《肺癌外科诊治进展》PPT课件

肺 癌 外 科 诊 治 进 展 人 类 将 外 科 手 术 用 于 肺 癌 治 疗 已 有 60多 年 历 史 了 。 随 着 人 类 文 明 和 现 代 科 学 技术 的 发 展 ， 肺 癌 外 科 治 疗 理 论 和 技 术 亦 不断 发 展 和 更 新 ， 尤 其 是 近 年 来 将 心 血 管 外科 理 论 和 技 术 应 用 于 肺 癌 外 科 治 疗 ， 获 得长 足 进 步 。 近 年 来 ， 临 床 研 究 发 现 许 多 局部 早 期 的 肺 癌 ， 虽 然 施 行 了 “ 规 范 化 ” 的根 治 切 除 术 ， 但 患 者 却 难 免 因 远 处 转 移 和复 发 而 死 亡 ， 因 此 ， 肺 癌 多 学 科 综 合 模 式就 应 运 而 生 了 。 此 外 ， 本 世 纪 后 期 肺 癌 研 究 领 域最 鼓 舞 人 心 的 进 展 是 理 论 上 兴 起 了“ 肺 癌 外 科 细 胞 分 子 生 物 学 ” ， 试图 以 分 子 机 制 阐 明 肺 癌 发 生 、 发 展和 转 移 的 规 律 ， 并 用 分 子 手 段 去 诊断 、 预 测 、 治 疗 肺 癌 ， 于 是 出 现 了分 子 诊 断 、 分 子 指 征 、 分 子 预 后 、分 子 治 疗 （ 基 因 治 疗 ） 的 概 念 。 一 、 肺 癌 外 科 治 疗 技 术 进 展 （ 一 ） 体 外 循 环 技 术 用 于 晚 期肺 癌 手 术 将 体 外 循 环 技 术 用 于 晚 期 已 浸润 到 肺 门 、 纵 隔 、 心 脏 和 大 血 管 的肺 癌 ， 从 而 使 常 规 方 法 不 能 切 除 的肺 癌 获 得 根 治 性 切 除 ， 是 肺 外 科 领域 将 心 血 管 外 科 技 术 移 植 到 肺 癌 外科 的 最 好 典 范 。 体 外 循 环 用 于 肺 癌 手 术 的 优 点 是 ： v体 外 循 环 下 施 术 ， 心 脏 和 肺 均 无 血 流 ，对 侵 犯 心 脏 、 大 血 管 的 晚 期 肺 癌 ， 可 在无 血 条 件 下 切 除 。 该 法 除 能 使 常 规 方 法不 能 切 除 的 肺 癌 获 得 根 治 性 切 除 外 ， 还可 避 免 常 规 方 法 容 易 导 致 意 外 性 大 出 血 ；v术 中 无 需 换 气 ， 可 将 气 管 、 支 气 管 任 意开 放 ， 施 行 较 复 杂 的 气 管 、 隆 凸 和 支 气管 重 建 手 术 ；v可 避 免 手 术 钳 阻 断 下 的 操 作 ， 减 少 剥 离压 迫 肿 瘤 或 应 用 手 术 器 械 而 导 致 的 肿 瘤细 胞 血 性 播 散 的 机 会 。 （ 二 ） 肺 癌 的 扩 大 切 除 1 扩 大 胸 壁 切 除 周 围 型 肺 癌 的 8% 10%在 就 诊 时 ， 肿瘤 已 侵 犯 胸 壁 。 过 去 ， 对 此 类 患 者 多 采用 局 部 放 疗 和 全 身 化 疗 。 近 年 来 ， 有 关肺 癌 侵 犯 胸 壁 行 扩 大 胸 壁 整 块 切 除 的 报道 日 渐 增 多 。 对 侵 犯 胸 壁 的 肺 癌 应 尽 量作 整 块 切 除 ， 胸 壁 切 除 范 围 应 超 过 受 累肋 骨 上 下 各 一 根 正 常 肋 骨 ， 前 后 缘 做 肋骨 全 长 或 超 过 病 变 边 缘 5cm以 上 的 整 块切 除 包 括 肋 骨 、 胸 膜 、 肋 间 肌 和 （ 或 ）浅 层 胸 壁 肌 。 胸 壁 受 侵 犯 的 肺 癌 ， 术 前 、 后 均应 行 局 部 放 疗 。 术 前 放 疗 主 要 用 于胸 壁 受 侵 范 围 较 广 者 ， 放 疗 总 量30Gy， 分 10天 完 成 ， 放 疗 结 束 后 2或 3周 施 行 肺 切 除 加 胸 壁 切 除 。 术 后还 应 适 当 补 充 放 疗 。 