解决重症患者胃肠动力不足之浅见.ppt

LOGO v一 个 概 念 重症患者肠道功能障碍ESICM2012推荐意见 异 常 的 肠 鸣 音 肠 扩 张 胃 肠 道 生 理 结 构 肠壁组织结构黏膜黏膜下层黏膜下神经丛环形肌层肌间神经丛纵形肌层 神经内分泌肠粘膜屏障胃肠动力障碍炎症因子缺血缺氧再灌注 神经内分泌肠神经系统：肾上腺、胆碱能、NANC迷走神经 增强胃肠运动：胃泌素、胃动素、神经加压素等抑制胃肠运动：促胰液素、胆囊收缩素、生长抑素、抑胃肽、血管活性肠肽等 AGI 血流动力学紊乱、ACS等肠粘膜缺血缺氧致损伤 缺血-再灌注产生氧自由基加重胃肠粘膜的损伤胃肠功能障碍包括动力障碍 肠粘膜屏障v上皮结构屏障v粘液屏障v免疫屏障v生物屏障v动力屏障 血管痉挛、血栓形成加重胃肠缺血，细胞代谢障碍，胃肠平滑肌电生理紊乱对胃肠道平滑肌收缩的直接抑制效应激活肠固有层免疫细胞，从而引起肠及细胞外基质的破坏，肠肌丛神经元损伤，平滑肌功能紊乱。 胃肠动力 v病因及一般治疗治疗原发病，加强对休克、创伤、感染等 的早期处理，消除产生SIRS的因素。 合理液体复苏，改善胃肠道微循环的灌注 纠正水电、酸碱平衡紊乱。 减少或停用对胃肠功能有损伤的药物，如 阿片类、儿茶酚胺类等。 改 善 胃 肠 功 能满 足 机 体 生理 需 要 ， 使代 谢 更 符 合生 理 过 程 。 维 持 肠 粘 膜 细胞 结 构 和 功 能的 完 整 性 ， 保护 肠 粘 膜 屏 障， 减 少 细 菌 移位 。 刺 激 消 化 液及 胃 肠 激 素的 分 泌 ， 促进 胃 肠 正 常运 动 。 AGI 1级建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 AGI 2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 AGI 3级避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养 AGI 4级暂时不给予营养 v在 对 胃 肠 平 滑 肌 的 作 用 中 ， 多 巴 胺 与 乙 酰 胆 碱 相 拮 抗v主 要 药 物 胃 复 安 多 潘 立 酮 (Domperidone) 左 舒 必 利 (levosulpiride) 伊 托 必 利 (itopride) 多 潘 立 酮 (Domperidone)v主 要 作 用 于 ： 食 管 、 胃 十 二 指 肠 D2受 体 药 理 作 用 仅 限 于 上 消 化 道 可 引 起 QT间 期 延 长 、 室 性 心 律 失 常 等 严 重 心 血 管 并 发 症 v5-HT4受 体 位 于 肠 神 经 系 统 (ENS)突 触 前 末 梢 刺 激 后 促 进 释 放 乙 酰 胆 碱 、 降 钙 素 基 因 相 关 肽促 进 胃 肠 动 力v5-HT4 受 体 激 动 剂 对 肠 神 经 元 有 神 经 保 护 作 用 、营 养 作 用 。 5-HT4受 体 基 因 敲 除 小 鼠 ： 胃 肠 运 动 减 慢 肠 神 经 元 丢 失 增 多 存 活 的 神 经 元 个 体 变 小 莫 沙 必 利 (mosapride)v全 胃 肠 道 促 动 力 药 物 ： 作 用 于 5-HT4受 体 促 进 胃 肠 蠕 动 、 促 进 胃 排 空 促 进 小 肠 运 动 、 增 加 近 端 结 肠 排 空 作 用v较 大 剂 量 ， 拮 抗 5-HT3受 体 改 善 内 脏 感 觉 曲 美 布 丁 (trimebutine)v三 甲 氧 苯 丁 氨 酯 ， 直 接 作 用 于 胃 肠 道 平 滑 肌 Ca2+通 道 、 K+通 道 ， 通 过 抑 制 或 增 加 胃 肠 平 滑 肌 的 收缩 ， 调 节 胃 肠 运 动 正 常 化 。 