呼气峰流速日变异率及哮喘控制测试在哮喘诊治中的作用

呼气峰流速日变异率及哮喘控制测试在哮喘诊治中的作用中南大学湘雅医院 林胡诺摘要：目的：探讨呼气峰流速日变异率与哮喘控制测试评分的关系。分别探讨他们在哮喘中 的应用价值。方法：选取 2013 年 7 月-2013 年 12 月我院门诊就诊哮喘患者 64 人 为研究对象。以一天四次（6：00,12:00,18:00,24:00）方法记录其最大呼气峰 流速值（PEF）。计算每日呼气峰流速日变异率及个体平均值，每位患者就诊时常 规记录患者哮喘控制测试评分（ACT）及一秒钟呼气率占预计值百分比（FEV1%）。 结果：呼气峰流速日变异率显示与FEV1%及ACT评分均无相关关系，但ACT与 FEV1%有较好的相关关系（r=0.389，P0.01），其直线回归关系为 FEVl%=55.0920.995ACT。呼气峰流速日变异率单独诊断哮喘的ROC曲线下面积 0.976 （截点为0.2，敏感性100%，特异度85.4%，阳性率41%） ACT监测哮喘的 ROC曲线下面积0.652,阳性率为34%。呼气峰流速日变异率联合ACT诊断哮喘 的 ROC 曲线下面积 0.767（敏感性 49%，特异度100%，阳性率54%）。未控制哮喘 患者（ACT20%）ACT评分与呼气峰流速日变异率无相关 关系，但在哮喘控制较好的患者（ACTA20及呼气峰流速日变异率20%）当中，ACT 评分与呼气峰流速日变异率有负相关关系（r=-0.602, P0.01）,其直线回归 关系为呼气峰流速日变异率=0.5300.170ACT。结论：哮喘患者ACT评分可以用 于推测患者FEV1%肺功能指标。呼气峰流速日变异率及ACT既能单独监测哮喘， 也可以合用提高准确性。在未控制的哮喘患者，即ACT20%者， ACT 与呼气峰流速日变异率没有明显的相关关系。但在哮喘控制较好 的患者，可以由ACT评分来推测呼气峰流速日变异率值。关键词：呼气峰流速日变异率；哮喘控制测试the value of application of peak expiratory flow variation rateand asthma control test in monitoring patients withbronchialasthma.Abstract：Objective：In order to explore the value of application of peak expiratory flow variation rate and asthma control test in monitoring patients with bronchialasthma. Methods：Sixty-four asthmatic patients were collected from section for outpatients of the second affiliated hospital of wenzhou medical university dating from july.2013 to December.2013. their peak expiratory flow readings were determined with four times a day （6:00, 12:00, 18:00, 24:00）. Calculate the daily peak expiratory flow variation rate and the average individually, at the same time record of asthma control test scores （ACT） and a second breath rate of expected percentage (FEV1 %).Analysis the value of application of peak expiratory flow variation rate and asthma control test in monitoring patients with bronchialasthma. Results：Peak expiratory flowvariation rate shows no relationship with FEV1 % and ACT scores, but ACThas good correlation with FEV1 % (r = 0.389, P 0.01), the linear regression relationship is FEV1 % = 55.092 + 0.995 ACT.the ROC-AUC of peak expiratory flow variation ratein the diagnotion of asthma 0.976 (cutoff point 0.2, sensitivity 100% and specificity 85.4%, positive rate 41%) .That of ACT is 0.652, the positive rate is 34% That of.呼气峰流速日变异率 together with ACT is 0.394 (sensitivity 49%, specificity 100%, positive rate 54%).ACT of Patients with poorly controlled shows no correlation with 呼气峰流速日变异率, but in patients with Well controlled,the ACT scores and 呼气峰流速日变异率 have negative correlation (r = -0.602, P = 0.01), the linear regression relationship is 呼气峰流速日变异率 =0.530+0.170ACT. Conclusions：ACT score can be used to specula te ast hma patients rigEVInCtidru in dex.