肿瘤外科的治疗原则

肿 瘤 外 科 的 治 疗 原 则无 锡 市 第 四 人 民 医 院史 峻 峰 肿 瘤 的 准 确 诊 断 与 治 疗分 期 诊 断治 疗 肿 瘤专 科医 生 化 疗 手 术 放 疗内 分 泌 治 疗 分 子 靶 向生 物 治 疗介 入 治 疗 定 性 （ 病 理 ） 诊 断 近 代 肿 瘤 外 科 的 回 顾v 1809 McDowell 卵 巢 切 除 术 1846 Warren(乙 醚 麻 醉 ) 1867Lister(消 毒 法 、 抗 菌 药 )v 1860 1890 Billoth 胃 、 食 管 、 喉v 1894 Halsted 乳 癌 根 治 术v 1898(1906) Wertheim 宫 颈 癌 根 治 术v 1906 Grile 颈 清 扫 术 v 1935 Whipple 胰 腺 癌 根 治 术 目 前 肿 瘤 外 科 的 地 位v 最 古 老 的 治 疗 方 法 v 仍 是 大 部 分 实 体 瘤 治 愈 的 方 法 （ 80 ） I期 5 YS 90 II III期 30 60 IV期 提 高 QOLv 预 防 、 诊 断 、 分 期 、 治 疗 、 整 形 （ 90 ） （ 60 ）v 综 合 治 疗 中 的 主 导 作 用 肿 瘤 外 科 的 治 疗 原 则v准 确 的 诊 断 临 床 、 病 理 、 分 期 没 有 准 确 的 诊 断 ， 就 没 有 准 确 的 治 疗 如 何 取 得 病 理 诊 断 ？ 脱 落 细 胞 学 、 活 检 如 何 获 取 准 确 的 分 期 （ UICC） ？ 体 检 、 影 像 学 、 内 窥 镜 、 探 查 手 术 等 (深 圳 食 管 癌 案 例 、 广 东 电 视 台 案 例 、 Guiline of Esophageal Ca) 分期策略颈 腹 胸 部 CT（ PET/CT）EUS 支 气 管 镜患 者病 理 诊 断无 M 有 M食 管 吞 钡 、 食 管 镜T N 分 期 （ 刘 德 元 ）左 锁 上 LN,体 检 未 及B超 探 及 ：穿 刺 ： 鳞 癌 （ 王 大 义 ）v 左 锁 上 LBN 体 检 未 及v 肝 门 LN平 扫不 清 肿 瘤 外 科 的 治 疗 原 则v制 定 合 理 的 治 疗 方 案 ， 选 择 合 理 的 术 式 根 据 ： 1. 病 理 诊 断 、 分 期 2. 肿 瘤 的 生 物 学 特 性 、 异 质 性 3.PS状 态 制 定 个 体 化 治 疗 方 案 ： 单 纯 OR？ 综 合 治 疗 ？ 如 何 综 合 治 疗 ？ 切 除 范 围 如 何 决 定 ？ 如 何 保 持 生 理 功 能 ？ 美 容 要 求 如 何 ？ 外 科 切 除T1aN0 T1bNo I /IIa IIB/III IVERESD 术 前 CRT(鳞 /腺 ) CT（ 腺 ） 姑 息 治 疗食 管 癌 肿 瘤 外 科 的 决 策 思 维v根 治 （ 延 长 生 命 并 不 影 响 生 活 质 量 ）v延 长 生 命v提 高 QOL 术 式 的 应 用v诊 断 性 手 术 ： 穿 刺 细 胞 学 检 查 （ 优 、 缺 点 ） 穿 刺 活 检 （ 特 殊 穿 刺 针 ） 切 取 活 检 （ 大 肿 瘤 、 软 组 织 肿 瘤 、 骨 肿 瘤 ） 切 除 活 检 （ 诊 恶 、 治 良 ） （ 手 术 刀 、 腔 镜 ） 探 查 性 手 术 目 的 一 是 明 确 诊 断 ； 二 是 了 解 肿 瘤 范 围 并争 取 肿 瘤 切 除 ； 三 是 早 期 发 现 复 发 以 便 及 时 作 切 除 术 ，即 所 谓 二 次 探 查 术 (Second look operation)。 