胃 肠 动 力 增 强 ： 抑 制 Ca2+通 道 胃 肠 动 力 不 足 ： 抑 制 K+通 道 的 通 透 性v作 为 脑 腓 肽 类 似 物 ： 作 用 外 周 鸦 片 受 体 生 态 屏 障 厌 氧 菌 （ log n/g) 需 氧 菌 （ log n/g) 总 数 10.03+0.67 总 数 8.09+0.55 拟 杆 菌 8.51+0.83 肠 杆 菌 7.22+0.67 双 歧 杆 菌 6.73+1.08 肠 球 菌 6.23+0.6 乳 酸 杆 菌 5.31+1.12 酵 母 菌 4.44+0.6l优 势 菌 为 专 性 厌 氧 菌 ， 约 占 肠 道 细 菌 总 数 的 99%l肠 道 正 常 菌 群 400余 种 ， 占 人 体 微 生 物 总 量 的 78% l 粘 膜 近 层 ： 双 歧 杆 菌 、 乳 酸 杆 菌 (膜 菌 群 )l 粘 膜 中 层 ： 类 杆 菌 、 消 化 链 球 菌 、 韦 荣 氏 链 球 菌 、 优 杆 菌l 粘 膜 远 层 ： 大 肠 杆 菌 、 肠 球 菌 （ 腔 菌 群 ） 提 高 肠 上 皮 细 胞 黏 蛋 白 表 达 ， 促 进 粘 液 屏 障 形 成 ， 阻 止 致 病 菌 的 入 侵 和 粘 附 。 促 进 上 皮 细 胞 表 达 和 分 泌 抗 微 生 物 肽 ， 抑 制 和 杀 灭 条 件 致病 菌 。 分 泌 醋 酸 和 乳 酸 ， 降 低 肠 道 PH值 ， 抑 制 一 些 致 病 菌 的 表 达 。 通 过 附 着 在 肠 上 皮 细 胞 和 粘 液 层 来 抵 抗 致 病 菌 的 侵 入 。 通 过 免 疫 调 理 作 用 减 弱 由 致 病 菌 诱 发 的 炎 症 反 应 。 调节肠道的微生态环境，改善肠道功能 脾胃消化吸收外界精华，生成人体生存所必需的物质，根椐功能不同，按阴阳划分为阳气与阴精（血）两大类。阳气是维持体温的基本物质 脾胃主受纳腐熟水谷、传化和排泄糟粕、通降为顺、积滞上逆为病脾胃两虚，建议补气健脾、和胃助运 木 香 -由 胆 碱 能 受 体 介 导 ， 与 肾 上 腺 能 、 受 体 无 相 关 性 刺 激 胃 粘 膜 细 胞 产 生 内 源 性 胃 动 素 加 速 胃 排 空 枳 实 -血 浆 胃 动 素 水 平 升 高 ， 具 有 比 硫 糖 铝 更 强 的 溃 疡 抑 制 作 用 枳 壳 -增 强 大 鼠 胃 电 活 动 并 调 整 其 周 期 大 腹 皮 砂 仁 -促 胃 肠 动 力 作 用 与 血 浆 及 胃 肠 道 胃 动 素 的 增 加 有 关 柴 胡 大 黄 -使 胃 肠 平 滑 肌 肌 电 活 动 明 显 增 强 ， 血 浆 胃 动 素 水 平也 显 著 增 高 v大承气汤 v小承气汤 v黄龙汤 v木香槟榔丸 v四逆散 v六君子汤 v半夏泻心汤 足 阳 明 胃 经 为 十 二 经 脉 之 长 ，属 胃 络 脾 ， 足 三 里 属 足 阳 明胃 经 合 穴 ， 合 穴 为 经 气 汇 合于 脏 腑 之 处 。 上 巨 虚 属 足 阳明 胃 经 为 大 肠 之 下 合 穴 。目 前 ， 大 量 动 物 及 临 床 研 究均 已 证 实 针 刺 胃 经 上 相 应 穴位 对 胃 肠 功 能 具 有 良 好 的 调节 作 用 ， 可 表 现 为 抑 制 、 增强 或 双 向 调 节 作 用 足 阳 明 胃 经 为 十 二 经 脉 之 长 ，属 胃 络 脾 ， 足 三 里 属 足 阳 明 胃经 合 穴 ， 合 穴 为 经 气 汇 合 于 脏腑 之 处 。 上 巨 虚 属 足 阳 明 胃 经为 大 肠 之 下 合 穴 。目 前 ， 大 量 动 物 及 临 床 研 究 均已 证 实 针 刺 胃 经 上 相 应 穴 位 对胃 肠 功 能 具 有 良 好 的 调 节 作 用 ，双 向 调 节 作 用