赵静讲血气分析动脉血气分析

动脉血气分析讲座北京协和医院呼吸科 赵静 适应症评价肺功能：通气功能、氧合情况、酸碱平衡能否接受手术治疗评价如何氧疗指导机械通气的调整监测已知肺部疾病的进展 禁忌症均与穿刺相关，且为相对禁忌凝血异常或抗凝治疗可能是相对禁忌症院外或门诊患者不进行股动脉穿刺 Allen征阴性不进行挠动脉穿刺穿刺部位不能有皮肤或皮下病变肾衰造瘘时不能穿刺瘘的远端 可能并发症血肿动脉痉挛空气或血栓栓塞感染出血血管损伤迷走反射疼痛 血气的一些标准正常呼吸的情况下，改变吸氧浓度后至少20-30min动脉血气才能反应；机械通气至少10min；COPD患者至少30min。标本必须在无氧和抗凝条件下采集；立即排出气泡。标本量：采用液体肝素需要2-4ml血；冻干肝素需要量少，取决于检测的机器。室温条件下标本要在15min内检测；冰浴条件下1h内检测。白细胞明显升高会使PaO2下降很快；测量前要摇动混匀。空气污染会使PaCO2下降；PaO2升高，但不超过150。测量仪器要很好定标。 动脉血气直接测定的常见指标 PH：酸碱度 PaO2：动脉血氧分压 PaCO2：动脉二氧化碳分压 HCO3-：碳酸氢根离子浓度 Hb，HbO2，COHb，MetHb电解质：Na + ，K + ，Cl - 动脉血气的主要内容氧合情况酸碱平衡情况 氧合情况 PaO2的正常值： PaO2=104.2-0.27age（海平面吸入空气） PaO2=100-1/3age(简化) PA-a（肺泡动脉氧分压差）反应了氧弥散情况，明显升高大于16提示肺本身病变。 PA-a =FiO2 （760-47）-1.25 PaCO2-PaO2 P A-a =150-1.25 PaCO2-PaO2(吸入空气时) 酸碱平衡分析6步骤1.判断为酸中毒血症/碱中毒血症2.判断原发为呼吸性/代谢性紊乱3.判断呼吸性紊乱为急性/慢性4.判断有无Ag升高的代谢性酸中毒5. Ag升高代谢性酸中毒同时有无其他代谢紊乱6.代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分 1.判断为酸中毒血症/碱中毒血症 PH值正常为7.35-7.45大于7.42可能为碱中毒小于7.38可能为酸中毒大于7.45为碱中毒失代偿小于7.35为酸中毒失代偿 2.判断原发为呼吸性/代谢性紊乱 PH反应了四种情况：呼酸、呼碱、代酸、代碱 PaCO2大于42可能为呼酸 PaCO2小于38可能为呼碱 HCO3-小于22可能为代酸 HCO3-大于26可能为代碱 呼吸性酸碱失衡继续第3步代谢性酸碱中毒跳到第4步 3.判断呼吸性紊乱为急性/慢性急性PaCO2升高10mmHg，PH下降0.08； 急性PaCO2下降10mmHg，PH升高0.08 PH=- PaCO2/10 0.08慢性PaCO2升高10mmHg，PH下降0.03； 慢性PaCO2下降10mmHg，PH升高0.03 PH=- PaCO2/10 0.03 4.判断有无Ag升高性代谢性酸中毒正常值为12升高的原因为不挥发酸增高 Ag=Na + -Cl - -HCO3 5.Ag升高代谢性酸中毒时其他代谢紊乱校正HCO3-=实测HCO3 - +（Ag-12）校正HCO3-大于24存在代碱校正HCO3-小于24存在代酸 6.代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分 Winters公式： 预计PaCO2=1.5实测HCO3-+82实测PaCO2在上述范围为完全代偿实测PaCO2大于预计PaCO2存在呼酸实测PaCO2小于预计PaCO2存在呼碱 PaCO2对代碱的代偿不象预计一样，不会超过50-55mmHg，超出即存在呼酸 代偿公式及代偿时间代酸PaCO2= HCO31.22 12-24h代碱PaCO2= HCO30.95 24-36h急性呼酸HCO3= PaCO2 0.07 1.5 5-10min慢性呼酸HCO3= PaCO2 0.4 3 3-5d急性呼碱HCO3= PaCO2 0.2 2.5 5-10min慢性呼碱HCO3= PaCO2 0.5 2.5 3-5d 验证检测是否合格 H+（nmol/L）=24PaCO2/HCO3- PH=7.40+(40- H+ 0.01 ) H+= 40 +（7.40 PH） 100根据PH改变0.01单位， H+ 浓度改变1nmol/L 分析血气时必须与临床病情结合分析了解引起各种酸碱代谢紊乱的原因 引起呼酸的常见原因中枢受到抑制（镇静剂、CNS疾病、肥胖低通气）胸膜疾病（气胸）肺病（COPD、肺炎）肌骨骼疾病（脊柱畸形、格林巴利、重症肌无力、脊髓灰质炎） 引起呼碱的常见疾病刺激性中枢疾病（脑出血）药物（水杨酸、睾酮）妊娠肺顺应性下降肝硬化焦虑 引起Ag升高性代酸的常见原因尿毒症酮症酒精中毒、甲醇中毒、水杨酸中毒乳酸性酸中毒（败血症、左心衰） 引起Ag正常性代酸的常见原因 GI HCO3的丢失（腹泻）肾脏丢失HCO3 呼碱代偿 HCO3抑制剂 肾小管酸中毒 Hcl等摄入多 引起代碱的常见疾病血液浓缩（呕吐、多度利尿）低钾，低氯碱输入过多糖皮质激素/盐皮质激素分泌过多 例1：男性，22岁，1天前出现胃肠型流感，进食少，伴呕吐。