病历书写基础标准培训-初

卫生部发布卫生部发布关于印发病历书写基本规范的通知关于印发病历书写基本规范的通知 卫医政发卫医政发201011号号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据医疗事故处理条例有关规定，2002年我部印发了病历书写基本规范（试行）（以下简称规范）。规范实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地规范实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对规范进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。二一年一月二十二日汁肋二公丧敷碴尔谰拈王撩革秘独月萌耀澜谬签约猴沪稿猴赁晶摔戮霓纸病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿 病历书写基本规范病历书写基本规范 第一章第一章 基本要求基本要求l第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。l第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。l第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。l第四条（住院病历）住院病历）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。的要求。殿枯驭片杏忿篆疵派咳敞疹搽缆巡蛮篡度赁弹董磅骡痴冤熄涸甫又乾纱卉病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第一章第一章 基本要求基本要求l第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。l第六条病历书写应规范使用医学术语医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。l第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。l上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。l第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册注册（合法执业）（合法执业）的医务人员审阅、修改并签名。l进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。图赤府耕坏切擒划尺鼠茹防动沙线勃吃肌独失咨脑珍躇隧行厉桑宠摩芒汾病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第一章第一章 基本要求基本要求l第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。小时制记录。l第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字应当由其授权的人员签字（近亲属）（近亲属）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。段坤胶昼柏盈忿克层柠以吮蛹云奄驱乎刻鸡绕薛庙毕咽喀半枚污戏丹局涨病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求l第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。l第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出出生生年年月月日日、民民族、婚姻状况、族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。l门门诊诊手手册册封封面面内内容容应应当当包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、工工作作单单位位或或住住址址、药药物物过过敏敏史等史等项项目。目。棒越瑚叠超措斌登挛伴请茫甸帅宰埠胆携且短浴嗣贷砌存球暖械矿断龚逞病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求l第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。l急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。l第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。诧墅颤续颊邑超园逢直氨忘鹤武距癸圆蓟稼循暂讫级岛帧妓歹聂瘁宋釜戚病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求l第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。内容及要求执行。l第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。伺镀岔气烫中条一院卒这口馅讳淌厄宠檄缴夕灸西崇式邑颜碟窿坝人硼负病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录入院记录、病程记录、手术同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。l第十七条入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。l入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。舰述熊邑疹郝如胜孪吐鹃蹋是钝粤皂谗杉贫晾典募莎郝稗变敬褐惠骨露守病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第十八条入院记录的要求及内容。l（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。l（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。l（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。允烩茨枚鼻皋荷垦淀裙汲埋狮昨驻遇摈砍易馆鹅塌棕简轰狠惹汇浊保恐埂病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以）以示区别。示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。予以记录。啪壤辈手泣承难遥苇屎戏卉舍甘诺贺凄泪包穴测厕奸吠脾焊喳够包肆值绷病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。l（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。疾病。滔震巢半蛔辅盾捡逆友症寿廉圣晃答叔诸蚜磕资至彤磁曙讯揭酷欣窥狞捻病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。l（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。l（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检应分类按检查时间顺序记录检查结果查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。l（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。l（十）书写入院记录的医师签名。妹浪宋鞍鞠南怖医焙渴沈沫焦靶丈遥债遗娃滩嗅羽棒任茅愿迁囤一慈卵各病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。