所 以 它 不 同于 上 述 的 诊 断 性 手 术 。 探 查 性 手 术 往 往 作 好 大 手 术 的 准备 ， 一 旦 探 查 明 确 诊 断 而 又 能 彻 底 切 除 时 ， 即 时 作 肿 瘤的 治 愈 性 手 术 ， 所 以 术 前 准 备 要 充 分 ， 备 有 术 中 冰 冻 切片 检 查 。 肿 瘤 手 术 的 应 用 探 查 性 手 术 治 愈 性 手 术 是 以 彻 底 切 除 肿 瘤 为 目 的 ， 也 是 实 体 肿 瘤 治 疗的 关 键 。 凡 肿 瘤 局 限 于 原 发 部 位 和 邻 近 区 域 淋 巴 结 ， 或 肿 瘤 虽已 侵 犯 临 近 脏 器 但 尚 能 与 原 发 灶 整 块 切 除 者 皆 应 施 行 治 愈 性 手术 。 治 愈 性 手 术 最 低 要 求 是 切 缘 在 肉 眼 和 显 微 镜 下 未 见 肿 瘤 。肿 瘤 手 术 的 应 用 治 愈 性 手 术1. 治 愈 性 手 术 对 上 皮 癌 瘤 而 言 为 根 治 术 (Radical resection)。 2. 治 愈 性 手 术 对 肉 瘤 而 言 为 广 泛 切 除 术 (Extensional resection)。 术 式 的 应 用v姑 息 性 手 术 目 的 ： 提 高 QOL， 延 长 生 存 期 方 式 ： 器 官 切 除 转 流 术 造 瘘 术 血 管 结 扎 术 为 了 配 合 其 它 治 疗 ， 需 要 作 辅 助 性 手 术 ， 例 如 喉 癌 放疗 ， 为 了 防 止 放 疗 中 呼 吸 困 难 ， 有 时 需 作 放 疗 前 气 管 切开 术 ； 直 肠 癌 放 疗 有 时 亦 需 先 作 人 工 肛 门 术 ， 以 免 放 疗中 肠 梗 阻 ； 乳 腺 癌 和 前 列 腺 癌 内 分 泌 治 疗 常 需 作 去 势 手术 。 此 外 ， 各 部 位 晚 期 癌 瘤 局 部 灌 注 化 疗 时 常 需 作 动 脉插 管 术 。肿 瘤 手 术 的 应 用辅 助 性 手 术 术 式 的 应 用v转 移 癌 切 除 术 肝 转 移 瘤 肺 转 移 瘤 脑 转 移 瘤 骨 转 移 瘤 严 格 掌 握 手 术 适 应 征 1. 切 口 选 择 恰 当 ， 以 能 充 分 暴 露 术 野 为 原 则 ， 不 能 因 切 口 过 小 而 过分 牵 拉 或 挤 压 肿 瘤 。2. 探 查 要 轻 柔 、 细 致 、 由 远 及 近 。3. 肿 瘤 要 隔 离 ， 对 破 溃 的 体 表 肿 瘤 、 侵 及 浆 膜 的 胃 肠 肿 瘤 ， 均 应 用纱 垫 覆 盖 包 裹 以 免 肿 瘤 细 胞 脱 落 引 起 种 植 ； 尽 量 先 结 扎 肿 瘤 部 位回 流 的 静 脉 和 淋 巴 管 ， 后 扎 动 脉 ， 以 免 术 中 癌 栓 脱 落 循 环 引 起 远处 转 移 。4. 肿 瘤 切 除 后 应 更 换 手 套 、 彻 底 冲 洗 术 野 ， 用 氮 芥 溶 液 （ 浓 度2mg%） 泡 浸 伤 口 ， 以 减 少 癌 细 胞 种 植 。 5. 标 本 切 出 后 应 及 时 检 查 ， 看 肿 瘤 是 否 已 全 部 切 除 ， 边 缘 有 无 残 留 。 肿 瘤 手 术 注 意 事 项手 术 中 防 止 癌 瘤 扩 散 肿 瘤 切 除 后 除 与 外 科 术 后 注 意 事 项 之外 ， 应 考 虑 术 后 辅 助 治 疗 ， 亦 即 按 原 来制 订 的 综 合 治 疗 方 案 实 施 。