胃癌病人的护理

胃癌病人的护理一、胃癌胃癌(gastrie cancer)是我国最常见的恶性肿瘤之一，全国平 均年死亡率约为1621/10万，居消化道肿瘤死亡原因的首位。其发 病率在不同年龄、地区和种族间有较大差异。本病的高发年龄为40 60岁，男性居多，男女之比约为23：1。日本、智利、俄罗斯和冰 岛为高发地区，我国发病率亦较高。一般而言，有色人种比白种人易 患本病。胃癌起病隐匿，临床表现缺乏特异性，早期诊断较为困难。【病因】胃癌的病因迄今尚未完全阐明，一般认为与以下因素有 关：1胃的慢性疾病 慢性胃溃疡的恶变率为 5，内镜发现癌变 发生于溃疡周围反复出现炎症、糜烂的区域。萎缩性胃炎病人胃粘膜 常伴肠上皮化生，并可出现典型性增生，约 10最终并发胃癌。胃 息肉的恶变率为 10，特别是直径超过 2cm 者。这些易恶变的疾病 和状态，与残胃癌等均被视为“癌前病变”。2环境、饮食与遗传因素 胃癌的发生因地区和人种等的不同 出现相对高发区，表明生活方式、饮食习惯等对其发生有较大影响。 流行病学研究结果表明，长期食用霉变粮食、霉制食品、咸菜、烟熏 和腌制鱼肉以及高盐食品，可增加胃癌发生的危险性。这些食品中有 的含有高浓度的硝酸盐，在胃内受硝酸盐还原酶的作用形成亚硝酸 盐，再与胺结合形成致癌的亚硝胺；高浓度盐可能造成胃粘膜损伤， 使粘膜易感性增加协同致癌。另外有调查发现 A 型血者发生率高于其 他血型，胃癌又常见于近亲中，说明遗传在胃癌发生中的作用。3.胃幽门螺旋杆菌 大量流行病学资料提示，HP感染人群胃癌 的发生率是HP阴性者的36倍，实验室中也成功通过HP在大鼠胃 中诱发胃癌。可能原因是HP感染产生的氨中和胃酸，利于细菌生长， 并促进硝酸盐降解为亚硝胺而致癌，同时HP的代谢产物，包括一些 酶和毒素也可能直接损害胃粘膜细胞的 DNA 而诱发基因突变。【病理生理】胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体部较少。 绝大多数为腺癌，其他包括腺磷癌、磷癌、未分化癌和类癌。根据肿 瘤侵犯胃壁的程度，可分为早期和进展期胃癌。早期胃癌指病变仅侵犯粘膜及粘膜下，不论病灶大小及是否淋巴 转移。其中局限于粘膜内者为原位癌。肉眼形态分为隆起型、浅表型 和凹陷型，以及混合型。进展期胃癌指病变超过粘膜下层，又称为中 晚期胃癌。按国际传统的 Borrmann 分类法分为四型：（1）结节型： 凸入胃腔的菜花状肿块，边界清；（2）溃疡局限型：边缘清楚、略隆 或中央凹陷的溃疡；（3）浸润型：边缘不清的溃疡，癌组织向四周浸 润；（4）弥漫浸润型：癌组织沿胃壁向四周浸润生长，是其变厚、僵 硬，胃腔处理缩小，如革袋状。此型恶性程度最高，转移最早，预后 最差。胃癌的转移途径有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和盆腔种植等。 直接蔓延是胃癌向纵深浸润发展，穿破浆膜后侵犯临近组织和器官； 淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，胃粘膜下有丰富淋巴网， 癌细胞可沿淋巴管转移至所属区域，甚至直接侵犯远处淋巴结；血行 转移多发生于晚期，最常见的是肝转移，其他如肺、脑、肾、骨、皮 下组织等；盆腔种植是癌细胞穿透浆膜层，脱落种植于腹膜、大网膜 或其他脏器表面，广泛散播可形成血性腹水。根据胃癌的转移情况， 采用国际抗癌联盟制定的PTNM标准进行分期，可分为IIV期，对 治疗方法的选择具有重要意义。【临床表现】1症状早期可无明显表现，最常见的初发症状是嗳气、返酸，食欲减退 上腹不适等，类似慢性胃炎或十二指肠溃疡的非特异性表现。进展期 胃癌病人出现上腹部痛，可急可缓，无明显规律；有时为上腹饱胀不 适，餐后加重，继而隐痛，偶呈节律性溃疡样痛，最后逐渐加重不能 缓解。因癌肿的部位不同，临床症状不尽相同。胃窦部癌肿导致幽门部 分或全部梗阻时，可表现为恶心、餐后饱胀、呕吐等。贲门癌肿累及 食道下端时可出现吞咽困难。胃壁受累时可有易饱感。溃疡性胃癌、 癌肿破溃或侵犯血管时，可有出血；一般仅为粪便隐血试验阳性，出 血量较多时可有黑便，少数病人出现呕血。