呼气峰 流速日变异率 and ACT can be used in monitoring asthmaseparatly,So can they used together.In uncontrolled asthma, namely ACT 20%, ACT and 呼气峰流速日变异率 no obvious correlation.But in patients with asthma better controlled, however, doctoers can separatePeak expiratory flowvariation rate by ACT score.Keywords:Peak expiratory flow rate; asthma control test scores 流行病学调查显示，支气管哮喘(以下简称哮喘)是世界范围内严重威胁公众健 康的主要慢性疾病之一，粗略估计我国有16002000万哮喘病人，主要发病人 群是儿童及青壮年。哮喘不仅影响患者的生活、工作及学习，对于青少年儿童更 能影响其生长发育。2000 年底国际组织曾开展一项名为“亚太地区哮喘的透视 及现状(As thma Insigh t and Reali ty in Asia Pacific - AIRIAP)的多国哮 喘病人调查。我国北京、上海、广州的400名哮喘病人中有33%病人在过去一年 曾有急诊住院病史，20%学龄儿童有缺课，43%有夜间睡眠不好。哮喘急性发作时 若得不到有效控制可以是致命的。因此，控制哮喘是亟不可待的。近年来，随着 医疗技术的提高，预防哮喘反复发作的药物也在不断地研制当中，加上对哮喘患 者的积极宣教，使哮喘的发作率、急诊率及住院率有明显的降低，但是从目前控 制水平上来说，调查者发现哮喘的发病率及患病率不仅没有下降，而且在全球范 围内有逐年增加的趋势。影响哮喘的原因是多方面的1。ACT是由Nathma等6于2004年报道的一个包含5项内容的哮喘调查问卷 表，5项内容包括：活动受限、喘息症状、夜间症状、急救药物的使用频次和患 者对哮喘控制的自我评估。国内外专家建议使用ACT等哮喘管理工具6、7。ACT 是一个简易实用、经过验证的评估哮喘是否控制的工具。支气管哮喘发作时气道痉挛可导致气道管腔狭窄2。除此之外，在许多慢 性哮喘患者中存在着气道重塑，主要表现为平滑肌细胞的增生及外周气道纤维化 2,3，从而导致持续性气道狭窄及气流受限。由于评价气流受限的金标准为肺 功能检查。但是肺功能检查在我国许多基层医院并不具备，因此，积极寻找可以 替代的检查方法准确评估哮喘控制情况是非常重要的。1 对象和方法1.1 对象 选取 2013 年 7 月-2013 年 12 月就诊于温州医科大学附属第二医院 的支气管哮喘患者 64人及 70 例健康对照组为研究对象。哮喘诊断符合 2008 年 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的支气管哮喘防治指南中的诊断标准 8。所有入选者年龄$18岁。并自愿签署知情同意书。排除标准：1正在吸烟 或吸烟史5 包/年。 2.患有慢性呼吸道疾病史如慢性支气管炎、支气管扩张、慢 性阻塞性肺疾病等。3.4周内有急性呼吸道感染史。4.6周内全身使用糖皮质激 素。5患有其他可引起嗜酸性粒细胞增多的疾病。所有患者都接受先进行哮喘知 识教育及讲解 ACT 和峰速仪的使用方法和注意事项。1.2 获取数据1.2.1 呼气峰流速日变异率测定方法 用 wight 微型呼气峰速仪 ( England ClementClark) 测 定 受 试 者 PEF 昼 夜 变 化 , 以 一 天 四 次 ( 6 ： 00,12:00,18:00,24:00)方法记录其最大呼气峰流速值(PEF)。测定时取立位， 均按正确方法使用,每次共吹 3 回,取最高值。计算每日呼气峰流速日变异率及 个体平均值，每位患者就诊时常规记录患者哮喘控制测试评分(ACT )及一秒钟 呼气率占预计值百分比(FEV1%)。1.2.2ACT测定方法嘱患者准确回忆过去一周内呼气困难等哮喘症状及自 觉哮喘控制情况。在相应ACT评分上打分。评分标准哮喘完全控制ACT 25分， 哮喘控制良好ACT 2024分，哮喘无控制ACT20分。1.2.3FEV1%测定方法 每位患者就诊时均予常规肺功能检查，记录其FEV1% 值。1.3 数据计算2.3.1呼气峰流速日变异率计算方法PEFmax =昼夜呼气峰流速较高值(L/min); PEFmin =昼夜呼气峰流速较低值(L/min);公式如下9:呼气峰流速日变异率PEFmaxPEFmin%( PEFmax+PEFmin)1.4 统计学处理方法 采用 SPSS19.0 统计软件对数据进行统计学分析,计量资料采用土s表示，非正态分布的计量资料用M （1/4,3/4）表示,正态分布资料 的组间比较采用方差分析，多个均数间全面比较采用 SNK-q 检验。两变量的相关 分析用Pearson直线相关与回归法。用AUC曲线计算敏感性、特异度。PV0.05 为差异有统计学意义，PV0.01为统计学差异非常显著。2. 