腹腔镜的外科应用进展

l微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微”乎其微的损伤l演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代 “A good surgeon must have an eagles eye, a lionsheart and a ladys hand”pHalsted： gentle surgery (轻 柔 外 科 ）pWichham： minimally invasive surgery（ 微 创 外 科 ）pMouret： laparoscopic cholecystectomy l 胆 道 系 统 手 术l 胃 肠 外 科 疾 病 手 术l 脾 脏 手 术l 部 分 肝 脏 手 术l 腔 镜 下 乳 腺 、 甲 状 腺 、 甲 状 旁 腺 手 术l 腹 部 闭 合 伤 和 急 腹 症 手 术 l 进 展 期 肝 癌 、 胰 腺 癌 等 手 术 腹 腔 镜 的 发 展 史l 1901年 Ott首 次 用 窥 阴 器 观 察 腹 腔l 1901年 Kelling完 成 气 腹 下 膀 胱 镜 检 查l 1910年 Jacobaeus首 次 使 用 “ laparoscopy”l 1918年 Goetze报 道 使 用 气 腹 针l 1924年 Zollikofer推 荐 使 用 CO2建 立 气 腹l 1938年 Veress发 明 带 弹 簧 穿 刺 针 l 1960年 Karl Storz发 明 冷 光 源l 1963年 Semm设 计 了 气 腹 机 l 1966年 制 造 出 第 一 套 Hopkins内 镜l 1986年 Muhe报 道 首 例 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术l 1987年 Mouret首 次 展 示 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 录 像l 1991年 1月 香 港 钟 尚 志 医 师 在 广 州 完 成 大 陆 首 例 腹 腔 镜 胆 囊 切除 术l 1991年 2月 云 南 荀 祖 武 医 师 独 立 完 成 大 陆 首 例 腹 腔 镜 胆 囊 切 除术l 1992年 后 陆 续 开 展 肠 道 、 脾 脏 、 肝 脏 、 胰 腺 等 手 术腹 腔 镜 的 发 展 史 l 视 频 设 备l 气 腹 机l 冲 洗 吸 引 装 置l 高 频 电 刀 电 凝 器 等 视 频 设 备l 摄 像 机l 腹 腔 镜 源 于 Hopkins1952年 发 明 的 杆 状 透 镜 常 用 的 是 5mm和 10mm两 种 l 冷 光 源 机 光 源 和 光 缆 之 间 置 有 隔 热 玻 璃 氙 气 灯 泡l 监 视 器l 录 像 机 气 腹 机l 目 的 建 立 和 维 持 良 好 的 视 野 区 和 操 作 空 间l 种 类 电 动 式 气 动 式 气 腹 机 气 腹 的 建 立l 直 接 穿 刺 法 、 开 放 法 和 闭 合 法l 开 放 法 (Hasson法 )最 安 全 ， 适 合腹 内 粘 连 者l 闭 合 法 应 用 最 广 泛 ， 使 用 Veress针 穿 刺 安 全 性 相 当 高 冲 洗 吸 引 装 置l 用 途 : 确 保 手 术 野 解 剖 清 晰l 冲 洗 吸 引 装 置 ： 组 合 型 和 单 独 型 电 刀 电 凝 器l 电 刀 电 凝 器 单 极 和 双 极 两 种l 单 极 电 凝 止 血 可 靠 、 组 织 损 伤 大 、 产生 烟 雾 大l 双 极 电 凝 止 血 可 靠 、 组 织 损 伤 小 、 烟雾 少 等 优 点 腹 腔 镜 手 术 的 其 它 常 用 器 械l 穿 刺 套 件 l 