肝衰竭病历模板

XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 患者姓名缩写 肝衰竭（疾病名称）临床病例报告模板（XX医院XX科室）患者姓名 药物编号：口诊疗中心编号：诊疗开始日期年 月 日XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 口患者姓名缩写 填表说明1. 请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。2. 患者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。3. 在所有选择项目中，请在相应的方框中划“X” ；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字 表示项目请在选择的相应数字上画圈“O”。4. 每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线， 在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。5. 不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有6.关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 口患者姓名缩写 诊疗观察流程图项目入组前（天）用药时间（天）停药后（天）-6 -10123456717知情冋意书X入选标准X排除标准X病史X体格检查X生活质量周查XX实验室检杳XX用药及记录XXXXXXX生命体征XXXXXXXX观察镇痛效果XXXXXXX观察不良反应XXXXXXXXXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号 口疾病编号 口患者姓名缩写 口口入组筛选表1患者应为：是否年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）口口性别不限口口预计生存期2个月以上的住院患者口口疼痛强度为中到重度，评分三4口口并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）口口1）入选前1周内曾使用XX,日剂量为40-60mg,疼痛强度可缓解到W2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到W2非放疗期或疼痛部位为非照射部位口 口间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用口 口该患者是否同意参加本诊疗，并已签署知情同意书口 口如以上任何一个答案为“否”，此患者不能参加2 患者排除标准：是否本研究开始前4周内曾参加过其他临床诊疗口口正在服用或本诊疗开始前2周内曾服用MAO抑制剂者（如优降宁、苯乙肼等口口 24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX口口癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或和双磷酸盐类疾病治疗口口呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧口口胆道疾病口口心脏疾患（即II级和II级以上心功能）口口血压高于正常值口口血液系统疾病口口肝、肾功能明显异常（即指标高于正常值一倍以上）口口脑部疾病，判定能力异常口口 XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药口口疾病及/或酒精滥用口口孕妇或哺乳期妇女口口如以上任何一个答案为“是”，此患者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 患者姓名缩写 医生签名： 日期年 月日病历简况1.1检查日期：年月日 2患者病历号：2.1出生日期：年月 2性 别： 1.男 口2.女 .3临床诊断：分期 1. T 2. N 3. M .4现接受的抗癌治疗： 1.放疗间歇期口2化疗间歇期口3中医药口4手术 5.无 6.其他（请注明） 50疼痛强度:口1.轻（评分）口2.中（评分） 3.重（评分) 51疼痛性质: 1.急性疼痛 2慢性持续性疼痛 3间歇性（规律或无规律） 4.持续性痛伴-过性加剧 5.其他.52疼痛主要部位：口 1头面部口2.颈部 口3.四肢 口4.胸背部 5.腹部口6骨关节口7会阴 8其他（请注明） 53疼痛能否自行缓解：口 1能口2有时能 口3不能 60入选前接受的镇痛治疗： 1.无 2.吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂 3.