3 扩 大 上 腔 静 脉 切 除 肺 癌 合 并 上 腔 静 脉 综 合 征 （ SVCS）是 肺 癌 最 严 重 的 并 发 症 之 一 。 患 者 一 旦出 现 SVCS， 绝 大 多 数 在 3个 月 内 死 亡 。外 科 旁 路 术 和 经 皮 穿 刺 放 置 血 管 内 支 架 ，虽 能 暂 时 缓 解 上 腔 静 脉 梗 阻 ， 但 患 者 将在 短 期 内 死 于 癌 转 移 或 SVCS的 复 发 。 近年 来 ， 国 内 外 部 分 学 者 对 这 类 患 者 施 行肺 切 除 扩 大 上 腔 静 脉 切 除 、 人 造 血 管 置换 术 ， 获 得 较 好 的 临 床 效 果 ， 部 分 患 者获 得 长 期 无 癌 生 存 。 肺 癌 伴 SVCS的 患 者 ， 病 情 严 重 ， 全 身 情况 较 差 ， 手 术 适 应 证 的 选 择 应 慎 重 。 目 前学 者 较 为 推 崇 的 标 准 是 ： 内 脏 功 能 能 耐 受 本 手 术 ； 经 临 床 、 CT或 MRI及 全 身 骨 扫 描 等 检 查 ，确 定 肺 癌 局 限 在 一 侧 胸 腔 ， 而 无 对 侧 纵隔 淋 巴 结 和 远 处 转 移 ；非 小 细 胞 肺 癌 （ non-small cell lung cancer,NSCLC） 者 ； 无 名 静 脉 和 上 腔 静 脉 内 无 血 栓 形 成 者 。 肺 癌 伴 SVCS的 患 者 ， 行 外 科 手术 应 给 予 抗 凝 治 疗 ， 在 拔 除 胸 腔 引流 管 前 肌 注 双 嘧 达 莫 ， 每 次 10mg，每 天 3次 ； 拔 除 胸 腔 引 流 管 后 用 华 法林 抗 凝 治 疗 ， 将 凝 血 酶 原 时 间 延 长1.2 1.5倍 。 一 般 需 终 身 抗 凝 治 疗 。此 外 ， 均 应 行 术 后 补 充 放 疗 和 化 疗 。 4 扩 大 左 心 房 切 除 术 肺 癌 侵 及 心 包 或 沿 肺 静 脉 干 累 及肺 静 脉 基 底 部 与 左 心 房 汇 合 处 ， 均可 侵 及 左 心 房 。 过 去 对 这 类 病 变 均放 弃 手 术 ， 目 前 则 主 张 采 用 扩 大 左心 房 切 除 术 ， 甚 至 在 体 外 循 环 下 施术 。 肺 癌 侵 犯 左 心 房 ， 行 肺 切 除 扩 大 左 心 房 切除 术 ， 适 应 证 选 择 应 遵 循 下 列 原 则 ： 内 脏 功 能 耐 受 本 手 术 者 ； 经 临 床 检 查 、 CT或 MRI、 全 身 放 射 性 核素 骨 扫 描 等 检 查 ， 确 定 肺 癌 局 限 在 一 侧胸 腔 ， 面 野 外 对 侧 胸 腔 和 远 处 转 移 者 ； NSCLC者 ； 无 癌 性 心 包 积 液 者 ；估 计 左 心 房 切 除 范 围 小 于 1/3者 。 肺 切 除 扩 大 部 分 左 心 房 切 除 术患 者 ， 术 后 均 应 给 予 补 充 放 疗 和 术后 化 疗 。 只 要 病 例 选 择 恰 当 ， 术 后许 多 患 者 可 以 获 得 长 期 无 癌 生 存 。 （ 三 ） 改 进 肺 癌 外 科 手 术 方法 1 肺 上 沟 瘤 手 术 方 法 的 改 进 以 往 的 经 验 指 出 ， 诊 断 后 的 肺 上沟 瘤 无 论 是 外 科 治 疗 ， 还 是 放 疗 ，其 平 均 生 存 时 间 都 只 有 10 14月 。近 年 来 ， 对 肺 上 沟 瘤 的 治 疗 方 法 有明 显 改 进 ， 并 已 获 得 良 好 的 临 床 效果 。 其 基 本 方 法 是 ： 术 前 放 疗 30Gy， 在 10天 内 完 成 。