抓 持 钳 和 分 离 剪 l 腹 腔 镜 拉 钩l 施 夹 钳 和 止 血 夹 l 其 他 ： 超 声 刀 、 氩 气 刀 、 组 织 钉 合器 、 微 型 腹 腔 镜 器 械 等 腹 腔 镜 技 术 并 发 症l 腹 壁 并 发 症l 切 口 出 血 和 腹 壁 血 肿l 戳 孔 疝 和 感 染l 腹 壁 坏 死 性 筋 膜 炎l 其 它 ：l 肿 瘤 种 植 l 传 染 病 播 散l 术 后 肠 梗 阻 l 腹 腔 内 感 染 腹 壁 并 发 症 切 口 出 血 和 腹 壁 血 肿 戳 孔 疝 和 感 染 腹 壁 坏 死 性 筋 膜 炎其 它 ： 肿 瘤 种 植 传 染 病 播 散 术 后 肠 梗 阻 腹 腔 内 感 染 腹 腔 镜 的 外 科 应 用 腹 腔 镜 胆 道 外 科 的 应 用l 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术l 腹 腔 镜 胆 总 管 探 查 术 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术（ Laparascopic Cholecystectomy， LC）l Mouret 1987年 报 道 成 功 实 施 LC术l 已 成 为 胆 囊 切 除 术 的 首 选 方 法l 我 国 于 1991年 2月 开 展 此 项 技 术 以 来 ， 已有 近 40万 人 接 受 了 该 项 手 术l 死 亡 率 低 于 0.2%， 总 并 发 症 发 生 率 低 于2% l 胆 道 损 伤 发 生 率 略 高 于 开 腹 胆 囊 切 除 术 LC的 适 应 证l 有 症 状 的 胆 囊 结 石l 有 症 状 的 非 结 石 性 慢 性 胆 囊 炎l 有 症 状 和 有 手 术 指 征 的 胆 囊 隆 起 性 病 变l 急 性 胆 囊 炎l 部 分 无 症 状 胆 囊 结 石 LC的 禁 忌 证l 伴 有 严 重 并 发 症 的 急 性 胆 囊 炎 ： 如 胆 囊 坏疽 、 穿 孔 、 积 脓 等l 伴 有 急 性 胆 管 炎 、 急 性 胆 源 性 胰 腺 炎l 胆 囊 癌 或 可 疑 胆 囊 癌l 合 并 肝 内 外 胆 管 结 石 l 合 并 胆 肠 内 瘘 LC的 禁 忌 证l 重 度 萎 缩 性 胆 囊 炎l 严 重 肝 硬 化 伴 门 静 脉 高 压 症l 全 身 情 况 差 或 伴 有 重 要 脏 器 功 能 严 重 不 良l 伴 有 出 血 性 疾 病 、 凝 血 功 能 障 碍l 其 它 ： 中 后 期 妊 娠 、 腹 腔 严 重 感 染 、 腹 膜 炎 、 膈 疝 LC的 并 发 症l 胆 道 损 伤l 出 血l 邻 近 脏 器 损 伤l 切 口 感 染l 其 它 ： 腹 腔 脓 肿 、 残 留 结 石 等 胆 道 并 发 症 l 胆 瘘l 胆 管 狭 窄l 胆 管 损 伤l 胆 道 残 余 结 石 出 血l 胆 囊 动 脉 或 分 支 在 分 离 时 损 伤 或 断 裂l 胆 囊 床 出 血l 周 围 粘 连 组 织 或 网 膜 血 管 出 血l 腹 壁 戳 孔 出 血 l 穿 刺 直 接 损 伤 血 管 脏 器 损 伤l 常 见 的 受 损 脏 器 肝 脏 、 十 二 指 肠 球 部 、 横 结 肠 等 感 染l 切 口 感 染 和 腹 腔 内 感 染l 原 因l 胆 囊 炎 症 明 显l 术 中 胆 囊 破 裂 致 胆 汁 或 胆 石 泄 漏 l 取 出 胆 囊 时 胆 汁 或 胆 泥 污 染 切 口l 胆 瘘 等 其 它 并 发 症 l 切 口 疝l 胆 总 管 内 钛 夹 游 走l 结 石 遗 漏 腹 腔 内l 胆 道 出 血l 假 性 动 脉 瘤 l 肠 梗 阻 等 中 转 开 放 手 术l 胆 囊 三 角 区 无 法 辨 认 解 剖 关 系l 胆 囊 与 十 二 指 