急诊pci围手术期抗栓治疗

急诊PCI围手术期抗栓治疗广州军区广州总医院 向定成 急诊PCI围术期的抗栓治疗n急诊PCI围术期的抗凝治疗q抗凝治疗的时机及时间q抗凝药物的选择q抗凝同时预防出血n急诊PCI围术期的抗血小板治疗 q三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗q时机、负荷量及持续时间q是否需要更大剂量？ NSTE-ACS治疗指南(ESC)NSTE-ACS患者ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/阻滞剂高危低危初步计划介入治疗初步计划保守治疗 计划马上（120min）行血管成形术计划早期（72 h）行血管成形术早期行非介入的应激试验PCI+阿昔单抗或epifibatide PCI+替罗非班 或epifibatide PCI临时给予阿昔单抗或epifibatide药物治疗危险分层之前开始抗凝治疗不论将选择介入还是保守策略，首先必须进行抗凝治疗 STEMI治疗的再灌注策略-ACCSTEMI就诊时间和医院条件决定治疗策略3小时以上90分钟内不能PCI立刻溶栓？ 随后PCI 12小时内3小时内立刻溶栓，随后PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小时以上90分钟内能实施PCI直接PCI2/3拮抗剂尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI 急诊PCI抗凝时机 越早越好 w 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南保守治疗：w初始抗凝治疗（Class I,LOE:A):依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A)或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)依诺肝素或磺达肝癸钠更好有创性治疗：w初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ：依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A)比伐卢定或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) w 2007 ACC/AHA STEMI 指南溶栓后28d内给予辅助抗凝治疗(Class I,LOE:C)w UFH （Class I,LOE:C)w依诺肝素（Class I,LOE:A)w磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)接受PCI的患者：wUFH或比伐卢定（Class I,LOE:C)w依诺肝素（Class I,LOE:B)w磺达肝癸钠（Class I,LOE:C)ACC/AHA2007UA/NSTEMI和STEMI抗凝推荐 ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329 ACCP8: NSTE-ACSw早期介入策略肝素优于LMWH及磺达肝癸钠中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素急诊PCI抗凝药物选择 比伐卢定肝素LMWH磺达肝癸钠 肝素的规范用法w介入患者首剂：30005000U后续：每h追加1000U维持ACT 225s或300s术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜48h LMWH的规范使用w使用简单：不同品种均有标准用法介入术中应用术前末次给药12h，常规剂量 磺达肝癸钠(安卓)的规范应用w介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为：联用2b/3a者：2.5mg未联合2b/3a者：5mg 比伐卢定的规范应用w静脉注射0.75mg/kg 作为负荷剂量，然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结束，若临床需要，术后维持不超过4小时。 急诊PCI抗凝多久？ACC/AHA 临床指南推荐策略： 抗凝治疗要注意预防出血n出血史n老年人n肾功能n女性n交叉使用抗凝剂n低体重 普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题 Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005出血增加肾脏受损LMWH蓄积 肾功能与抗凝监测n个体化地平衡抗凝与出血eGFR: 90 正常 60-90适当减量 30-60减量+监测 30 减量+严密监测 急诊PCI围术期的抗凝治疗n首选肝素抗凝和比伐卢定，次选LMWHn术中监测ACT：225300sn非血栓高危者术后停用n预防出血同等重要 急诊PCI围术期的抗栓治疗n急诊PCI围术期的抗凝治疗q抗凝治疗的时机及持续时间q抗凝药物的选择q抗凝同时预防出血n急诊PCI围术期的抗血小板治疗 q三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗q时机、负荷量及持续时间q是否需要更大剂量？ 三联抗血小板治疗是急诊PCI的基础NSTE-ACS患者ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/阻滞剂高危低危初步计划 介入治疗初步计划保守治疗计划马上（120min）行血管成形术计划早期（72 h）行血管成形术早期行非介入的应激试验PCI+阿昔单抗或epifibatide PCI+替罗非班 或epifibatide PCI临时给予阿昔单抗或epifibatide药物治疗接受介入治疗的NSTE-ACS患者均需三联抗血小板治疗 STEMI治疗的再灌注策略-ACC2007STEMI就诊时间和医院条件决定治疗策略3小时以上90分钟内不能PCI立刻溶栓？ 随后PCI 12小时内3小时内立刻溶栓，随后PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小时以上90分钟内能实施PCI直接PCI2/3拮抗剂尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI接受介入治疗的STEMI患者均需三联抗血小板治疗2/3拮抗剂 PCI前3-24小时波立维 300mg负荷剂量给予越早，受益越大 UTVR: 紧急目标血管血运重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943 38.6 % RRR p = 0.051098765432 10 5.8% 8.3%7.9% 随机化后天数0 7 14 21 28死亡/心梗/UTV R(%)无波立维负荷剂量提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24 小时给予负荷剂量提前15-24 小时给予负荷剂量3.5% 58.8 % RRR p = 0.0028什 么 时 间 用 ？ P 12m, BMS 112m。l 2b/3a：l术前未用波立维者一定要用 l STEMI尽早用l其他患者最好用l 1236h 谢 谢 ！