肿 瘤 手 术 注 意 事 项术 后 处 理 癌 瘤 病 人 要 终 生 定 期 随 访 ， 一 般 头 两 年 每 3月 复 查 一次 ； 25年 内 每 6个 月 复 查 一 次 ； 5年 以 后 每 年 复 查 一 次 。随 访 复 查 应 包 括 体 格 检 查 和 必 要 的 实 验 室 检 查 和 影 像 检查 。 通 过 定 期 随 访 观 察 ， 能 够 及 早 发 现 复 发 和 转 移 病 灶 ，及 时 治 疗 。 另 外 ， 通 过 长 期 随 访 可 以 对 手 术 治 疗 和 其 它治 疗 方 法 的 效 果 进 行 评 价 ， 对 于 提 高 治 疗 水 平 有 极 大 的帮 助 。肿 瘤 手 术 注 意 事 项术 后 密 切 随 访 和 疗 效 评 价 癌 症 治 疗 理 念 发 生 了 根 本 性 变 化v 以 往 “ 以 疾 病 为 核 心 ” ， 最 大 限 度 地 杀 伤 肿 瘤 的 治 疗 模 式v 目 前 “ 以 病 人 为 核 心 ” 谋 求 最 好 生 活 质 量 的 人 性 化 治 疗 模 式v 突 出 “ 以 人 为 本 ， 带 瘤 生 存 ” 的 理 念 卫生经济学成 本 与 效 果 并 重v 成 本 最 低 原 则 ： 假 设 有 多 种 治 疗 模 式 ， 其 临 床 效 果 基 本 是 一 样的 ， 那 么 ， 首 选 的 是 经 济 费 用 最 低 的 方 案 。v 成 本 效 果 原 则 ： 其 基 本 含 义 是 单 位 时 间 内 付 出 的 成 本 应 获 得 一定 量 的 健 康 效 果 。v 成 本 效 用 原 则 ： 在 成 本 同 样 的 情 况 下 ， 选 择 在 预 算 内 能 达 到 最大 质 量 调 整 生 存 年 的 治 疗 模 式 。 v 成 本 效 益 原 则 ： 用 货 币 为 单 位 进 行 计 算 ， 效 益 大 的 首 选 。 肿 瘤 外 科 地 位 的 变 迁v 规 范 化 地 位v 放 疗 的 柔 合 1895年 Roenttgen的 发 现 OR RTv 全 麻 、 输 血 术 、 抗 生 素 的 应 用v 化 疗 的 应 用 II战 中 氮 芥 的 问 世v 生 物 治 疗 的 问 世 （ 1960s, BCG治 疗 小 儿 白 血 病 ）v 综 合 治 疗 时 代 （ Evidence Basis Medicine循 证 医 学 ） “ 一 刀 切 ” 的 概 念 多 学 科 的 综 合 治 疗 根 据 病 人 的 身 体 状 况 、 肿 瘤 部 位 、 病理 类 型 、 侵 犯 范 围 （ 病 期 ） 和 发 展 趋 向 ，结 合 细 胞 分 子 生 物 学 改 变 ， 有 计 划 地 、合 理 地 、 应 用 现 有 的 多 学 科 各 种 有 效 治疗 手 段 ， 以 最 适 当 的 经 济 费 用 取 得 最 好的 治 疗 效 果 ， 同 时 最 大 限 度 地 改 善 病 人的 生 活 质 量 。 多 学 科 综 合 治 疗（ multidisciplinary synthetic therapy) 理 论 基 础 (一 )1. “ 一 刀 切 ” 治 疗 肿 瘤 的 局 限 性 (1) 主 要 针 对 于 早 中 期 肿 瘤 (2) 手 术 技 术 的 改 进 与 生 存 率 提 高 不 成 比 例2. 