缓控释吗啡、多瑞吉 4.自控泵 5.可待因及其复方制剂 6.曲马多 7.解热镇痛药 8.其他如有，请回答：用药剂量： 2.静注口 3.肌注口 4.其他 61药品名称 62用药方式：口 1. 口服XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 患者姓名缩写 63用药时间：口 1近四周内 口2.近三天 口3.其他 64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述： 3.0既往史.1疾病过敏史 1.无 2.有.2脑部疾患 1.无 2.有.3心脏疾患 1.无 2.有.4哮喘 1.无 2.有.5胆道疾患 1.无 2.有.6习惯性便秘 1.无 2.有.7肾脏疾患 1.无 2.有.8糖尿病 1.无 2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.11.T._C2.P次/分3.R次/分4.SBPmmHg5.DBPmmHg6.身高cm7.体重 Kg.2皮肤粘膜 1.无 2.苍白 3.黄染 口 4.紫绀 5.皮疹.3浅表淋巴结 1.无肿大口2.有肿大.4双侧瞳孔 1等大等圆口2.不等大 口3.不等圆.50呼吸节律.51肺部罗音 1.规则 2.不规则 1.无 2.有.60心律.61心脏各瓣膜区杂音 1.齐 2.不齐 1.无 2.有.70腹部.71腹部压痛 1.软 2.硬 1.无 2.有.72腹部包块.73移动性浊音 1.无 2.有. 1.无 2.有.74肝区叩痛.75肝脏肿大 1.无 2.有 1.无 2.有.76脾脏肿大.77肾区叩痛 1.无 2.有 1.无 2.有.80生理反射 1.存在 2.部分存在 3.不存在XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 患者姓名缩写 .81病理反射 1.未引出口2有引出5.入组前可能与镇痛疾病有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）症状名称有（入组时）无（入组时）症状出现时间恶心、呕吐/ / /（年/月/日）便秘/ / /（年/月/日）排尿困难/ / /（年/月/日）嗜睡/ / /（年/月/日）眩晕/ / /（年/月/日）呼吸困难/ / /（年/月/日）胆绞痛/ / /（年/月/日）头痛/ / /（年/月/日）腹痛/ / /（年/月/日）厌食/ / /（年/月/日）/ / /（年/月/日）/ / /（年/月/日）/ / /（年/月/日）/ / /（年/月/日）/ / /（年/月/日）/ / /（年/月/日）XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 口患者姓名缩写 / / /（年/月/日）/ / /（年/月/日）填表医生签名： 日期年 月日给药前生活质量记录表表现食欲02345678910很好极差睡眠02345678910很好极差一般活动0正常2345678910卧床精神状态0很好2345678910极差情绪02345678910很好极差与人交往0正常2345678910严重干扰生活兴趣0正常2345678910严重干扰XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 口患者姓名缩写 观察医师签名 日期年月日入组时实验室检查血常规检查测定项目测定值单位是否正常如异常 有无临床意义RBC1012/L1是口 2否口1有口 2无口Hbg/L1是口 2否口1是口 2否口WBC109/L1是口 2否口1是口 2否口PLT109/L1是口 2否口1是口 2否口尿常规检查测定项目测定值单位是否正常如异常 有无临床意义白细胞个/HP（或定性）1是口 2否口1是口 2否口红细胞个/HP（或定性）1是口 2否口1是口 2否口蛋白G/L（或定性）1是口 2否口1是口 2否口血液生化检验测定项目测定值单位是否正常如异常 有无临床意义ALTIu/L1是口 2否口1是口 2否口ASTIu/L1是口 2否口1是口 2否口BIL卩 mol/L1是口 2否口1是口 2否口BUNmmol/L1是口 2否口1是口 2否口Cr卩 mol/L1是口 2否口1是口 2否口心电图检查XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 患者姓名缩写 是否正常：是口否口如异常有无临床意义：是口否口 异常心电图具体描述：医生签名： 日期年 月日入组时检验报告粘贴单XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 口患者姓名缩写 