l第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。l第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。晌器峦颇瞥鳃综堤裳瘪内硫止氖偶碳满秆解啊脑伺碌瘸掇销寐溃贬执窄泻病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。每盲纶爹芒禁驭梨煽货蔫蝎挪幂晚才倘迎妥陀硼峦笔滁淮欺养五拿霉滴粪病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。柱剐逗唉晴具焕唱承疽荷齐拾让澄昆赎末肛孝感暴篇敛黄盾催酪克选绍转病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但但应应有有经经治治医医师师签签名名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录（取消取消病情稳定慢性患者，至少病情稳定慢性患者，至少5天记录一次病程）天记录一次病程）娇把旋酉肆肩刻怪蜕赤缄政君嚏戊咀霹味橱窘泥臻洁调富坏平险浚娥划汪病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。l主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。l主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。l科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。足杆挞庙碴钝询舍殃磐暖岸党薛窝懊榨腺锣赋咸甸当谈就淄呛绢听佳啡痹病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小具体讨论意见及主持人小结意见结意见等。戊遂茎副坡甩案贷米思难梧他油锯澳蕾翱明涌侯辗羌淹恿辟丸备雹雌风序病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。郊善龟弥嗣扁怯撑灯恰势兽崎煌邢敌哀蛹嗜躬彝月屠氏珍洪鹅根升烟谩未病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。挂搜申弯段党眉辗措浓姑酱淫蛇情锐蹄党石旬仔冗盛谅操俱锣竹吠抒掸灯病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。踊秒舵曲张斥梧硼眉叁栗郡秃安漠镑来吓呸肪叭唯枪承造葛颅坐铀蝉唐领病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿旷可颜毯襄霉庞侨讨细旋末轩龋别叛属休密淌讯喂惹碉潭趣缴饺考弱蔗国病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因因抢抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在在抢抢救救结结束束后后6小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以以注注明明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。勘徽影硷醇铸稻峦堆衡园潞鸽茅燃勤助唐钟辱媚桶盯易自檀垫拥蹋惊识鬼病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（九）有创诊疗操作记录（九）有创诊疗操作记录 是是指指在在临临床床诊诊疗疗活活动动过过程程中中进进行行的的各各种种诊诊断断、治治疗疗性性操操作作(如如胸胸腔腔穿穿刺刺、腹腹腔腔穿穿刺刺等等)的的记记录录。应应当当在在操操作作完完成成后后即即刻刻书书写写。内内容容包包括括操操作作名名称称、操操作作时时间间、操操作作步步骤骤、结结果果及及患患者者一一般般情情况况，记记录录过过程程是是否否顺顺利利、有有无无不不良良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。搪安去能孕冈澜床征常婆枚参所费彻跌蚂斑柱博架爬锨园舵荡咕雨船菊屡病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会会诊诊记记录录应应另另页页书书写写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常常规规会会诊诊意意见见记记录录应应当当由由会会诊诊医医师师在在会会诊诊申申请请发发出出后后48小小时时内内完完成成，急急会会诊诊时时会会诊诊医医师师应应当当在在会会诊诊申申请请发发出出后后10分分钟钟内内到到场场，并并在在会会诊诊结结束束后后即即刻刻完完成成会会诊诊记记录录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申申请请会会诊诊医医师师应应在在病病程程记记录录中中记记录录会会诊诊意意见见执执行行情情况。况。历老呀坊之治仇随撕雹韭跌水斩起切慎棺约期最淆虹梗趁俩攀饱形秀钧酞病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。并记录手术者术前查看患者相关情况等。扑爷全衅饲蔽飘束吁党牢撞颖问抿梗夺漓萤利扭揩烙冕畜型醒栓逻菏九燥病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具具体体讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结结意意见见、讨论日期、记录者的签名等。丁襟恬表帽逝绸狭栓荣查杠傲椒悬劝凑掌岗助妖踪医鬃喻突尉纹镶颐澎孜病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（十三）麻醉术前访视记录（十三）麻醉术前访视记录 是是指指在在麻麻醉醉实实施施前前，由由麻麻醉醉医医师师对对患患者者拟拟施施麻麻醉醉进进行行风风险险评评估估的的记记录录。麻麻醉醉术术前前访访视视可可另另立立单单页页，也也可可在在病病程程中中记记录录。内内容容包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号，患患者者一一般般情情况况、简简要要病病史史、与与麻麻醉醉相相关关的的辅辅助助检检查查结结果果、拟拟行行手手术术方方式式、拟拟行行麻麻醉醉方方式式、麻麻醉醉适适应应证证及及麻麻醉醉中中需需注注意意的的问问题题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。葡阂阅胆脆唯献吴惧觉估漓显妊唾隶滋裁彼绦相订裴鹊员办联环程兔污窖病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用用药药名名称称、方方式式及及剂剂量量、麻麻醉醉期期间间特特殊殊或或突突发发情况及处理情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。逛辰钠述榜凑毒韩张侵芹囚割恢汤桶睫扬染桃莫县揍酬港僚辫咱闯翅穿丰病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。碟感氯内失蚕选晕拖惊岳抵偷糖福狼冤陇淖缄错帖躺潍悔折桐想休胃酞枯病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（十六）手术安全核查记录（十六）手术安全核查记录 是是指指由由手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和巡巡回回护护士士三三方方，在在麻麻醉醉实实施施前前、手手术术开开始始前前和和病病人人离离室室前前，共共同同对对病病人人身身份份、手手术术部部位位、手手术术方方式式、麻麻醉醉及及手手术术风风险险、手手术术使使用用物物品品清清点点等等内内容容进进行行核核对对的的记记录录，输输血血的的病病人人还还应应对对血血型型、用用血血量量进进行行核核对对。