结果：表1.64例患者的临床资料PEF组ACT组例 数年龄（岁）身高（m）二8二gk 体变异率（）ACTFEV1%呼气峰流192638131.620.07581113.7811.901338610速日变异率2020-241640151.610.08621111.7810.822249213呼气峰流2020-24539121.640.08601323.2210.72.2158811F值1.0261.8290.808P值0.3600.1630.44733呼气峰流速日变异率、ACT、fevl%之间相关关系.6000-如下图所示.65例哮喘患者的呼气峰流速日变异率和ACT、FEV1%之间无相关关系。 ACT和FEV1%存在弱正相关关系，哮喘患者ACT评分越高，FEV1%越高。相关关系有 统计学意义。无相关关系.4000-异.3000-率.2000-.1000-10.0015.0020.0025.00.50005.00表3各组ROC曲线下面积及各组诊断哮喘的敏感性、特异度、阳性率。模式曲线下面积灵敏度特异度阳性率变异率0.976100%85.4%41%ACT0.65234%二者联合0.76745%100%59%.6000-.5000-.4000-异.3000-率.2000-.1000-.0000-40.0050.0060.0070.0080.0090.00100.00FEW百分比图 2. 呼气峰流速日变异率的 ROC 曲线图 3.ACT 的 ROC 曲线图 4.呼气峰流速日变异率联合 ACT 的 ROC 曲线（两者满足一项者即可认为哮喘未控制）表 3. 呼气峰流速日变异率和 ACT 及二者联合诊断哮喘结果比较示呼气峰流速日 变异率单独用于监测哮喘有较高的敏感性及特异度，即准确性较高。但在本实验 中呼气峰流速日变异率诊断哮喘患者阳性率低，可能与本实验结果大部分哮喘患 者呼气峰流速日变异率在20%以下有关。ACT单独用于评价哮喘控制指标同样有 较高的应用价值。二者联合诊断哮喘可以提高诊断的特异度及阳性率。3.4哮喘控制者与哮喘未控制者的呼气峰流速日变异率与ACT相关关系下图所示为哮喘控制者ACT及呼气峰流速日变异率相关关系下图所示哮喘未控制者ACT及呼气峰流速日变异率相关关系以 ACT20%定义为哮喘未控制者，反之为哮喘控 制者。分组比较哮喘控制者与哮喘未控制者 ACT 与呼气峰流速日变异率相关关 系。结果提示哮喘控制者，呼气峰流速日变异率与ACT具有较好的负相关关系， 哮喘未控制者两者间无相关关系。3.讨论PEF是通过流量-容积曲线而测定的，是在吸气至肺总量后开始用力呼气时 最初阶段所测得的主要反映大气道阻塞程度的一项指标, 主要是在高肺容量段 （约75 %80 %）获得14。呼气峰流速是一个方便并能很好反映哮喘病情的肺 功能指标15, PEF受患者身高、年龄、体重等限制等可发生个体差异。随着年 龄的增长，气管与支气管的横截面积会随之发生变化。有研究者指出10，哮喘 病人每年PEF下降约3.72到12.55升/分钟。天气的变化同样可以引起PEF发生改 变，如夏天环境中的酸性气溶胶及粉尘微粒同样影响PEF值的测定11。另外， 研究发现肥胖是呼气峰流速日变异率的独立影响因素。腹型肥胖所导致的身体质 量指数（BMI）增大致使呼气峰流速日变异率值下降。其相关关系为 y=-388.72x+850.68。因此，PEF不能直接用于哮喘患者的诊断与病情监测。而呼 气峰流速日变异率反映哮喘患者个体的PEF变异率，可直接消除患者身高。年龄、 体重等影响因素的作用GINA5 认为呼气峰流速日变异率在20%以上就可以诊断 为哮喘。1998年，P F G Gannon 12提出对于哮喘的诊断，必需采用连续的方法以得出一 个恰当的结论。Kerstjens HA13认为至少一天四次的测量方法才能够保障获得 相对准确的呼气峰流速日变异率。因此我们的研究采用每天四次的方法测量呼气 峰流速，再计算日变异率。本研究结果显示呼气峰流速日变异率单独监测哮喘具有较高的敏感度，但特 异度及阳性率较低。因此不能作为哮喘的“金标准”。如有些专家不同意用呼气 峰流速日变异率作为诊断和监测哮喘的指标16 - 24.同时，Venables KM和 Fishwick D 也认为呼气峰流速日变异率不能单用呼气峰流速日变异率诊断哮喘 25、26。ACT评分作为一种经过临床验证的哮喘控制评估工具，可用于评估哮 喘的控制水平。联合呼气峰流速日变异率和 ACT 可以明显提高哮喘控制水平监测 的特异度，阳性预测值和评估正确率。有研究认为在诊所里指导患者要比患者自 己记录卡片来的有效果27。李凡28等通过让病人自己检测呼气峰流速日变异 率及哮喘日记的方法发现呼气峰流速监测的临床价值还体现在呼气峰流速监测 可以发现哮喘患者轻微的病情变化且早于临床症状。但Jean-Luc Malo29对31 例哮喘患者进行研究，他得出哮喘患者自行进行自我日记记录的方法具有同呼气 峰流速日变异率日变异率相似的效果。At sushi Haya ta30研究发现以哮喘控制 测试来预测呼气峰流速日变异率周变异率80%的敏感性 96%，特异性 59%。本研究结果显示呼气峰流速日变异率和ACT、FEV1%等均无明显相关关系，但ACT 和FEV1%存在较强的相关关系。和以往的研究结果相同。如AllergyProc31发 现呼气峰流速日变异率与哮喘患者的症状评分并无明显相关性。本次研究中还计 算出了 ACT和FEV1%之间的线性回归关系，即FEVl%=55.092+0.995 ACT。FEV1% 需要通过肺功能测得。但肺功能经济消耗大，由于许多因素影响下，在许多基层 医院并没有条件实施。而ACT简便易行，只需询问患者既往症状便可。本研究结 果提示临床医生可通过ACT评分继而估计患者FEV1%值。目前并没有其他在哮喘控制水平上对呼气峰流速日变异率和 ACT 的相关关系进 行分层研究。