用药情况记录表用药天数用药次数用药时间（24小时制）D1No.1No.2No.3No.4No.5No.6D2No.1No.2No.3No.4No.5No.6D3No.1No.2No.3No.4No.5No.6D4No.1No.2No.3No.4No.5No.6D5No.1No.2No.3No.4No.5D6No.1No.2No.3No.4No.57No.1No.2No.3No.4No.5用药剂量（支）医生签字备注XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 口患者姓名缩写 用药天数一一 记录时间一O剧痛9度8 重7强65 中痛43疼2 轻O无痛 4完全缓解 軸3明显缓解 缓2中度缓解 嘶1轻度缓解 O未缓解发药观察者Do o o o O1X9 9 9 9 98 8 8 8 87 7 7 7 76 6 6 6 65 5 5 5 54 4 4 4 43 3 3 3 32 2 2 2 21X o o o o O4 4 4 43 3 3 32 2 2 21Xo o o O12D一 5o o o o O1X9 9 9 9 98 8 8 8 87 7 7 7 76 6 6 6 65 5 5 5 54 4 4 4 43 3 3 3 32 2 2 2 21X o o o o O4 4 4 43 3 3 32 2 2 21Xo o o O3D一 5o o o o O _ 亠 _ 亠 _ 亠 _ 亠 _ 亠 9 9 9 9 9 8 8 8 8 8 7 7 7 7 7 6 6 6 6 6 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 T 亠 T 亠 T 亠 T 亠 T 亠 o o o o O4 4 4 43 3 3 32 2 2 21Xo o o O4Do o o o O _ 亠 _ 亠 _ 亠 _ 亠 _ 亠 9 9 9 9 9 8 8 8 8 8 7 7 7 7 7 6 6 6 6 6 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 T 亠 T 亠 T 亠 T 亠 T 亠 o o o o O4 4 4 43 3 3 32 2 2 21Xo o o O35 DQo O9 98 87 76 65 54 43 32 2 o O4 43 32 2 o On6DQo O9 98 87 76 65 54 43 32 2 o O4 43 32 2 o On7DQo O9 98 87 76 65 54 43 32 2 o O4 43 32 2 o O说明1.0度：未缓解（疼痛未减轻）；1度：轻度缓解（疼痛减轻约1/4）； 2度：中度缓解（疼痛减轻约1/2）；3度：明显缓解（疼痛减轻约3/4以上）；4度：完全缓解（疼痛消失）。XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 口患者姓名缩写 2. 请详细记录突发性疼痛用药的药名、给药时间、剂量、方式3. 前4天为剂量滴定时间，后3天病人用药量应已固定。诊疗期间一般情况观察记录表（于每日早8时填写）观察 项目呼吸 （次/分）心率（次/分）血压 (mmHg)备注观察者用药 第1日用药 第2日用药 第3日用药 第4日用药 第5日用药 第6日用药 第7日诊疗结束时生活质量记录表表现食欲0 12345678910很好极差睡眠0 12345678910很好极差一般活动0 1正常2345678910卧床精神状态0 1很好2345678910极差情绪0 12345678910很好极差与人交往0 1正常2345678910严重干扰生活兴趣0 1正常2345678910严重干扰XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 口患者姓名缩写 观察医师 日期年月日不良事件记录表如果在诊疗期间没有不良事件发生，请在此中打“X”，并在此表下方签名。如有请用标准医学术语记录所有观察到不良事件（包括直接询问出的）。每一栏记录一个不良事件。不良事件名称开始发生时间用药后小时用药后小时用药后小时用药后小时结束时间1用药后小时用药后小时用药后小时用药后小时不良事件 特点阵发性一 发作次数口持续性阵发性一 发作次数口持续性阵发性f 发作次数口持续性阵发性f 发作次数口持续性不良事件 严重程度2轻中重轻中重轻中重轻中重与诊疗疾病3 的关系肯定有关 很可能有关可能有关 可能无关 无关肯定有关 很可能有关可能有关 可能无关 无关肯定有关 很可能有关可能有关 可能无关 无关肯定有关 很可能有关可能有关 可能无关 无关转归消失f后遗症 有无口继续死亡消失f后遗症 有无口继续死亡消失f后遗症 有无口继续死亡消失f后遗症 有无口继续死亡纠正治疗是否是否是否是否因不良事件而 退出诊疗是否是否是否是否观察医师签名日期年月日1. 如果不良事件仍存在，请不要填写此项。2. 程度：症状按轻（讯问出）；中（主动叙述但能忍耐）；重（有客观表现，难忍耐）填写。如果出现严重不良事件，请完成严重不良事件表。3. 如有，请详细填写同期治疗用药表。