重症肺炎和急危重症患者的肺炎难点与临床对策

重 症 肺 炎 和 急 危 重 症 患 者 的 肺 炎难 点 与 临 床 对 策何 礼 贤 1.病 原 学 诊 断 及 其 策 略2.影 响 抗 微 生 物 治 疗 相 关 因 素 的 评 价3.经 验 性 抗 微 生 物 治 疗 建 议 重 症 肺 炎 ： 按 肺 炎 病 变 范 围 和 对 器 官 功 能 的 影 响 作 出界 定 。 亦 有 人 将 影 响 预 后 的 危 险 因 素 包括 在 内 。急 危 重 症 患 者 肺 炎 ： 并 发 于 各 种 急 危 重 症 患 者 的 肺 炎 ， 其 本 身 不 一 定 符 合 重 症 肺 炎 的 界 定 标 准 。 急 危 重 症 则 指 病 情 严 重 、 多 变 ， 存 在 威 胁 生 命 的 危 急 病 况 ， 多 伴 有 一 个 或 多 个 脏 器 功 能 不 全 或 衰 竭 ， 但 处 理 得 当 仍 有 康 复 或 恢 复 病 情 稳 定 的 可 能 性 。 SIRS(system inflammatory response syndrome) n 脓 毒 症 (Sepsis)对 于 感 染 的 全 身 炎 症 反 应 ， 表 现 同 SIRSn 严 重 脓 毒 症 (severe sepsis)脓 毒 症 伴 器 官 功 能 障 碍 、 低 灌 注 或 低 血 压 ， 后两 种 异 常 可 以 包 括 (但 不 限 于 )乳 酸 酸 中 毒 、 少尿 或 精 神 状 态 的 急 性 改 变n 脓 毒 性 休 克 (Sepsis shock)脓 毒 症 导 致 低 血 压 ， 尽 管 已 按 灌 注 异 常 补 充 了足 够 液 体 。 它 可 以 包 括 (但 不 限 于 )乳 酸 酸 中 毒 、少 尿 或 精 神 状 态 的 急 性 改 变 。 患 者 接 受 正 心 力或 血 管 活 性 药 物 后 可 以 无 低 血 压 ， 但 仍 有 可 测得 的 灌 注 异 常 关 于 脓 毒 症 目 前 正 在 设 计 新 的 PIRO分 级 依 然 存 在 的 混 乱 重 症 CAP诊 断 标 准 （ ATS） 重 症 HAP诊 断 标 准 2004年 中 华 外 科 分 会 感 染 学 组关 于 重 症 VAP诊 断 标 准 诊 断 ： 符 合 1条 主 要 标 准 ， 或 2条 次 要 标 准 中 华 外 科 杂 志 2004;42:15191521 Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS) ARRD 1991;143:1121 病 理 和 病 理 生 理 （ 一 ）n 肺 炎 的 病 理 ： 渗 出 、 变 质 、 增 生n ALI/ARDS的 病 理 ： 渗 出 期 、 增 生 期 、 慢 性 纤 维 化 期n 弥 漫 性 肺 泡 损 伤 （ DAD） ： 1972年 Liebow等 首 先 采 用 ， 指 多 种 原 因 所 致 肺 部 损 伤 的 共 同病 理 改 变 。 现 在 ALI/ARDS成 为 DAD的 代 表 。n 共 同 途 径 ： 炎 症 损 伤 修 复 。 如 果 损 伤 不伤 及 基 底 膜 和 基 质 ， 上 皮 细 胞 再 生 修 复 可 以 不留 痕 迹 （ 如 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 ） 。 