肿 瘤 生 物 学 概 念 的 建 立 (1)“肿 瘤 ” 是 一 种 全 身 性 疾 病 的 概 念 的 建 立 (2)由 于 分 子 生 物 学 及 基 因 工 程 的 发 展 对 肿 瘤 生 物 学 特 性 的 了 解 不 断 深 入 理 论 基 础 (二 ) 3 . （ 1） 放 疗 应 用 1898 居 里 夫 妇 发 现 镭 放 射 治 疗 开 始 50年 代 60Co 60年 代 加 速 器 70年 代 中 子 治 疗 机 90年 代 质 子 放 疗 现 代 放 疗 目 前 立 体 定 位 适 形 放 疗 ， IGRT 另 外 ， 放 疗 化 学 修 饰 剂 的 应 用 (2) 化 疗 应 用 及 药 物 的 发 展 (1) 姑 息 性 化 疗 根 治 性 化 疗 （ eg. SCLC） (2) 近 20年 辅 助 性 化 疗 (术 前 、 术 中 、 术 后 ) (3) 药 物 的 发 展 ： a. 70S 烷 化 剂 b. 80s 铂 类 、 长 春 碱 类 及 蒽 环 类 c. 90s 紫 杉 类 、 Gamzer、 CPT-11 (3) 生 物 治 疗 及 靶 向 治 疗 1） Herceptin /美 乐 华 2)Avastine(VEGF抑 制 剂 )治 疗 肺 癌 Iressa/Tarceva（ TKI） 治 疗 肺 癌 3)腺 病 毒 转 导 的 P53基 因 治 疗 肺 癌(4)内 分 泌 治 疗 的 发 展 单 一 治 疗 方 法 疗 效 的 比 较 肿 瘤 外 科 放 射 治 疗 化 学 治 疗 （ 5年 生 存 率 %） （ 5年 生 存 率 %） （ 缓 解 期 ）支 气 管 肿 瘤 22.947.3 5 10 48月食 管 贲 门 癌 24 44 4.316.8 79月胃 癌 30 50 辅 助 性 36月肝 癌 15 45 辅 助 性 12月大 肠 癌 40 68 直 肠 癌 5-10 辅 助 性乳 腺 癌 64 81 1037 812月宫 颈 癌 期 68.796.5 68.288.2 辅 助 性鼻 咽 癌 无 42.549.5 辅 助 性 多 学 科 综 合 治 疗结 直 肠 癌 术 后 5-FU/CF化 疗 与 单 纯 手 术 随 机 试 验 研 究 组 （ 年 份 ） 例 数 中 位 随 访 无 瘤 生 存 （ %） 总 生 存 （ %） 5FU/CF 单 纯 手 术 5FU/CF 单 纯 手 术 NSABP(1993) 1081 48月 73* 64 84* 77 Intergroup(1993) 309 42月 77* 64 75* 71 Italian/Canadian 1493 37月 72* 63 83* 78 (1994)Francini et al(1995) 239 54月 74* 59 79* 65 * P50%, Hasted4%(2002, ASCO) 奠 定 “ 保 乳 手 术 ” 的 著 名 临 床 试 验 Veronesi U, et al. N Engl J Med 1981 Jul 2;305(1):6-11 小 于 2cm, 临 床 不 伴 有 LNM 701例 ( RCT) 根 治 术 349例 复 发 3例 区 段 切 除 + 腋 窝 清 扫 + 残 余 乳 腺 放 疗 352例 复 发 1例 DFS及 总 生 存 率 无 差 异 经验医学 循证医学的 转 变体 现 为 ： 实 现 肿 瘤 的 规 范 化 治 疗 循 证 医 学 遵 行 科 学 依 据 的 医 学EBM Evidence Based Medicine定 义 是 ： 自 觉 地 、 准 确 地 和 公 正 地 应 用 现 有 最 好 的 证 据 来 为 每 个 病 人 作 出 治 疗 的 选 择 。 