10年DM史，用胰岛素治疗，近日未用，血糖明显升高 PH：7.20 PaO2:68 PaCO2:25 Na:130 HCO3:10 Cl:80 分析氧合情况 PaO2应当为93，明显下降 PA-a为51，明显升高 分析酸碱平衡 PH 7.20,为酸中毒血症 HCO3明显下降，为代酸第3步与呼吸紊乱相关，跳过 Ag为40，明显升高校正HCO3为38，高于24，提示有代碱存在预计PaCO2为21-25，呼吸充分代偿 结论患者有低氧血症，且肺部本身有问题 Ag升高性代酸，合并代碱 例2：男性，24岁，研究生。出现了急性紫绀和乏力。 PH：7.08 PaO2:37 PaCO2:80（吸氧5L/min） Na:138 HCO3:26 Cl:100 分析氧合情况 PaO2应当为92，明显下降 PA-a为155，明显升高（41%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2） 分析酸碱平衡 PH 7.08，为酸中毒血症 PaCO2明显升高，为呼酸急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(80-40)/100.08=7.08;慢性预计为7.28 Ag正常校正HCO3为26，正常无代谢性异常，跳过 结论患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题急性呼吸性酸中毒 例3：女性，75岁，慢性COPD 20年。加重1月，嗜睡3天就诊 PH：7.38 PaO2:62 PaCO2:71（吸氧2L/min） Na:134 HCO3:42 Cl:72 K：5.1 分析氧合情况 PaO2应当为75，明显下降 PA-a为62，明显升高（29%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2） 分析酸碱平衡 PH 7.38，大致正常，结合病史考虑为呼酸 PaCO2明显升高，验证为呼酸急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(71-40)/100.08=7.15;慢性预计为7.31，所以混合紊乱 Ag 20，稍升高校正HCO3为50，存在代碱（慢性呼酸代偿公式计算为34-39）预计PaCO2为69-73，呼吸充分代偿 结论患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题呼吸性酸中毒合并AG升高性代酸和代碱以Cl减低为主要原因 例4：女性，40岁，哮喘间断发作6年，气急、心悸、哮喘持续状态3天入院。 PH：7.27 PaO2:63 PaCO2:65（吸氧2L/min） HCO3:28.7 分析氧合情况 PaO2应当为大于87，明显下降 PA-a为63，明显升高（29%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2） 分析酸碱平衡 PH 7.27，为酸中毒血症 PaCO2明显升高，为呼酸急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(65-40)/100.08=7.20;慢性预计为7.33，两种均有 Ag无法测量 HCO3为28.7，急性代偿公式为24.3-26.3,慢性为31-37，两种代偿成分均有预计PaCO2为49-53 结论患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题慢性呼吸性酸中毒伴急性加重是否有代酸？ 例4-2：经治疗后效果不好，第三天复查血气为： PH：7.26 PaO2:68 PaCO2:123.8（吸氧5L/min） Na:152 HCO3:54 Cl:78 分析酸碱平衡 PH 7.26，为酸中毒血症 PaCO2明显升高，为呼酸急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(123.8-40)/100.08=6.73;慢性预计为7.15 Ag2 0校正HCO3为62，代碱 （慢性呼酸代偿公式为55-60）预计PaCO2为87-91 结论患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题急性和慢性呼吸性酸中毒，AG升高性代酸和代碱（？） 