病 理 和 病 理 生 理 （ 二 ）n DAD界 定 ：n 特 征 ：n DAD多 见 于 ： 病 理 和 病 理 生 理 （ 三 ）导 致 DAD的 炎 症 机 制n 启 动 因 子 （ 如 内 毒 素 、 吸 入 ）n 炎 症 瀑 布 激 活 （ CKs网 络 、 凝 血 纤 溶 系 统 ）n PMN在 肺 内 拦 隔 （ 细 胞 表 面 粘 附 分 子 上 调 ）n PMN毒 性 产 物 （ 蛋 白 酶 、 氧 代 谢 产 物 ） 释 放n 肺 泡 壁 （ 内 皮 和 上 皮 ） 损 伤 低 氧 血 症 机 制 肺 炎 低 氧 血 症 时 肺 血 管 收 缩 代 偿 机 制 丧 失 肺 炎 的 炎 症 免 疫 反 应 抗 微 生 物 治 疗 要 点 及 其 相 关 问 题难 点 所 在 “ 大 混战 ” ； 目 前 力 所 能 及 （ 一 ） 病 原 学 诊 断 技 术 及 其 策 略目 的 和 目 标 ETAs定 量 培 养n ETAs培 养 以 106cuf/ml 为 界 限 值 ： 与 PSB比 较 其 敏 感 性 稍 高（ 82 VS64%） ,特 异 性 稍 低 （ 83 VS96 ） 。 （ ARRD1993;148:138） 若 以 105cfu/ml为 界 限 值 ： 敏 感 性 70 ， 特 异 性 72 。（ ARRD 1993;148:1552）n 界 限 值 （ 103107cfu/ml） 的 研 究 ： 以 106cfu/ml最 为 准 确 ， 敏感 性 68 ， 特 异 性 94 。 但 以 此 为 标 准 ， 则 有 1/3假 阴 性 ，仅 40 的 病 原 体 与 PSB标 本 相 符 。 （ AJRCCM 1995;152:241） n 评 述 ： 当 不 能 使 用 纤 支 镜 采 样 时 ETAs是 诊 断 肺 炎 的 可 接受 的 技 术 ； 以 106cfu/ml为 界 限 值 假 阴 性 率 高 ， 而 降 低 阈值 特 异 性 会 显 著 降 低 ， 导 致 不 必 要 治 疗 或 过 度 治 疗 ， 特 别 是广 谱 抗 生 素 的 应 用 。 临 床 拟 诊 VAP而 最 近 （ 3d） 未 使 用 或 未 调 整 Abs患 者FOB： BAL和 （ 或 ） PSBBALF细 胞 的 显 微 镜 检 查感 染 性 BAL细 胞 3不 用 ABs 培 养 立 即 经 验 性 应 用 ABsPSB10 3,或BAL104 PSB103,或BAL104 PSB103,或BAL104 PSB103,或BAL104 药 敏不 用 ABs ABs 同 种 Abs继 续 ABs感 染 性 BAL细 胞 ： Giemsa或 Gram染 色 阳 性 细 胞 Textbook of Crit. Care 2001,P.1586 非 纤 支 镜 远 端 防 污 染 标 本 定 量 培 养n 防 污 染 嵌 入 导 管 （ PTC）55例 共 78例 次 NP患 者 PTC检 查 在 74 的 病 例 与FOB-PSB结 果 相 似 。 仅 20例 次 两 种 技 术 不 一 致 ， 包括 6例 次 假 阴 性 ， 4例 次 可 能 假 阳 性 ， 10例 次 PTC假阳 性 。 （ ARRD 1991;143:1055）n mBAL:以 103cfu/ml为 界 与 PSB符 合 率 83.3 （ Ann Int Med 1995;122:743）n 评 价 ： 方 便 、 经 济 ， 更 适 合 于 病 情 不 稳 定 和 不 能耐 FOB检 查 的 患 者 。 但 是 对 于 左 肺 和 上 叶 肺 炎 可 能不 易 获 得 阳 性 结 果 。 诊 断 策 略 问 题 （ 一 ） 诊 断 策 略 问 题 （ 二 ）n Alvarez-Lerma等 的 研 究 ：临 床 诊 断 的 ICU获 得 性 肺 炎 根 据 侵 袭 性 技 术 诊 断 结 果 ， 有 44 患 者 按 非 侵 袭 性 技 术 制 订 的 初 始 抗 生 素 治 疗 方 案 需 要 调 整 。（ Intensive Care Med 1996;22:387）n Luna等 的 研 究 ：对 132例 拟 诊 VAP患 者 回 顾 性 比 较 BAL前 、 BAL后 即 刻 和BAL获 得 诊 断 结 果 后 抗 生 素 的 应 用 与 结 果 ： BAL前 足 够 抗 生素 治 疗 组 6/16死 亡 ， 未 给 予 初 始 治 疗 组 9/15死 亡 ， 初 始 不 足组 31/34死 亡 。 