种症状的复合（d+a）混合性焦虑抑郁障碍MADD Mixed Anxiety and Depressive Disorder3、一种疾病+另一组症状（D+a；A+d）6 6焦虑障碍的重要性患病率高：患病率高：常见于精神科、内科、神经科 及基层卫生机构 作为一种病理状态：作为一种病理状态：与作为人格特性的焦虑构成一连续谱与作为人格特性的焦虑构成一连续谱 与人们普遍具有的生存焦虑也构成一连续谱与人们普遍具有的生存焦虑也构成一连续谱作为一种继发症或合并症见于多种临床疾作为一种继发症或合并症见于多种临床疾病病7 7焦虑谱抑郁和心境抑郁和心境恶劣劣广广场恐怖恐怖广泛性焦虑广泛性焦虑惊恐障碍惊恐障碍社交焦社交焦虑恐怖恐怖创伤后后应激障碍激障碍强迫性障碍迫性障碍特定的特定的恐怖恐怖8 8焦虑谱 患病率 疾病终身患病率(%)社交焦虑症 13.3a 恐怖性症1.53.5b 强迫性症2.5b 广泛性焦虑5b 创伤后应激障碍114b a aKessler Kessler et alet al.1994;.1994;b b APA 1994APA 19949 9焦虑症患者的人格多种多样强迫型人格 焦虑回避型人格 依赖型人格 被过去生活经验敏感化了的人，如童年反复被拒绝；反复受挫折；长期受屈辱；重大耻辱经验 拙于社交且对别人的评价敏感而又很少采用投射机制的人1010神经生物学研究：神经递质NA（蓝斑核）：起警戒作用，可引起对危险的警惕及期待性焦虑DA（中脑皮质）：与情感行为及表达有关GABA：抑制性神经递质5-HT：目前认为突触间隙5-HT递质浓度的增加与焦虑发作有关1111神经生物学研究：受体5-5-HTHT受体受体 ：突触前受体是一种自主受体，它能降低：突触前受体是一种自主受体，它能降低5-5-HTHT神经元活动性，具有抗焦虑的效应，而突触后受体在神经元活动性，具有抗焦虑的效应，而突触后受体在动物中能引起的焦虑样行为，因此，有各种不同动物中能引起的焦虑样行为，因此，有各种不同5 5HTHT机制机制参与焦虑的产生参与焦虑的产生 5 5HT1aHT1a受体具有抗焦虑性，主要分布于背侧中缝核的受体具有抗焦虑性，主要分布于背侧中缝核的突触前间隙、边缘系统和前脑的突触后间隙内突触前间隙、边缘系统和前脑的突触后间隙内 5 5HT1c HT1c、5HT25HT2和和5 5HT3HT3受体具有产生焦虑的属性受体具有产生焦虑的属性 5 5HT4HT4受体可以使焦虑减退，它在边缘系统具有最高的受体可以使焦虑减退，它在边缘系统具有最高的分布密度分布密度1212神经生物学研究：受体-肾上腺素受体：焦虑发作时，可有许多-肾上腺素受体兴奋的症状，如心悸、颤抖、多汗等 -肾上腺素受体阻滞剂，如心得安，具有减少焦虑的作用1313神经生物学研究：受体苯二氮卓受体：苯二氮卓受体与GABA受体邻近，苯二氮卓类物质与其受体结合可促进GABA功能，减慢神经传导 药物阻断苯二氮卓受体，可使实验动物产生急性焦虑症状1414神经生物学研究：神经解剖杏仁核、下视丘：动物实验，刺激杏仁核引起动物的警觉性增高，再加重刺激可引起恐惧和愤怒边缘叶：愤怒、警觉和恐惧的基本情绪中枢，边缘结构激惹性病变，可引起恐惧和惊吓反应。有学者认为预期性焦虑与边缘叶功能受损有关1515神经生物学研究：神经解剖蓝斑蓝斑：动物实验，电刺激蓝斑，引起明显恐惧和：动物实验，电刺激蓝斑，引起明显恐惧和焦虑反应，同时有蓝斑神经冲动发放增加和中枢焦虑反应，同时有蓝斑神经冲动发放增加和中枢性性NANA更新加速更新加速 促使蓝斑发放增加的药物，如育亨宾，激促使蓝斑发放增加的药物，如育亨宾，激发焦虑发焦虑 减少蓝斑发放的药物，如可乐定、普萘洛减少蓝斑发放的药物，如可乐定、普萘洛尔、苯二氮卓类药物、吗啡、内啡肽、三环类抗尔、苯二氮卓类药物、吗啡、内啡肽、三环类抗抑郁剂，具有抗焦虑作用抑郁剂，具有抗焦虑作用1616神经生物学研究：神经解剖前额叶皮质：是唯一一个与边缘系统直接联络是唯一一个与边缘系统直接联络的皮质区。