本研究结果提示在哮喘得到较好控制的患者，呼气峰流速日变异率 和ACT之间存在较好的相关关系。鉴于呼气峰流速日变异率是一项耗时，目前标 准的呼气峰流速日变异率的计算方法是 （最大-最小）/平均值）或 （最大-最 小）/最大）,计算出每一天,然后连续计算 1 - 2周的时间以确定患者的平均呼气 峰流速日变异率值32。研究者分析认为呼气峰流速日变异率敏感性和特异度不 高的原因在于长时间的监测中，患者的主动性及依从性会明显下降或者涉及到医 疗补助及工作等方面的社会原因，患者往往会虚报数据33。临床上容易出现较 大的误差。另一方面，连续测量PEF在曾经有过严重过敏史的患者中是不可行的， 会加重患者气道的痉挛。在这些情况下,患者应在严密的监测下进行。当患者开 始治疗后或病情发病的中晚期，监测呼气峰流速变异率往往是不准确的 34。由于PEF测量的是大气到的阻力，因此尽管呼气峰流速变异率正常时，仍需考虑 到假阴性及轻微气道病变的可能。在有些哮喘症状持续较短的时间的患者，呼气 峰流速日变异率不能可靠地反应病情。因为呼气峰流速日变异率需连续测量一个 到两个星期35。由于呼气峰流速日变异率低敏感性和特异度低，所以在临床中 应该充分估计被漏诊的病人。一旦怀疑哮喘患者，应该进行重复及多次测量36。 哮喘防治的全球倡议将呼气峰流速日变异率纳入哮喘自我管理计划,但鉴于计算 昼夜变化的复杂性,实际应用中往往不容易实施37 。其他因素如疾病相互作用 和药物等均可对呼气峰流速日变异率产生影响。呼吸道感染是一个独立的危险因 素，它能降低呼气峰流速日变异率从而产生误差。两个潜在错误需要特别注意: 使用支气管扩张剂治疗可能掩盖环境的暴露所致呼气峰流速日变异率降低。另一 个是呼吸道感染时患者的用力程度可能也会减轻。在监测呼气峰流速日变异率期 间保持哮喘相同的治疗水平是重要的。诊断指南中建议在使用支气管扩张药时采 取必要的措施，并记录呼吸道感染情况。38。Singh V等39对比了支气管哮 喘、支气管炎、淋巴组织增生性疾病的呼气峰流速日变异率日变异率，它们的日 变异率分别为14.73% 6.1%、11.98% 7.5% 、10.54% 5.3%。尽管这三 种疾病的患者的呼气峰流速日变异率日变异率都比正常人高，但数据显示，这三 者疾病之间的差异并没有统计学意义。因此在诊断哮喘时，必需排除另外两种疾 病。哮喘防治指南提出，p 2受体激动剂是治疗哮喘的常规药物。为了避免p 2 受体激动剂对PEF的影响，PEF记录应该在吸入药物之前。然而有些需要规律吸 入p 2受体激动剂的患者，其PEF记录应该在距离吸入药物后4小时以后进行 40。而有些患者急性发作时需要临时加用P 2受体激动剂，服用药物使早晚最 大呼气流量值增大，由此计算而得的呼气峰流速日变异率可能存在不可预知的误 差。从而使呼气峰流速日变异率在临床的应用受到影响41。然而近来的研究却 显示使用普通的抗哮喘药物如支气管扩张药及抗炎药不会影响哮喘患者的敏感 性及特异度42在BURGE的早期研究中，哮喘患者使用皮质激素等可能使呼气 峰流速日变异率敏感性下降43, 44。ACT可避免此缺点。医务工作者可通过ACT 评分间接估计呼气峰流速日变异率值。为监测病情带来更高的效率。参考文献1. 文仲光如何实现支气管哮喘的治疗目标J J_中国实用内科杂志，2006, 26(5)： 3693712. Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, et al. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1720 -1745.3. Camoretti-Mercado B. Targeting the airway smooth muscle for asthma treatmentJ. Transl Res，2009，154(4):165 - 174.4. 颜雪琴，戴元荣.呼气峰流速简易测定法对呼气峰流速昼夜变异率的估计.浙江临床医学 2002 4(5)：3505. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2008.Available at: http:www.ginasthma.org.6. Nathma R A， Sorkness C A， Kosinski M， et al Development of the asthma Control test： a survey for assessing asthma controlJJ Allergy clin Immunol，2004，1 1 3(1)： 59657. 陈萍，赵海涛支气管哮喘分级治疗与管理J临床内科杂志.2007.24(4)： 2242268中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案)【J】中华结核和呼吸杂志，2008,31 (3)： 177-1859. P F G Gannon. Diurnal variabilitytime to change asthma guidelines? Thorax 1998;53:790 - 79210. Am. J. Ind. Med. et al . The work dynamics of adults with asthma. American Journal of Industrial Medicine , 2000, Vol.38 (06), pp.22411. AmJEpidemiol.TheAssociationofAmbientAirPollutionwithTwiceDailyPeak Expiratory Flow Rate Measurements in Children.1995;141:111-22.12. P F G Gannon. Diurnal variabilitytime to change asthma guidelines? Thorax 1998;53:790-79213. Kerstjens HA1, Brand PL, de Jong PM, Koeter GH, Postma DS. Influence of treatment on peak expiratory flow and its relation to airway hyperresponsiveness and symptoms. The Dutch CNSLD Study Group. Thorax. 