BAL后 即 刻 调 正 治 疗 组 实 际 不 能 评 价 BAL的意 义 。 BAL后 调 整 治 疗 组 未 见 治 疗 结 果 和 生 存 率 的 改 善 。 结论 认 为 BAL有 助 于 确 立 VAP病 原 体 ， 但 对 生 存 率 的 影 响 显 得 这 种 技 术 使 用 往 往 太 晚 。 （ Chest 1997;111:676） 诊 断 策 略 问 题 （ 三 ）n Rello等 的 研 究 ：113例 VAP根 据 临 床 最 初 选 择 经 验 性 抗 菌 治 疗 不 足 者占 24 ， 应 用 FOB技 术 后 使 6 的 患 者 减 少 了 抗 菌 谱 。FOB技 术 使 预 后 显 著 改 善 （ 病 死 率 37 VS15.6 ，P0.05） 。 强 调 早 期 足 够 治 疗 的 重 要 性 。（ AJRCCM1997;156:196）n Bonten等 的 研 究66例 临 床 怀 疑 VAP而 侵 袭 性 技 术 未 证 实 的 患 者 仅 27 使 用 了 抗 生 素 。 138例 接 受 FOB的 患 者 有 35 被 停用 或 减 少 了 抗 生 素 ， 对 复 发 或 病 死 率 未 造 成 不 利 影响 。 （ AJRCCM 1997;156:1820） 诊 断 策 略 问 题 （ 四 ）根 据 国 内 条 件 ， 建 议 ：n 在 抗 生 素 应 用 或 更 换 治 疗 前 留 取 常 规 标 本 ： 痰 或 ETAs、 血 液 、 胸液 (?)、 其 他 可 能 有 意 义 的 分 泌 物 、 体 液 或 组 织 标 本 。n 侵 袭 性 技 术 选 择 性 应 用 （ 符 合 任 何 一 项 ） ： 强 效 、 广 谱 抗 生 素 经 验 治 疗 不 效 5d， 或 经 过 调 整 用 药 方 案 1次 仍 然 不 效 ； 免 疫 抑 制 宿 主 肺 炎 ； 怀 疑 特 殊 病 原 体 感 染 ； 已 有 的 病 原 学 检 测 结 果 与 临 床 不 符 。技 术 ： BAL， PSB， 微 创 技 术 如 mBAL值 得 研 究 和 借 鉴 参 考 临 床 目 标 选 择 诊 断 技 术 ： 调 整 或 更 换 抗 微 生 物 治 疗 ： 特 异 性 高 的 技 术 与 非 感 染 性 肺 部 浸 润 鉴 别 ： 敏 感 性 和 特 异 性 均 高 的 技 术 （ 最好 活 检 ） 停 用 抗 生 素 ： 特 异 性 要 求 可 以 降 低 ， 也 不 一 定 需 要 定 量 培 养 诊 断 策 略 问 题 （ 四 ）要 高 度 警 惕 特 殊 病 原 体 感 染 （ 作 者 所 见 ） 二 、 经 验 性 抗 微 生 物 治 疗 建 议n参 考 因 素 社 区 感 染 还 是 医 院 感 染 ？ 宿 主 有 无 基 础 疾 病 和 免 疫 抑 制 ？ MDR和 特 殊 （ 定 ） 病 原 体 发 生 的 危 险 因 素 存在 与 否 ？ 是 否 已 接 受 抗 生 素 治 疗 ？ 用 过 哪 些 品 种 ？PK/PD特 性 ？ 影 像 学 表 现 对 治 疗 选 择 的 参 考 作 用实 变 （ 局 限 性 ） 小 结 节 或 空 洞 间 质 或 腺 泡 浸 润 细 菌 隐 球 菌 肺 孢 子 虫 真 菌 诺 卡 菌 病 毒 军 团 菌 肿 瘤 肺 水 肿 分 枝 杆 菌 曲 霉 菌 射 线 或 药 物 出 血 脓 毒 栓 子 栓 塞 癌 性 淋 巴 管 炎 肺 栓 塞 米 克 戴 德 军 团 菌 弓 浆 虫 肺 孢 子 虫 （ 少 ） 分 枝 杆 菌 分 枝 杆 菌 曲 霉 菌 （ 少 ） 抗 菌 治 疗 方 案 通 常 要 求 覆 盖 何 时 需 同 时 覆 盖 MRSA？