因此，边缘系统既调节额叶前部皮质的皮质区。因此，边缘系统既调节额叶前部皮质的活动，也接受额叶皮质的反馈影响，是相互作的活动，也接受额叶皮质的反馈影响，是相互作用的。这种相似的交互关系也存在于蓝斑核中，用的。这种相似的交互关系也存在于蓝斑核中，蓝斑核能改变皮质唤醒的水平而额叶皮质也能反蓝斑核能改变皮质唤醒的水平而额叶皮质也能反过来改变蓝斑核的活动过来改变蓝斑核的活动 焦虑可以激活右侧额叶前部的皮质焦虑可以激活右侧额叶前部的皮质 1717神经生物学研究：神经解剖小脑：最近研究提示小脑参与了额叶的功能并调节焦虑反应。-在动物实验中可以观察到中层小脑损伤后恐惧反应消失、侵犯性行为减少 -在影像学研究中，焦虑状态和强迫障碍的患者有小脑蚓部和蚓旁部代谢活动的增加 1818临床表现：广泛性焦虑障碍GAD焦虑性烦恼精神运动性不安自主神经功能障碍过分警惕肌肉紧张睡眠障碍1919临床表现：惊恐障碍PD惊恐发作预期焦虑求助和回避行为2020临床表现：创伤后应激障碍PTSD对创伤事件的重复体验（如闪回和梦魇），伴有警觉性过高（如易激惹或惊吓反应）社会生活退缩（如避免社交和情感麻木）强烈的羞愧、内疚或耻辱感2121临床分类及诊断标准最广义的焦虑障碍见于DSM-III和DSM-IV，把各种恐怖症和强迫症都包括在内，急性应激障碍也在内其次是ICD-10，把各种恐怖症作为焦虑障碍的亚型。但不包括强迫症和其他障碍最狭义的是我国的CCMD-3中的焦虑症，它只指惊恐障碍和广泛性焦虑2222诊断：注意躯体情况所致的焦虑障碍在临床表现中以突出的焦虑、惊恐发作、强迫观念或强迫行为占优势从病史、躯体检查或实验室检查有证据说明障碍是躯体情况的直接生理后果障碍不能用其他精神障碍来解释障碍不仅出现于谵妄病程中症状引起具有临床意义的苦恼或者社交、职业或其他重要功能的损害2323诊断：量表汉密顿焦虑量表（汉密顿焦虑量表（HAMAHAMA）医师用检查量表医师用检查量表 HamiltonHamilton，19591959年编制，包括年编制，包括1414个项目，所有个项目，所有项目采用项目采用0 04 4分的分的5 5级评分法级评分法状态焦虑特质焦虑问卷（状态焦虑特质焦虑问卷（STAISTAI ）自评量表自评量表 CharlesCharles，19771977年编制，包括年编制，包括4040个陈述句分成个陈述句分成2 2个分量表，状态焦虑量表（个分量表，状态焦虑量表（S-AT)S-AT)和特质焦虑量和特质焦虑量表（表（T-AI)T-AI)，1 14 4级评分级评分 2424心理治疗认知治疗行为治疗生物反馈疗法精神动力学治疗等等2525药物治疗：BZD药理作用：缓解焦虑、松弛肌肉、镇静镇痛及催眠，并对抗抑郁有增效作用常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮等优点：对焦虑症状疗效确定，起效快 主要用于GAD、PD的治疗2626药物治疗：BZD缺点 认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等过度镇静作用过度镇静作用 交通意外：最初交通意外：最初2 2周内较抗抑郁剂高周内较抗抑郁剂高5 57 7倍倍 肌肉松弛作用：摔倒（尤其是氯硝西泮）肌肉松弛作用：摔倒（尤其是氯硝西泮）促醉作用：加强酒精的抑制作用；同时服用，促醉作用：加强酒精的抑制作用；同时服用，顺行性遗忘发生率较高顺行性遗忘发生率较高 长期使用致依赖性、成瘾和戒断综合症长期使用致依赖性、成瘾和戒断综合症2727药物治疗：BZD药物选择 发作性焦虑短程作用的药物发作性焦虑短程作用的药物 持续性焦虑中、长程作用的药物持续性焦虑中、长程作用的药物 入睡困难短、中程入睡困难短、中程 易惊醒或早醒中、长程易惊醒或早醒中、长程 伴抑郁阿普唑仑伴抑郁阿普唑仑 缓解肌肉紧张劳拉西泮、地西泮、硝西泮缓解肌肉紧张劳拉西泮、地西泮、硝西泮2828药物治疗：BZD禁忌症 