1994 Nov;49(11):1109-15.14. 颜雪琴，戴元荣.呼气峰流速简易测定法对呼气峰流速昼夜变异率的估计.浙江临床医学 2002 4(5)：35015. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治 疗及教育和管理方案)J 中华结核和呼吸杂志2003.26(3):132-816. Leroyer C, Perfetti L, Trudeau C, LArcheveque J, Chan Yeung M, Malo J.Comparison of serial monitoring of peak expiratory flow and FEV1 in the diagnosis of occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:827-832.17. TarloSM,BalmesJ,BalkissoonR,etal.Diagnosisandmanagementofwork-related asthma: American College of Chest Physicians Consensus Statement. Chest. 2008;134:1S-41S.18. Beach J, Russell K, Blitz S, et al. A systematic review of the diagnosis of occupational asthma. Chest. 2007;131:569- 578.19. Burge PS. Single and serial measurement of lung function in the diagnosis of Occupational Asthma. Eur J Respir Dis. 1982;63:47- 59.20. Bright P,Burge PS. The diagnosis of occupational asthma from serial measurements of lung function at and away from work. Thorax. 1996;51:857- 863.21. Cote J, Kennedy S, Chan Y. Quantitative versus qualitative analysis of peak expiratory flow in occupational asthma. Thorax. 1993;48:48- 51.22. Perrin B, Lagier F, LArcheveque J, et al. Occupational asthma: validity of monitoringofpeakexpiratoryflowratesandnon-allergicbronchialresponsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur Respir J.1992;5:40- 48.23. Hayati F, MaghsoodlooS, DeVivoMJ, Thomas RE, Lemiere C. Quality control chart method for analyzing PEF variability in occupational asthma. Am J Ind Med. 2008;51:223-228.24. Girard F, Chaboillez S, Cartier A, et al. An effective strategy fdoiragnosing occupational asthma: use of induced sputum. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170:845 - 850.25. Venables KM, Burge PS, Davison AG, et alPeak flow rate records in surveys: reproducibility of observers reports. Thorax 1984;39:828- 32.26. Fishwick D, Bradshaw L, Henson M, et al.Occupational asthma: an assessment of diagnostic agreement between physicians. Occup Environ Med 2007;64:185- 90.27. Huggins V, Anees W, Pantin CFA, Burge PS. Improving the quality of peak flow measurements for the diagnosis of occupational asthma. Occup Med. 2005;55:385- 388.28. 