下 呼 吸 道 分 泌 物 涂 片 发 现 G 球 菌 。 是 否 需 要 常 规 覆 盖 非 典 型 病 原 体 ？ 特 殊 考 虑抗 真 菌 预 防 和 治 疗1.HSCT、 肝 脏 和 心 肺 移 植 围 术 期 抗 菌 药 物 预 防 应 包 括 抗 真 菌 药 物 ；2.应 用 碳 青 霉 烯 类 ， 如 患 者 没 有 粒 减 （ 缺 ） 等 特 别 危 险 因 素 ， 不 必 联 合 抗 真 菌 药 物 预 防 性 应 用 ；3.经 验 性 抗 真 菌 治 疗 ： 具 有 明 确 的 危 险 因 素 广 谱 抗 细 菌 药 物 治 疗 无 效 ， 特 别 是 已 调 整 治 疗 1次 最 好 有 影 像 学 提 示 征 象 （ 多 发 片 状 浸 润 或 结 节 ， 伴 坏 死 或 晕 影 ）4.抗 真 菌 治 疗 时 原 则 上 应 停 用 抗 生 素 ， 至 少 应 尽 可 能 减少 。 抗 病 毒 治 疗1.ICH肺 部 间 质 性 炎 症 ， 应 考 虑 CMV， 可 使 用 更 昔洛 韦 ；2.流 行 病 学 提 示 有 流 行 趋 势 或 流 行 （ 如 流 感 、 麻 疹 ）病 毒 所 致 HAP可 见 于 儿 童 医 院 或 儿 科 ICU， 流 感 、副 流 感 、 腺 病 毒 和 呼 吸 道 融 合 病 毒 占 70 。 流 感应 使 用 Oseltamivir或 Zanamir， 或 金 刚 烷 （ 乙 ）胺 ；3.总 体 而 言 目 前 缺 少 高 效 、 广 谱 抗 病 毒 药 物 ， 一 般 情况 下 经 验 性 抗 微 生 物 治 疗 不 需 要 加 用 抗 真 菌 药 物 。 抗 结 核 治 疗 抗 肺 孢 子 虫 治 疗 经 验 性 抗 菌 治 疗 的 调 整 已 用 药 物 首 选 可 选 青 霉 素 类 碳 青 霉 烯 类 头 孢 吡 肟 头 孢 菌 素 类 碳 青 霉 烯 类 哌 拉 西 林 /三 唑 巴 坦 ， 头 孢 吡 肟 (?),头 孢 哌 酮 /舒巴 坦 (?) 庆 大 霉 素 /妥 布 霉 素 环 丙 沙 星 阿 米 卡 星 亚 胺 培 南 氨 基 糖 苷 类 * 阿 米 卡 星 喹 诺 酮 类 氨 基 糖 苷 类 美 罗 培 南 ， 头 孢 吡 肟 (?) *依 据 本 地 药 敏 监 测 资 料 Wunderink.VAP.2001 经 验 性 抗 微 生 物 治 疗 应 注 意 的 几 个 问 题 支 持 治 疗 人 工 气 道 和 MV支 持 中 山 医 院 15例 ICH重 症 肺 炎 并 发 呼 衰 患 者 应 用 人 工 气道 和 MV； 结 论 ： 对 人 工 气 道 和 MV应 取 积 极 态 度 ， 早 期 应 用 ， 既为 治 疗 需 要 ， 又 为 病 原 学 诊 断 提 供 了 途 径 与 可 能 。 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 1995;18(3):125 肺 炎 的 MV策 略 维 护 有 效 咳 嗽有 咳 嗽 的 主 要 指 标有 效 排 痰 需 要PCEF 3L/s (正 常 6-12L/s)适 当 潮 气 量控 制 FiO 2(维 持 足 够 N2浓 度 )维 持 一 定 自 主 呼 吸 能 力 顽 固 性 低 氧 血 症 的 处 理 糖 皮 质 激 素 应 用 问 题n 在 脓 毒 症 和 ALI/ARDS的 应 用 其 争 论 仍 在 继 续 。 倾 向 性 意 见 ： n 在 重 症 肺 炎 激 素 的 应 用 血 流 动 力 学 不 稳者 ； 合 并 COPD特 别 有 支 气 管 痉 挛 者 ； 大 面 积 渗 出 性 病 变 合 并 顽 固 性 低 氧 血 症者 ； 怀 疑 病 毒 感 染 者 。n 方 法 ：