4. 不良事件与诊疗用药的相关性评价标准表肯定有关很可能有关可能有关可能无关肯定无关XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 口患者姓名缩写 与疾病有合理时间顺序+为已知的疾病反应类型+停药后反应减轻或消失+土土再次给药后反应复出现+?无法用患者疾病来解释+土不良事件记录表用标准医学术语记录所有观察到不良事件（包括直接询问出的）。尽量使用诊断名称而不使用症 状名称。每一栏记录一个不良事件。不良事件 名称开始发生 时间年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰结束时间1年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰不良事件 特点阵发性一 发作次数口持续性阵发性一 发作次数口持续性阵发性一 发作次数口持续性阵发性一 发作次数口持续性不良事件 严重程度2轻中重轻中重轻中重轻中重与诊疗疾病 的关系肯定有关 很可能有关 可能有关可能无关 无关肯定有关 很可能有关 可能有关可能无关 无关肯定有关 很可能有关 可能有关可能无关 无关肯定有关 很可能有关 可能有关可能无关 无关对诊疗疾病 采取的措施继续用药减小剂量暂停后又恢复停用疾病继续用药减小剂量暂停后又恢复停用疾病继续用药减小剂量暂停后又恢复停用疾病继续用药减小剂量暂停后又恢复停用疾病转归消失一后遗症 有无口继续死亡消失一后遗症 有无口继续死亡消失一后遗症 有无口继续死亡消失一后遗症 有无口继续死亡纠正治疗3是否是否是否是否因不良事件而 退出诊疗是否是否是否是否XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 口患者姓名缩写 观察医师签名日期年月日1. 如果不良事件仍存在，请不要填写此项。2. 程度：症状按轻（讯问出）；中（主动叙述但能忍耐）；重（有客观表现，难忍耐）填写。 如果出现严重不良事件，请完成严重不良事件表。3. 如有，请详细填写同期治疗用药表。XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 口患者姓名缩写 同期治疗用药表药品名称（商品名或通用名）每日总剂量使用原因开始日期 （年/月/日）结束日期（年/月/日）（仍在使用，方框中“X” ）年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口观察医师签名XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 患者姓名缩写 用药后辅助检查结果血常规检查测定项目测定值单位是否正常如异常 有无临床意义RBC1012/L1是口 2否口1有口 2无口Hbg/L1是口 2否口1是口 2否口WBC109/L1是口 2否口1是口 2否口PLT109/L1是口 2否口1是口 2否口尿常规检查测定项目测定值单位是否正常如异常 有无临床意义白细胞个/HP（或定性）1是口 2否口1是口 2否口红细胞个/HP（或定性）1是口 2否口1是口 2否口蛋白G/L（或定性）1是口 2否口1是口 2否口血液生化检验测定项目测定值单位是否正常如异常 有无临床意义ALTIu/L1是口 2否口1是口 2否口ASTIu/L1是口 2否口1是口 2否口BIL卩 mol/L1是口 2否口1是口 2否口BUNmmol/L1是口 2否口1是口 2否口Cr卩 mol/L1是口 2否口1是口 2否口心电图检查是否正常：是口否口如异常有无临床意义：是口否口 异常心电图具体描述：医生签名：日期年 月日XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 口患者姓名缩写 用药后检验报告粘贴单19XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 患者姓名缩写 研究完成情况总结患者末次服药日期：年月日患者的疾病编号是否被破盲？是口否口该患者在诊疗期间是否有不良事件发生？是口否口如果有不良反应，是否均已解决？是口否口如否，应监测不良反应直到稳定或解决。患者是否按时完成了临床诊疗？是口否口如否，请填写以下项目：患者中止诊疗日期：年月日中止诊疗的主要原因是：（选择一个）不良事件（已填写不良事件表） 口缺乏疗效口违背诊疗方案口失访研究中止口其它其它原因（请注明）：观察医师签名 日期 年月日CRF审核声明我已审阅过此病例报告表中的全部内容和数据，确认信息记录真实、准确，项目填写完整，符合 诊疗方案的要求，特此声明。中心负责人签名年月日CRF监査声明经监査，本病例报告表的各项内容均符合GCP和研究方案的要求，所有信息都是真实、准确和完整的。临床监查员签名：年.XXXXXX临床研究 （X日用药组）临床批件号XXXXXX诊疗中心编号疾病编号 口患者姓名缩写