晚期病人因胃纳差、进食减少，以及癌肿导致的异常代谢和全身 消耗，病人出现消瘦、乏力、贫血，最后表现为恶病质。如癌肿转移 到身体其他脏器可出现相应症状；如转移到骨骼时，可有全身骨骼剧 痛，如转移到胰腺可出现持续性上腹痛并放射至背部。2体征 早期病人无明显体征，偶可查到上腹部深压痛。进展 期胃癌可扪及上腹部肿块，多位于上腹部右侧，呈结节状，坚实有压 痛。如出现肝脏等远处转移时，可有肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿 大；如直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。【辅助检查】1实验室检查 血常规检查多数病人有缺铁性贫血；大便隐血 试验持续阳性；胃液分析在进展期胃癌病人表现为无酸或低胃酸分 泌。2. X线钡餐检查 是诊断胃癌常规方法之一，确诊率达8090%。 早期胃癌表现为局限性表浅的充盈缺损，或边缘呈锯齿状不规则的龛 影；也可表现为粘膜灶性积钡，胃小区模糊不清等征象。进展期胃癌 因病理类型不同而表现不同，结节性胃癌表现为向腔内、较大而不规 则的充盈缺损；溃疡性胃癌表现为胃壁内龛影，边缘不整齐，粘膜集 中、中断、紊乱，局部蠕动波不能通过；浸润性胃癌可见胃壁僵直， 蠕动消失，呈狭窄的“革袋状胃”。3. 纤维胃镜检查 是诊断早期胃癌的有效和可靠的方法，可在 内镜直视下观察病变部位，并进行活检确定诊断。早期胃癌可呈现一 片变色的粘膜，或局部粘膜粗糙不平呈颗粒状；进展期胃癌可表现为 凹凸不平、表面污秽的肿块，或不规则的较大溃疡，常见渗血及溃烂。 超声胃镜能观察到粘膜以下各层次和周围临近脏器的图像，有助于术 前对胃癌作出临床分期。【诊断要点】确诊主要依赖X线钡餐检查及胃镜和活组织检查， 早期确诊是根治胃癌的重要条件，有以下现象者应作为诊断重点并及 早或定期进行 X 线钡餐和胃镜检查协助确诊。140 岁以上，尤其是男性，既往无胃病史，近期出现消化系统 相应症状者。2病人可有上腹不适、消化不良、隐痛、嗳气、返酸等，出现 渐进性上腹部疼痛，恶心、呕吐、突然呕血或黑粪，或进食后胸骨下 有梗阻感者。3. 溃疡病人经内科治疗2月无效，疼痛规律突然改变，X线检 查显示溃疡反而增大者。4晚期病人出现上腹部肿块，进行性贫血、消瘦等，或相应的 转移症状。5. X线检查胃息肉2cm，慢性萎缩性胃炎伴肠化生及不典型增 生，或胃切除术后 15 年以上者。【处理】早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键， 手术治疗仍是首选方法，对中晚期病人可辅以化疗、放疗及免疫治疗 等。1. 手术治疗 按肿块部位及转移的情况，可实施根治性或姑息 性手术。根治性手术是整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域 淋巴结，并重建消化道，切除端应离癌肿边缘5cm以上；若癌肿范围 较大或侵犯周围脏器，可采用胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、 尾及脾在内）切除。近年来胃癌的微创手术不断发展，可在腹腔镜下 行胃楔形切除、胃部分切除、甚至全胃切除术。姑息性手术是癌肿浸 润并广泛转移，无法完全切除，为缓解梗阻、出血等症状，并延长生 存期而进行的胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手 术。2内镜下治疗 原位癌可在胃镜下行胃粘膜病灶切除；早期胃 癌可在内镜下用电灼、激光或微波做局部灼除；中晚期胃癌不能手术 者，可在内镜下局部注射抗肿瘤药物、无水乙醇或免疫增强剂等。3其他治疗 全身治疗有化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗 等，局部治疗有放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。化疗是最主 要的一种辅助治疗方法，可在术前、术中或术后使用，以抑制癌细胞 的扩散和杀伤残存的癌细胞，联合化疗亦可用于晚期胃癌不能施行手 术者。