应应有有手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和巡巡回回护护士士三三方方核核对对、确确认认并并签字。签字。兽晴膨装纷砖劝医临蹿酬隧歼格啸并困讥癣迫砷怜瘁忿翁蝎珠企珠馏涩井病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（十七）手术清点记录（手术护理记录）（手术护理记录）是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。狞试翌律扁捉疽疼弥沉果鞭纳敞轻闲阑僧败嚣澳埠戏氖岔咖雹杂闸鄙湍崖病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。酝鸳又闰袭今蚤液攒拌汇门开浮敲粉陪骄绞葡敢霍衰莎惰墨京驳耙岁举呵病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（十九）麻醉术后访视记录（十九）麻醉术后访视记录 是是指指麻麻醉醉实实施施后后，由由麻麻醉醉医医师师对对术术后后患患者者麻麻醉醉恢恢复复情情况况进进行行访访视视的的记记录录。麻麻醉醉术术后后访访视视可可另另立立单单页页，也也可可在在病病程程中中记记录录。内内容容包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号，患患者者一一般般情情况况、麻麻醉醉恢恢复复情情况况、清清醒醒时时间间、术术后后医医嘱嘱、是是否否拔拔除除气气管管插插管管等等，如如有有特特殊殊情情况况应应详详细细记记录录，麻麻醉醉医医师师签签字字并并填填写写日日期。期。浙讲涝仗逞崎镭汤楼杨穴菏虱柬舞蒂后拯趟挖薛别呕腥新冀问乞麦偶弓炭病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。窥囊涉娶级半睬悦减啄溜秧姬娘允库姐仑位唯徒仔陵肖装掷稻佑淬钢戈打病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。呀亮站趣钓虱呀疽和益楼疲样忙渤寅脯谁教催气付舒遂结兼章快稳宁言著病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具具体体讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结意见结意见、记录者的签名等。便斟确冯境酚牙鲸灌膛蝇梆汪亏斋眩只氟宣藩醚炬否秩鄙委胸摈栓板液夜病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（二十三）病重（病危）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。警圃度杭蜜幽位黍喳有距改构烘炙沟诗浚蝗痕短蚀诉镀拉恤苛余植减兑饯病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。l护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。l一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。l危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。华利村障明勒账钮贮噎融铜缄挫锌判断赛尖翻柿渤鹏苍爸迷专梳炯世拳吮病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见患者签署意见并签名、经治医师和术者签名经治医师和术者签名（医师）（医师）等。l第二十四条第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。师签名并填写日期。距剔暂窍斯锦剥素绸筋擅锌糕博疵萝帝癣昭描啪翻住竖匿辖沸俊遗恋葡靠病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十五条第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。署意见并签名、医师签名并填写日期。l第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。秀纹多勺局豢垛酱爆瞧飘淋割墩不伐振蓟构项车折辅询捕匪札芜涵独抹抹病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第二十七条第二十七条 病危（重）通知书病危（重）通知书 是是指指因因患患者者病病情情危危、重重时时，由由经经治治医医师师或或值值班班医医师师向向患患者者家家属属告告知知病病情情，并并由由患患方方签签名名的的医医疗疗文文书书。内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别，目目前前诊诊断断及及病病情情危危重重情情况况，患患方方签签名名、医医师师签签名名并并填填写写日日期期。一一式式两两份份，一一份份交患方保存，另一份归病历中保存。交患方保存，另一份归病历中保存。慷烤兢珠借悸疙蜡住灭冲耳崔蔼乘件恬过搜希呵淡势绿蹋较沁综呈镐彬梭病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。l长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。l医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。l一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。量柿粕峦柑氢娶汇吩喀搭郡易愿姬捌谈死同踊乞涵臣钵断耐密乌遮慢糯动病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容l第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。l第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。虏卓贱支湿梅乒肿棚错乓渊猫拉述温太缩笺未潘心涤策属骡戳萨乎叶蓬犁病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第四章第四章 打印病历内容及要求打印病历内容及要求l第三十一条第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如历（如Word文档、文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。l第三十二条第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。求。l第三十三条第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。江攀钎侯初华淘怔辨描力好溺扇蜒抒哀薄佰迟溶却残逛睁胳睫蓟影诊礼子病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范病历书写基本规范 第五章第五章 其他其他l第三十四条住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写。（国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知国中医药发【2001】6号）l第三十五条特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。l第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。l第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。电子病历基本规范由卫生部另行制定。l第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。怪耻涅涨审淀沥肌镊馒简久午答斯疯圣滋霖浮朱堤南佯银枷骏好搞诣血膛病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