李凡 徐晓雯 李海玲 韩志青 罗艳蓉。呼气峰流速监测及哮喘日记对支气管哮喘患者病 情控制分级的影响. 中国临床康复。2005.15(9).17-1929. Dawk in s K D e t a l. The pulmonary clock. Thorax 1981 36: 481-48630. Atsushi Hayata.Kazuto Matsunaga.et.al. Allergology International. 2013;62:343-349.31. AllergyProc.Twice-DailyPeakExpiratoryFlowRateMonitoringfortheAssessment of Childhood Asthma 1993 14:33-36,32. Connolly CK. The effect of bronchodilators on diurnal rhythms in airway obstruction. Br J Dis Chest. 1981;75:197- 203.33. Perrin B, Lagier F, LArcheveque J, et al. Occupational asthma: validity of monitoringofpeakexpiratoryflowratesandnon-allergicbronchialresponsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur Respir J 1992;5: 40- 48.34. Burge PS. Single and serial measurement of lung function in the diagnosis of Occupational Asthma. Eur J Respir Dis. 1982;63:47- 59.35. Siersted HC, Hansen HS, Hansen N-CG, Hyldebrandt N, Mostgaard G, Oxhoj H. Evaluation of peak expiratory flow variability in an adolescent population sample. The Odense schoolchild study. Am J Resp Crit Care Med. 1994;149:598- 603.36. Cannon J, Cullinan P, Newman Taylor AJ. Consequences of occupational asthma. BMJ. 1995;311:602 - 603.37. Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1995. Global Initiative for Asthma. (NIH publication No 96-3659A, NHLBI.)38. TarloSM,BalmesJ,BalkissoonR,etal.Diagnosisandmanagementofwork-related asthma: American College of Chest Physicians Consensus Statement. Chest. 2008;134:1S-41S.39.Singh V, Meena P, Sharma BB. Asthma-like peak flow variability in various lung diseases. Lung India. 2012 Jan;29(1):15-8.40. Reddel HK, Ware SI, Salome CM, Marks GB, Jenkins CR, Woolcock AJ. Standardization of ambulatory peak flow monitoring: the importance of recent beta 2-agonist inhalation. Eur Respir J. 1998;12:309- 314.41.SalomeC,ReddelH,WareS,JenkinsC,WoolcockA.Diurnalvariabilityfromtwice dailyPEFisunreliableforassessmentofasthmaseverity.AmJRespCritCareMed. 1998;157:A63142. Malo JL, Cote J, Cartier A, Boule t LP, LArcheveque J,Chan-Yeung M. How many times per day should peak expiratory flow rates be assessed when investigating occupational asthma? Thorax 1993; 48: 1211- 1217.43. Atsushi Hayata.Kazuto Matsunaga.et.al. Allergology International. 2013;62:343-349.44. Burge PS. Single and serial measurements of lung function in the diagnosis of occupational asthma. Eur J Respir Dis 1982; 63 (Suppl. 123): 47- 59.