另外，支持疗法可通过高能量静脉营养增强病人体质，并使用 免疫增强剂提高病人的免疫力，中医中药可扶正固本。二、护理【护理评估】1. 疾病评估（1）健康史 了解病人一般情况，包括病人的年龄、性别、性 格特征、职业、饮食习惯，以及用药史（特别是皮质类固醇药物及非 甾体类抗炎药等）；同时了解病人家族中有无胃癌或其他肿瘤病人； 对于既往有慢性胃病者应掌握疾病相关内容，特别是溃疡、慢性萎缩 性胃炎、胃息肉及胃部手术史等可能诱发肿瘤的“癌前病变”。另外， 应询问病人的饮食、烟酒嗜好等，了解病人是否喜好熏烤、腌制食品 等。（2）身体状况 早期胃癌病人由于身体状况良好，相关症状和 体征较少。应了解病人上消化道相关症状及程度，如上腹饱胀、隐痛、 返酸、嗳气、食欲不振等。后期病人出现上腹疼痛，应评估疼痛的性 质、程度、发作规律、与饮食的关系等特点。如出现溃疡或梗阻症状， 应密切观察恶心、呕吐的发生情况，特别是呕吐物的特点，同时观察 粪便的颜色和量，判断是否出血和梗阻的程度等；晚期病人应观察全 身情况，包括是否出现消瘦、乏力、贫血和恶病质；对于可能出现的 远处器官转移症状亦应密切观察，及时发现。（3）实验室及其他检查结果 及时了解大便隐血试验、胃酸分 析结果，特别是X线钡餐检查和胃镜检查的结果等。（4）心理和社会支持状况 了解病人的心理状况，包括对癌症 的认识和接受程度，掌握病人的情绪反应，是否出现恐惧、愤怒、否 认、消沉等不良情绪，观察病人对治疗的配合程度；同时了解疾病对 经济、工作状况、家庭关系、社会关系的影响，以及家人及社会对病 人的反应和支持。2. 围手术期评估（1）手术相关情况 了解术前准备是否完成，判断病人对手术 的耐受程度；掌握麻醉、手术方式的选择，了解病人及家属对手术的 认知程度、应对方式等。（2）术后康复情况 密切观察生命体征、引流液性状，切口愈 合情况等，是否存在手术引起的疼痛和不适，掌握呼吸、循环、神经、 泌尿等各个系统的功能变化和康复状况，了解饮食、生活自理能力、 心理状态等，评估可能发生的并发症及原因、临床表现、处理效果等。（3）心理和认知情况 了解病人对手术及术后改变的认知和接 受情况，掌握病人在术后不同阶段的情绪反应。【护理诊断/问题】1. 恐惧、焦虑 与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后 不佳、死亡威胁等。2. 疼痛 与肿瘤侵蚀组织、手术创伤有关。3. 营养失调：低于机体需要量 与胃肠消化功能减退、进食不 足、术后禁食、机体代谢率增加等有关。4. 有体液不足的危险 与呕吐、胃肠减压、术后禁食、出汗较 多、可能的胃肠梗阻并发症等有关。5. 潜在并发症 上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘、感染、 伤口裂开等，与肿瘤侵蚀或手术创伤有关。6知识缺乏 与缺乏胃癌治疗和护理的知识有关。【护理目标】1. 病人恐惧、焦虑减轻或得到控制，病人能够理解和讨论疾病 及治疗的选择。2. 病人疼痛缓解或减轻，病人的疼痛控制在23分（采用1分 制的疼痛评分表）。3. 保证足够的营养摄入以满足代谢需求，维持病人体重和水、 电解质平衡。4. 病人并发症得到预防、及时发现与处理。5. 病人能配合护理，复述术后康复知识，与护理人员共同制定 并执行康复计划。【护理措施】1疼痛病人的护理 术前及术后都可能出现疼痛，疼痛对睡眠 和饮食均有影响，继而导致身心伤害，应密切观察疼痛的性质、程度、 持续时间、伴随症状等，并采取有效措施控制疼痛。如为晚期肿瘤引 起的癌痛，应采取国际规定，采取循序渐进的方式，制定镇痛药使用 的计划，有效缓解疼痛，提高病人生活质量。对于病情突然改变、程 度加剧的疼痛，应考虑穿孔、化学性腹膜炎等的发生，必须及时采取 外科治疗措施。对于术后疼痛，可采用非药物治疗结合药物治疗的方 法，包括分散注意力、指导性想象、行为疗法、针灸等，使用药物因 密切观察用药反应，按需给药，及时停药，减少药物依赖和副作用。 必要时还可采用自控镇痛泵，有效缓解疼痛。