例5：男性，65岁，胸痛伴呼吸困难1天入院，检查示广泛前壁AMI，当天出现发热。 PH：7.41 PaO2:54 PaCO2:30（FiO2：45%） HCO3:19.1 分析氧合情况 PaO2明显下降 PA-a明显升高（45%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2） 分析酸碱平衡 PH 7.41，正常 PaCO2下降，为呼碱急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(30-40)/100.08=7.48;慢性预计为7.43 Ag无法计算 HCO3的代偿值为急性19.5-24.5,慢性16.5-21.5预计PaCO2为34.7-38.7 结论患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题急性呼吸性碱中毒 例6：男性，70岁，CHD输液过快出现呼吸困难 PH：7.39 PaO2:66 PaCO2:17（吸氧3L/min） Na:142 HCO3:10 Cl:106 分析氧合情况 PaO2明显下降 PA-a明显升高（33%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2） 分析酸碱平衡 PH 7.39，正常 PaCO2明显下降，为呼碱急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(17-40)/100.08=7.58;慢性预计为7.47 Ag为26校正HCO3为24，正常预计PaCO2为21-25 结论患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题 AG升高性代酸伴急性呼吸性碱中毒 例7：女性，30岁，因腹泻3天，发热伴全身乏力入院 PH：7.12 PaO2:113 PaCO2:12 Na:132 HCO3:6 Cl:115 分析氧合情况 PaO2应当为90，正常 PA-a为22，大致正常（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2） 分析酸碱平衡 PH 7.12，为酸中毒血症 PaCO2明显下降，为呼碱跳过 Ag为11，正常校正HCO3为5，明显下降预计PaCO2为15-19 结论患者无低氧血症代酸合并呼碱 例8：男性，25岁，尿毒症 PH：7.12 PaO2:130 PaCO2:19 Na:144 HCO3:6 Cl:107 分析氧合情况 PaO2无下降 PA-a为0，正常（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2） 分析酸碱平衡 PH 7.12，为酸中毒血症 PaCO2明显下降，为呼碱跳过 Ag为31，明显升高校正HCO3为25，大致正常预计PaCO2为15-19 结论患者无低氧血症 AG升高性代酸 例9：女性，25岁，酮症酸中毒伴呕吐3天入院 PH：7.35 PaO2:85 PaCO2:26 Na:140 HCO3:15 Cl:92 分析氧合情况 PaO2正常预计为92，轻度下降。 PA-a为32.5，明显升高（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2） 分析酸碱平衡 PH 7.35，为酸中毒血症 PaCO2明显下降，为呼碱跳过 Ag为33，明显升高校正HCO3为36，高于24预计PaCO2为28.5-32.5 结论患者轻度低氧血症，存在肺部本身疾病 AG升高性代酸合并代碱和呼碱 例10：男性，17岁，车祸后3h至急诊。深昏迷，诊断为严重脑挫裂伤。 PH：7.40 PaO2:52 PaCO2:30.5 Na:144 HCO3:21.4 Cl:107 分析氧合情况 PaO2预计为95，明显低氧血症 PA-a为60，明显升高（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2） 分析酸碱平衡 PH 7.40，正常 PaCO2明显下降，为呼碱急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(30-40)/100.08=7.48;慢性预计为7.43 Ag为15.6，轻度升高校正HCO3为25，大致正常预计PaCO2为38-42 结论患者低氧血症，肺部本身有病变呼碱和AG升高性代酸。