肠 、 横 结 肠 或 胆 总 管 紧 密 粘 连 ，分 离 困 难l 胆 囊 严 重 萎 缩 ， 致 胆 囊 管 显 著 缩 短 而 无 法 上 钛夹l 术 中 出 血 难 于 控 制 ， 或 影 响 三 角 区 的 解 剖 l 术 中 发 现 胆 管 或 邻 近 脏 器 损 伤l 术 中 发 现 可 疑 胆 囊 恶 变 腹 腔 镜 胆 总 管 探 查 术 的 应 用l 1991年 Phillip成 功 完 成 了 首 例 腹 腔 镜 胆 总管 切 开 取 石 术 l 腹 腔 镜 胆 总 管 探 查 术 方 法 腹 腔 镜 胆 总 管 切 开 取 石 T管 引 流 （ LCTD） 经 胆 囊 管 胆 总 管 探 查 （ LCDE） 适 应 证l 具 有 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 指 征l 胆 囊 结 石 继 发 胆 总 管 结 石l 原 发 性 胆 总 管 结 石 仅 需 作 胆 总 管 切 开 取 石 引流 者l 不 合 并 胆 管 狭 窄 的 继 发 性 胆 总 管 结 石l 经 选 择 的 无 明 显 胆 道 感 染 的 胆 道 蛔 虫 症 腹 腔 镜 胆 总 管 探 查 术 的 并 发 症l 胆 瘘l 出 血l 胆 管 狭 窄l 胆 管 残 余 结 石l 感 染l 内 脏 损 伤 腹 腔 镜 肝 脏 外 科 的 应 用l 最 初 用 于 诊 断 性 检 查 和 肝 活 检l 1991年 Reich首 先 报 告 腹 腔 镜 肝 部 分 切 除 术l 已 成 功 实 施 肝 囊 肿 开 窗 、 肝 契 形 切 除 、 肝 段 切除 、 左 肝 外 叶 切 除 、 左 半 肝 切 除 、 扩 大 左 半 肝切 除 和 右 半 肝 切 除 等l 我 国 于 1992年 开 展 肝 囊 肿 开 窗 术 ， 1993年 开 展肝 切 除 术 腹 腔 镜 肝 脏 外 科 的 适 应 证l 肝 脏 良 性 肿 瘤 （ 肝 囊 肿 、 肝 包 虫 病 、 肝 脓肿 等 ）l 局 限 于 肝 脏 的 恶 性 肿 瘤l 肝 脏 恶 性 肿 瘤 的 姑 息 治 疗 （ 肝 动 脉 结 扎 、肿 瘤 内 无 水 酒 精 注 射 、 肝 动 脉 或 门 静 脉 内置 泵 等 ） 腹 腔 镜 肝 脏 外 科 的 并 发 症l 出 血 (术 中 静 脉 破 裂 、 断 面 出 血 )l 气 体 栓 塞 (高 压 气 体 进 入 破 裂 肝 静 脉 )l 胆 瘘 等 腹 腔 镜 脾 脏 外 科 的 应 用l 自 1992年 以 来 ， 陆 续 开 展 了 脾 脏 切 除 、 脾 囊 肿 开 窗术 、 脾 外 伤 诊 治 等l 适 应 证l 需 行 脾 切 除 治 疗 的 血 液 病 （ ITP、 TTP、 遗 传 性 球 形 红 细胞 增 多 症 等 ） l 脾 脏 良 性 占 位 性 病 变 （ 血 管 瘤 、 囊 肿 、 错 构 瘤 等 ）l 脾 外 伤l 门 脉 高 压 症 伴 脾 脏 轻 、 中 度 增 大 禁 忌 证l 脾 脏 恶 性 肿 瘤l 脾 脓 肿 等 感 染 性 疾 病l 门 脉 高 压 症 伴 脾 周 围 静 脉 严 重 曲 张 或 巨 脾 症l 脾 动 脉 瘤l 左 上 腹 手 术 史 l 难 以 纠 正 的 凝 血 功 能 障 碍 等 并 发 症l 难 以 控 制 的 出 血 ： 脾 脏 损 伤 出 血 、 脾 蒂 破 裂 出 血 、胃 短 动 静 脉 撕 裂 出 血 和 脾 周 围 静 脉 交 通 支 破 裂 出 血等l 内 脏 损 伤 ： 胰 瘘 、 胃 或 结 肠 穿 孔 、 膈 肌 破 裂l 左 胸 积 液 l 膈 下 积 液 或 感 染 等 腹 腔 镜 胰 腺 外 科 的 应 用l 最 初 用 于 胰 腺 肿 瘤 的 诊 断 和 分 期l 急 性 胰 腺 炎 