2饮食和营养 术前病人应消化道不适症状，以及可能存在的 出血、溃疡及梗阻情况影响食物的正常摄入，应采取有效措施缓解症 状，并鼓励病人少量多餐，进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消 化、无刺激的饮食，为手术做好准备。术后应根据病人恢复情况，制 定周密的饮食和营养计划，从禁食、流质，逐渐过渡到半流质，量由 少到多，并密切观察各个阶段的反应。饮食应选择柔软、少渣、易消 化食物，忌产气、生冷、刺激食物，每日少量、多餐，定时定量。必 要时可采用完全胃肠外营养（TPN）,及时提供充分的营养支持。TPN 的护理要点为：（1）预防感染：每次开放前及滴完营养液后，均应以无菌纱布 包扎管口，以防细菌污染。（2）防治堵塞：每次应先滴入葡萄糖盐水，然后再滴入营养液； 滴完后要用温水冲洗营养管，以防堵塞。（3）营养液种类配制度：营养液种类很对，使用时应新鲜配制， 调匀过滤；用量和浓度应从小到大，适量加入氯化钾、维生素、胰岛 素、颠茄类药物等。同时应观察病人对营养液输入的反应，避免出现 一过性低血糖等不良并发症。（4）适当保温：滴入过程中应采取温水浴等对营养液进行保温， 以免过冷、过热刺激机体，产生不良后果。（5）控制滴数：营养液开始23天滴速应慢，以后逐渐加快，般需810小时滴完。（6）病情观察：营养液滴入后应注意有无腹胀、腹痛、腹泻， 症状轻者控制滴入量及速度，症状重者暂停使用。（7）拔管护理：病情得到控制，全身情况明显好转可考虑拔管。 3恐惧/焦虑 术前应向病人解释胃癌的相关知识，根据病人个 体情况提供信息，帮助分析有利条件和因素，帮助病人接受事实并增 强对治疗和预后的信心。同时应向病人讲述手术相关的知识，包括手 术环境、方法、相关人员和需要的配合等，并介绍成功手术的案例， 克服对手术的恐惧。术后应向病人解释各种治疗、护理措施的方法和 作用，包括引流管、用药等，取得病人配合，告知治疗的进程和可能 出现的反应，减少因不了解造成的恐惧和担忧。4术后及并发症的护理（1）术后常规护理 胃癌手术相对于溃疡病而言有相似之处， 应密切观察病情，监测生命体征、脉搏、呼吸、血压并记录。按照医 嘱输入各种液体和药物，维持水、电解质和酸碱平衡。（2）伤口及引流管的护理 术后应定期观察伤口及敷料情况， 保持切口干燥、清洁，并定时换药。如愈合良好，无红、肿、热、痛、 炎性渗出等感染表现，可于710天拆线。保持胃肠减压管通畅，避 免打折、堵塞等现象。观察引流量及性状并准确记录，如发现大量血 性引流物可能为术后出血，必须立即采取外科干预措施。胃管必须妥 善固定，并做好刻度标记，班班交接，不得随意调整位置，自行拔出 和插入，以免造成意外损伤、穿孔或吻合口瘘。术后4872 小时肠功 能恢复后，可拔除胃管。（3）术后饮食护理 术后病情平稳，符合拔除胃肠引流管指症 后，可给少量饮水，每次45 汤匙，第二天进半量流质，每次50 80ml，12 小时一次，第三日进全量流质，每次 100150ml,23 小时一次，进食后如无不适，第四日可进半流质，以稀饭为好，术后1014天可进软食。要注意少量多餐（每日56次），一般需要6 个月到一年才能恢复到正常的3 餐饮食。（ 4 ）生活与活动的护理 病人术后血压平稳后给予半卧位，以 保持腹肌松弛，减轻疼痛，也有利于改善呼吸和循环。协助病人翻身 拍背，注意口腔护理，鼓励病人早期活动，促进肠蠕动恢复和预防肠 粘连。为病人做好全面的生活护理，满足病人生理需求。（5）并发症的护理 术后胃出血：手术后24小时内从胃管中可引流出100300ml 暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现象。如果胃管内流出鲜血每小时 100ml 以上，甚至呕血或黑便，持续不止，趋向休克的情况，多属吻 合口活动性出血，应密切观察出血量及病人生命体征变化，多数病人 给予止血药、抗酸药、输鲜血等保守治疗而出血停止，少数病人经上 述处理出血不止，需要再次手术止血。 十二指肠残端破裂：多发生在术后36天，表现为右上腹突 发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，酷似溃 疡急性穿孔，需立即进行手术治疗。术后妥善固定引流管，持续负压 吸引保持通畅，观察记录引流的性状、颜色和量。