凡患严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药凡患严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药瘾者及重症肌无力病人禁用瘾者及重症肌无力病人禁用 致畸作用不肯定，但妊娠头致畸作用不肯定，但妊娠头3 3个月不用个月不用 经乳汁分泌，哺乳期最好不用经乳汁分泌，哺乳期最好不用临床应用临床应用 小剂量开始，小剂量开始，3 34 4天加至最佳有效剂量，天加至最佳有效剂量，2 26 6周后停药；停药过程不应短于周后停药；停药过程不应短于2 2周周2929药物治疗：-受体阻滞剂药理作用：阻断周围交感神经系统，可能阻断中枢-肾上腺素受体，对心脏的1受体和肺的2受体有阻断作用3030药物治疗：-受体阻滞剂常用药物：普萘洛尔，倍他洛克等优点：对躯体性焦虑有效缺点：可诱发支气管哮喘、心血管系统疾病、药物相互作用等应用：控制焦虑症状的辅助用药3131药物治疗：丁螺环酮阿扎哌隆类，1986年FDA获准上市5HT1A受体部分激动剂，主要用于GAD，还可用于伴焦虑症状的强迫症、酒精依赖、冲动攻击行为及抑郁症3232药物治疗：丁螺环酮特点：副作用轻微，无镇静作用、无认知功能损害、无性功能障碍、无滥用风险、与酒精无相互作用注意：孕妇、哺乳期妇女禁用；心脏、肝肾功能障碍者慎用；老人应减量；禁与NAOI联用（可能升高血压）3333药物治疗：丁螺环酮临床使用：起效比BDZ慢，约24周起效，长者达7周；半衰期短，分次服用 抗焦虑治疗：1545mg/d 抗抑郁治疗：6090mg/d3434药物治疗：抗抑郁剂MAOIsTCAsSSRIs其他，如万拉法新、米氮平、曲唑酮等3535MAOIs非选择性MAO抑制剂（MAOIs)：苯乙肼可逆性选择性MAO抑制剂(RIMAs)：吗氯贝胺对PD、SAD疗效较好；对伴不典型抑郁、迟滞性抑郁效果较好3636TCAs代表药物：丙咪嗪、氯丙咪嗪特点：抗焦虑疗效确实，价格低廉 副作用多，包括心脏毒性、体位性低血压、过度镇静、诱发癫痫、抗胆碱副作用等 剂量滴定过程复杂3737SSRI：赛乐特选择性5HT再摄取抑制剂抗抑郁作用确切，抗焦虑效果好可用于多种焦虑障碍的治疗，如GAD、慢性PTSD、PD、SAD、OCD，并可预防GAD复发特点：无过度镇静，无耐受或依赖，无认知功能损害，无促醉作用3838SNRI：万拉法新第一个在美国上市的5HT和NE双重抑制剂类（SNRI）药物。有速释剂和缓释剂对抑郁伴GAD疗效好，已批准治疗GAD推荐剂量：75300mg/d不良反应的发生较SSRI多，与剂量有关，对心血管系统影响大3939NaSSAs:米氮平四环类抗抑郁药米安舍林的6氮衍生物增加NA和5-HT的释放，对5-HT能系统作用特异性较高，对突触后5HT2和5HT3也有阻滞作用有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，对GAD疗效较好主要不良反应：体重增加和过度镇静 4040SARI：曲唑酮5HT受体拮抗和摄取抑制剂对GAD有效推荐剂量：150300mg/d不良反应：头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起4141药物治疗：枸橼酸坦度螺酮 （希德）药理作用；选择性激动高密度分布在大脑边缘系统的选择性激动高密度分布在大脑边缘系统的5 5HT1AHT1A受体，抑制亢进的受体，抑制亢进的5 5HTHT能神经活动，使能神经活动，使5 5HTHT与突触后膜的与突触后膜的5-HT1A5-HT1A、5-HT2A5-HT2A受体结合受体结合恢复平衡状态恢复平衡状态 下调突触前膜的下调突触前膜的5 5HT1AHT1A自身受体的密度，自身受体的密度，同时发挥抗抑郁作用同时发挥抗抑郁作用4242药物治疗：枸橼酸坦度螺酮 （希德）特点：无肌肉松弛、麻醉增强、抗惊厥及自发运动抑制等中枢抑制作用 无依赖性及停药戒断症状 应用：GAD及躯体疾病伴发的焦虑状态43434444