放 疗 结 束 后 2 3周 施 行 扩 大 性 切 除术 ， 切 除 范 围 包 括 第 1肋 全 长 ， 第 2和 第 3肋 的 后 部 ， 上 三 个 胸 椎 椎 体 的部 分 ， 以 及 相 应 的 横 突 ， 肋 间 神 经根 和 第 8颈 神 经 根 、 臂 丛 的 下 干 ， 部分 星 状 神 经 节 和 交 感 链 ， 受 累 的 肺叶 ， 以 及 肺 门 、 纵 隔 淋 巴 结 。 2 肺 癌 手 术 之 淋 巴 结 廓 清 众 所 周 知 ， 肺 癌 常 伴 有 淋 巴 道 转移 ， 且 与 肺 癌 患 者 的 预 后 有 密 切 关系 。 但 是 ， 对 于 肺 癌 手 术 淋 巴 结 廓清 的 方 式 和 范 围 ， 意 见 尚 不 一 致 。有 的 学 者 主 张 行 彻 底 的 淋 巴 结 廓 清 ，另 一 些 则 主 张 选 择 性 廓 清 。 近 年 来 国 内 外 的 研 究 表 明 ， 肺 癌术 后 5年 生 存 率 与 胸 内 淋 巴 结 清 扫 是否 彻 底 有 密 切 关 系 。 相 同 病 期 和 组织 学 类 型 的 肺 癌 ， 行 淋 巴 结 廓 清 者的 5年 生 存 率 明 显 高 于 未 做 淋 巴 结 廓清 者 。 此 外 ， 胸 内 淋 巴 结 可 以 呈 跳 跃 式 转移 ， 胸 内 淋 巴 结 大 小 与 是 否 存 在 癌 转 移亦 不 成 正 比 。 部 分 在 纵 隔 胸 膜 外 “ 看 不见 ” 、 “ 摸 不 着 ” 的 淋 巴 结 ， 经 剖 开 纵隔 胸 膜 仔 细 寻 找 发 现 的 淋 巴 结 ， 经 病 理证 实 却 有 高 达 30%左 右 的 癌 转 移 率 。 这些 潜 伏 在 纵 隔 内 “ 看 不 见 ” 、 “ 摸 不 着 ”的 淋 巴 结 ， 如 不 彻 底 清 扫 ， 将 成 为 术 后复 发 转 移 的 祸 根 。 因 此 ， 目 前 多 主 张 肺癌 手 术 时 行 彻 底 的 胸 内 淋 巴 结 廓 清 。 综 上 所 述 ， 肺 癌 手 术 之 淋 巴 结 廓 清 对肺 癌 患 者 有 两 个 好 处 ：v能 明 显 提 高 5年 生 存 率 ； v能 更 准 确 地 判 断 肺 癌 的 病 期 ， 以 便制 定 术 后 治 疗 方 案 。 二 、 肺 癌 外 科 治 疗 与 肺 癌 外 科细 胞 分 子 生 物 学 近 年 从 理 论 上 兴 起 的 “ 肺 癌 外 科 细 胞分 子 生 物 学 ” ， 以 肺 癌 为 研 究 对 象 ， 以分 子 机 制 阐 明 肿 瘤 发 生 的 规 律 ， 并 试 图用 分 子 手 段 去 诊 断 、 预 测 和 治 疗 肺 癌 ，于 是 出 现 了 肺 癌 “ 分 子 诊 断 ” 、 “ 分 子指 征 ” 、 “ 分 子 预 后 ” 、 “ 分 子 治 疗 ”（ 基 因 治 疗 ） 的 概 念 。 在 肺 癌 外 科 治 疗中 ， 肺 癌 的 “ 分 子 分 期 ” 、 “ 分 子 定界 ” 、 “ 分 子 预 后 ” 已 具 有 临 床 应 用 意义 1 肺 癌 的 分 子 分 期（ molecular staging） 肺 癌 分 子 生 物 学 分 期 的 目 的 是 在原 有 TNM分 期 的 基 础 上 ， 把 分 子 生物 学 的 理 论 和 技 术 应 用 到 肺 癌 分 期中 ， 为 肺 癌 的 外 科 治 疗 和 预 后 提 供分 子 依 据 。 2 肺 癌 的 分 子 预 后（ molecular prognosis） 准 确 判 断 肺 癌 病 人 的 预 后 对 设 计 病 人 的 治疗 方 案 极 为 重 要 。 目 前 ， 估 计 肺 癌 病 人 外 科 治疗 预 后 主 要 依 据 组 织 病 理 学 和 病 理 分 期 （ P-TNM） 。 