纠正水、电解质失 衡，抗感染、胃肠外全营养支持。用氧化锌软膏保护引流处皮肤。 胃肠吻合口破裂或痿：少见，多发生在术后57天，大多由 于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所致。 一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补；若周围组织 已发生粘连，则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流，并加强胃 肠减压，加强营养和支持疗法，促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。 术后梗阻：术后梗阻按照梗阻部位可分为输入段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不能禁食。输入段梗阻：急性、完全性输入段梗阻属于闭袢性肠梗阻，典型 症状为突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量较少，上腹部偏右有 压痛及可疑包块，病人全身情况差，应立即手术处理。慢性、不完全 性输入段梗阻则表现在进食后1530分钟，上腹阵发性胀痛，大量 喷射状呕吐，含胆汁，呕吐后症状缓解，亦需早期手术治疗。吻合口梗阻：主要表现为上腹饱胀，呕吐，通常需手术治疗。输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物、胆汁等，X线及钡餐 检查可确定梗阻部位，如不能自行缓解需行手术治疗。 倾倒综合症及低血糖综合症：倾倒综合症一般表现为进食、特 别是进食甜的流质后 1020 分钟后，病人出现剑突下不适、心悸、 乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐，甚至虚脱，并伴有肠鸣音亢进和腹 泻等。其原因是胃大部切除后丧失了幽门括约肌的约束作用，食物过 快排入上段空肠，未经胃肠液充分混合、稀释而呈高渗状态，将大量 细胞外液吸入肠腔，循环血量骤减所致；也与肠腔突然膨胀，释放5 羟色胺，刺激肠蠕动剧增等有关。应做好健康宣教，告诫病人少量 多餐，细嚼慢咽，避免过甜及过热的流质，进餐后平卧1020分钟。 低血糖综合症多发生在进食后 24 小时，表现为心慌、无力、眩晕、 出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱，与食物一过性刺激胰岛素大量分 泌有关，应做好饮食指导，少量多餐进行预防。【护理评价】1. 病人心理状况是否正常，恐惧、焦虑减轻的程度，情绪是否 稳定。2. 病人疼痛是否得到缓解，疼痛主诉是否减少。3. 病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。4. 并发症是否得到预防、及时发现和处理。5. 病人和家属是否掌握疾病及其康复知识，能否主动配合护理。【健康教育】1. 帮助病人树立战胜癌症的信心和决心，保持积极、良好的情 绪。在病人住院期间，有计划地向病人介绍胃癌的相关知识，包括诊 断、病程、治疗、预后等知识，并通过康复病人的实例告诉病人早期 诊断、及时治疗可明显缓解症状，控制疾病发展，同时与家属及亲友 共同努力，关爱、支持病人，帮助其树立战胜疾病的信心和决心。与 病人商讨并尝试，选择并教会病人调节情绪的方法，鼓励病人保持积 极、良好的情绪。2指导病人制定康复计划，尤其是饮食计划。向病人解释胃部疾病的发展进程和治疗方法，使其理解胃肠道的 改变和适应需要的过程，在 3 个月内采取正确的治疗饮食和方法，少 量、多餐，避免并发症；在1 年后逐渐适应，并根据康复情况恢复到 正常饮食。帮助病人了解这一过程，并执行促进康复的饮食计划，同 时观察适应情况，不断调整，早日达到康复状态。3指导病人戒除烟酒、劳逸结合，避免刺激胃肠道的食物，帮 助病人养成良好的生活习惯。4指导病人正确服药，缓解不适症状，教会病人预防和处理并 发症的方法，提高生活质量。5嘱病人定期门诊随访，若有不适及时就诊。