的 引 流 、 胰 腺 假 性 囊 肿 引 流 、 胰 腺 体 尾 部 切 除 、胰 腺 癌 姑 息 手 术 （ 胆 肠 内 引 流 术 等 ） 及 胰 十 二 指 肠 切 除 术 等l 腹 腔 镜 治 疗 重 症 胰 腺 炎 具 有 创 伤 小 、 疗 效 确 切 的 特 点 ， 早 期可 行 腹 腔 灌 洗 、 胰 周 引 流 、 坏 死 组 织 清 除 术 等 ， 后 期 可 行 胰腺 假 性 囊 肿 外 引 流 、 囊 肿 内 引 流 术 等 l Gagner于 1992年 首 次 完 成 腹 腔 镜 胰 十 二 指 肠 切 除 术 腹 腔 镜 胃 肠 外 科 的 应 用腹 腔 镜 胃 手 术l 腹 腔 镜 治 疗 病 态 肥 胖 症l 腹 腔 镜 治 疗 反 流 性 食 管 炎l 腹 腔 镜 胃 大 部 切 除 术l 腹 腔 镜 迷 走 神 经 切 断 术 l 腹 腔 镜 溃 疡 穿 孔 修 补 术 腹 腔 镜 治 疗 病 态 肥 胖 症 腹 腔 镜 Nissen胃 底 折 叠 术l 1991年 Dallemagne首 先 成 功 应 用 腹 腔 镜 技 术完 成 Nissen胃 底 折 叠 术 治 疗 返 流 性 食 管 炎l 主 要 并 发 症 是 出 血 、 气 胸 、 食 管 或 胃 穿 孔 、 吞咽 困 难 等l 腹 腔 镜 胃 底 折 叠 术 控 制 返 流 的 成 功 率 可 达84%100%， 死 亡 率 不 到 1% 腹 腔 镜 胃 大 部 切 除 术l 1992年 新 加 坡 医 生 Peter Goh首 先 成 功 实 施l 适 应 证l 胃 十 二 指 肠 溃 疡l 早 期 胃 癌l 胃 良 性 肿 瘤 （ 息 肉 、 平 滑 肌 瘤 、 胃 泌 素 瘤 等 ） 禁 忌 证l 溃 疡 合 并 大 出 血l 进 展 期 胃 癌 估 计 淋 巴 结 难 于 彻 底 清 扫l 上 腹 部 手 术 致 广 泛 粘 连l 其 他 腹 腔 镜 禁 忌 证 优 点l 诊 断 迅 速 确 定l 操 作 简 单 安 全l 效 果 确 切l 腹 腔 冲 洗 全 面 彻 底腹 腔 镜 溃 疡 穿 孔 修 补 术 腹 腔 镜 肠 手 术l 腹 腔 镜 阑 尾 切 除 术l 腹 腔 镜 肠 造 瘘 术l 腹 腔 镜 小 肠 切 除 术l 腹 腔 镜 结 、 直 肠 切 除 术l 腹 腔 镜 肠 粘 连 松 解 术 腹 腔 镜 结 直 肠 手 术l 1990年 Franclin完 成 首 例 腹 腔 镜 结 肠 手 术l 几 乎 涉 及 各 种 结 、 直 肠 良 性 疾 病l 治 疗 结 、 直 肠 恶 性 肿 瘤 仍 存 在 争 议 腹 腔 镜 下 超 声 的 应 用 非 气 腹 腹 腔 镜 术 非 气 腹 腹 腔 镜优 点l 消 除 气 腹 并 发 症 、 扩 大 腹 腔 镜 适 应 症l 冲 洗 吸 引 方 便 、 确 保 术 野 清 晰l 费 用 减 低 ， 便 于 普 及 非 气 腹 腹 腔 镜 适 应 症l 不 能 耐 受 气 腹 患 者 的 腹 腔 镜 手 术l 手 术 难 度 大 、 缝 合 打 结 多l 本 需 在 腹 壁 造 口 或 取 标 本 扩 大 切 口l 手 助 腹 腔 镜 手 术 手 助 式 腹 腔 镜 （ HALS）l 恢 复 了 术 者 的 触 觉l 减 少 了 器 械 更 换 频 率l 减 少 了 套 管 数 量l 增 加 了 手 术 安 全 性 l 避 免 肿 瘤 细 胞 切 口 种 植l 便 于 取 出 标 本 l 粘 贴 型l 充 气 型l 瓣 膜 型 手 助 式 腹 腔 镜 的 适 应 证l 需 一 腹 壁 切 口 取 出 标 本 的 腹 腔 镜 手 术l 手 术 时 间 长 ， 中 转 开 腹 几 率 较 高 的 手 术l 过 于 复 杂 和 困 难 的 手 术l 作 为 中 转 手 术 的 替 代