然 而 ， 大 量 的 临 床 研 究 证 明 一 些 无 临床 症 状 的 期 NSCLC（ 尤 其 是 腺 癌 和 大 细 胞癌 ） ， 约 20%的 患 者 根 治 性 外 科 手 术 后 最 终 死于 远 处 转 移 ， 而 部 分 侵 犯 心 脏 大 血 管 的 b期肺 癌 （ 尤 其 是 鳞 癌 ） ， 如 能 施 行 扩 大 的 根 治 切除 术 ， 许 多 患 者 却 能 获 得 长 期 无 癌 生 存 。 因 此 ， 应 用 现 代 分 子 生 物 学 的 理 论 和技 术 的 研 究 成 果 ， 如 癌 基 因 、 抑 癌 基 因 、转 移 相 关 基 因 等 为 分 子 标 志 物 来 估 计 肺癌 的 恶 性 程 度 、 转 移 复 发 的 危 险 度 ， 以补 充 病 理 学 检 查 和 TNM分 期 的 不 足 ， 更精 确 地 判 断 病 人 的 预 后 ， 为 术 后 的 多 学科 综 合 治 疗 提 供 依 据 ， 这 种 “ 分 子 预 后 ”的 方 法 将 是 下 一 个 世 纪 肺 癌 研 究 领 域 的前 沿 和 研 究 热 点 。 3 肺 癌 的 分 子 定 界（ molecular assessment） 肺 癌 切 除 是 否 足 够 ， 支 气 管 残 端是 否 有 癌 细 胞 残 留 ， 这 就 是 肺 癌 外科 手 术 的 定 界 问 题 。 传 统 的 定 界 方法 是 术 中 快 速 冰 冻 切 片 检 查 确 定 是否 有 癌 残 留 ， 但 临 床 上 却 有 不 少 冰冻 或 术 后 病 理 报 道 无 癌 残 留 而 出 现局 部 复 发 者 。 近 年 来 ， 国 外 学 者 亦 报 道 肺 癌 支气 管 残 端 病 理 检 查 无 癌 残 留 的 患 者 ，如 有 p53基 因 和 Ki-ras基 因 突 变 ， 则这 类 患 者 中 的 部 分 患 者 术 后 出 现 局部 复 发 。 因 此 ， 应 用 分 子 生 物 学 技术 ， 可 以 发 现 隐 惹 性 癌 灶 ， 准 确 判断 肺 癌 浸 润 的 边 界 ， 称 之 为 “ 肺 癌分 子 定 界 ” 。 三 、 问 题 与 展 望 肺 癌 外 科 治 疗 已 走 过 60多 年 的历 史 ， 随 着 社 会 的 进 步 和 科 学 技 术的 发 展 ， 一 些 新 理 论 、 新 技 术 不 断地 被 发 现 ， 并 在 肺 癌 外 科 中 应 用 ，使 肺 癌 外 科 治 疗 获 得 了 长 足 的 发 展 。 然 而 ， 必 须 清 醒 地 认 识 到 肺 癌 外 科 治 疗 的 总 治 愈 率 、 术 后 5年 生 存率 仍 不 尽 人 意 ， 有 待 提 高 ； 目 前 外 科 治 疗 的 肺 癌 绝 大 部 分 属 中 晚 期 ，为 能 使 更 多 的 早 期 肺 癌 获 得 早 期 手 术 机会 ， 需 在 各 级 医 务 人 员 和 患 者 中 加 强 肺癌 基 础 知 识 的 普 及 和 宣 传 ； 标 准 化 的 、 规 范 化 的 、 个 体 化 的 、 行 之有 效 的 以 外 科 手 术 为 主 的 综 合 治 疗 模 式有 待 探 索 ； 肺 癌 外 科 手 术 规 范 化 、 标 准 化 尚 待 统 一 ；肺 癌 的 TNM分 期 ， 应 与 肺 癌 生 物 学 行 为 分期 、 分 子 生 物 学 分 期 有 机 结 合 ， 以 制 定新 的 “ 个 体 化 分 期 ” ； 既 能 提 高 肺 癌 根 治 率 ， 又 能 提 高 患 者 术后 的 生 活 质 量 的 目 标 远 未 达 到 。 相 信 随 着 科 学 技 术 的 发 展 ， 人 们对 肺 癌 生 物 学 行 为 ， 分 子 病 因 学 认识 的 不 断 加 深 ， 以 及 新 技 术 在 肺 癌外 科 手 术 中 的 应 用 ， 在 下 一 个 世 纪以 外 科 手 术 和 基 因 治 疗 为 主 的 新 的综 合 治 疗 模 式 ， 必 将 成 为 人 类 最 终战 胜 肺 癌 的 新 手 段 。 谢 谢