经 验 医 学 和 循 证 医 学 的 差 异 经 验 医 学 循 证 医 学 证 据 来 源 动 物 试 验 系 统 评 估 实 验 室 研 究 零 散 临 床 研 究 教 科 书搜 集 证 据 不 系 统 全 面 系 统 全 面观 测 指 标 不 满 意 终 点 满 意 终 点行 为 基 础 经 验 科 学 的 证 据医 疗 模 式 疾 病 /医 生 为 中 心 病 人 为 中 心 肺 癌 辅 助 化 疗 评 估 （ LACE） : 生存情况-5项 随 机 研 究 共 4584例 患 者 的 资 料 进 行 分 析 LACE：生存曲线5年 绝 对 生 存 获 益 ： 5.3 1.6% LACE：化疗疗效与分期LACE meta分 析 表 明 期 与 期 的 患 者 可 以 获 益 LACE：结 论v以 铂 类 为 基 础 的 辅 助 化 疗 可 以 延 长 患 者 总 的 生存 期 及 无 疾 病 生 存 期v以 铂 类 为 基 础 的 辅 助 化 疗 对 & 期 的 患 者v5-yr Sur 受 益 率 4% 目 前 许 多 学 术 团 体 ： NCCN、 ASCO、 中 国 抗 癌 协 会 行 政 机 构 :如 卫 生 部 医 疗 单 位 : 如 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院都 归 纳 总 结 当 前 的 最 佳 证 据 ， 根 据 实 际 情况 制 定 了 治 疗 指 引 （ Guideline） . 肿 瘤 异 质 性 的 认 识 个 体 化 治 疗 定 义 ： 肿 瘤 异 质 性 表 现 在 时 间 、 空 间 、 结 构及 基 因 和 功 能 上 ,使 肿 瘤 对 放 化 疗 的 天 然 抵抗 能 力 不 同 ,侵 袭 及 转 移 能 力 不 同 ,形 态 及 增生 周 期 上 不 同 ,故 在 诊 断 及 治 疗 上 有 差 异 。 从 临 床 角 度 看 ： 同 一 分 期 、 同 一 病 理 类 型 、 采 用 同 一 治 疗方 案 ， 其 预 后 不 一 样 。 欧 洲 多 中 心 临 床 对 照 研 究 P025试 验不 同 的 激 素 受 体 表 达 ,其 内 分 泌 治 疗 效 果 不 同 Letrozole(RR)ER+ PR+ 63%ER+ PR- 52.9% ER- PR+ 50.0% ER- PR- 8.3% 个 体 化 治 疗 应 考 虑 的 因 素 ：v肿 瘤 的 异 质 性 (不 同 病 理 、 不 同 分 期 、 不 同 分 子 生 物 学 特 性 等 )v患 者 的 功 能 状 态 （ 伴 随 疾 病 、 KPS等 ）v患 者 自 身 的 生 存 期 望 、 QOL的 要 求v社 会 、 心 理 因 素 肿 瘤 切 除 根 治 切 除 扩 大 根 治综 合 治 疗功 能 保 全 手 术 器 官 重 建 术个 体 化 治 疗 肿 瘤 外 科 手 术 的 缺 点v同 时 切 除 一 定 的 正 常 组 织v术 后 有 一 定 的 并 发 症 或 功 能 障 碍v手 术 风 险v切 除 率 不 可 能 是 100v对 免 疫 功 能 有 一 定 影 响 肿 瘤 外 科 医 生 的 专 业 素 质v扎 实 的 外 科 基 本 功v良 好 、 广 博 的 肿 瘤 学 理 论 ， 综 合 治 疗v上 乘 的 临 床 及 情 景 决 策 能 力