癌痛规范化镇痛治疗

癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗浙大一院北仑分院浙大一院北仑分院 麻醉科麻醉科 曹伟曹伟癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗现有癌症患者现有癌症患者700700多万多万每年新发患者每年新发患者160160万万每年癌症死亡人数近每年癌症死亡人数近130130万万癌痛发生率癌痛发生率51-62%51-62%30%30%重度疼痛，重度疼痛，30%30%中度疼痛，中度疼痛，40%40%轻度疼轻度疼痛痛 患者免受患者免受癌癌痛折磨痛折磨 国家国家医医药管理政策药管理政策、医疗水平的标志之一医疗水平的标志之一 尊重生命、体现人性、维护人权、国家文尊重生命、体现人性、维护人权、国家文 明的明的标志之一标志之一 国家医用国家医用吗啡消耗量，是吗啡消耗量，是W WHOHO衡量国家癌衡量国家癌 痛控制状况的重要痛控制状况的重要标志之一标志之一2011-03-302012-01-172012-1-302011-07-11癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗发起单位：国家卫生部医政司发起单位：国家卫生部医政司执行单位：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（执行单位：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）学术支持单位：中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会学术支持单位：中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)协助单位：萌蒂（中国）制药有限公司协助单位：萌蒂（中国）制药有限公司癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗癌症患者癌症患者及家属及家属权利权利医务人员医务人员责任责任政府政府、医疗部门、医疗部门行政行政职责职责全社会人道主义全社会人道主义义务义务带瘤生存，无痛人生！带瘤生存，无痛人生！WHOWHO号召号召让癌症患者无痛让癌症患者无痛癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗 癌痛治疗领域最具权威性的指南癌痛治疗领域最具权威性的指南 全方位指导癌痛诊疗全方位指导癌痛诊疗 强调疼痛评估的量化和全面化强调疼痛评估的量化和全面化 详细详细的药物治疗指导的药物治疗指导 必须提供社会心理支持必须提供社会心理支持癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗 癌痛的药物治疗：癌痛的药物治疗：癌痛的筛查和评估癌痛的筛查和评估短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗控缓释剂型的维持治疗控缓释剂型的维持治疗阿片的滴定、维持治疗、阿片的滴定、维持治疗、转换和副作用防治转换和副作用防治后续随访后续随访 癌痛治疗的相关问题：癌痛治疗的相关问题：NSAIDsNSAIDs治疗策略治疗策略神经痛的药物治疗神经痛的药物治疗骨转移疼痛的治疗骨转移疼痛的治疗特殊疼痛问题特殊疼痛问题介入治疗策略介入治疗策略社会心理支持社会心理支持患者与家属宣教患者与家属宣教专科会诊专科会诊疼痛必须常规评估疼痛必须常规评估发现疼痛发现疼痛疼痛必须量化评估疼痛必须量化评估定量疼痛定量疼痛疼痛必须全面评估疼痛必须全面评估镇痛治疗耐受力镇痛治疗耐受力疼痛必须动态评估疼痛必须动态评估全程镇痛全程镇痛癌痛镇痛规范化评估四原则癌痛镇痛规范化评估四原则癌痛评估癌痛评估常规评估常规评估 主动询问有无疼痛，评估疼痛，并进并进行相应的病历记录。行相应的病历记录。1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录内容 2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症癌痛评估癌痛评估量化评估量化评估量化评估疼痛严重的程度 1 1：采用疼痛评估量表：采用疼痛评估量表数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)面部表情评估量表法面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)2 2：患者自我评估为主：患者自我评估为主 3 3：每天最严重、最轻、平均疼痛程度：每天最严重、最轻、平均疼痛程度癌痛评估癌痛评估全面评估全面评估 疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛治疗，疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛治疗，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支重要器官功能，心理精神，家庭及社会支持，既往史持，既往史(如精神病史，药物滥用史如精神病史，药物滥用史)等。等。患者对止痛治疗的需求及顾虑，根据患患者对止痛治疗的需求及顾虑，根据患者病情和意愿，制定最优化治疗目标，个者病情和意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案体化疼痛治疗方案癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗规范（20112011年版）年版）简明疼痛评估量表（简明疼痛评估量表（BPIBPI）患者姓名：患者姓名：病案号：病案号：诊断：诊断：评估时间：评估时间：评估医师：评估医师：1.1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是是否否2.2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。标出。3.3.请选择下面的一个数字，以表示过去请选择下面的一个数字，以表示过去2424小时内您疼痛最剧烈的程度。小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）（最剧烈）（不痛）（最剧烈）4.4.请选择下面的一个数字，以表示过去请选择下面的一个数字，以表示过去2424小时内您疼痛最轻微的程度。小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）（最剧烈）（不痛）（最剧烈）5.5.请选择下面的一个数字，以表示过去请选择下面的一个数字，以表示过去2424小时内您疼痛的平均程度。小时内您疼痛的平均程度。（不痛）（最剧烈）（不痛）（最剧烈）6.6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）（最剧烈）（不痛）（最剧烈）7.7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.8.在过去的在过去的2424小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）（无缓解）0 100 10 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100（完全缓解）（完全缓解）9.9.请选择下面的一个数字，以表示过去请选择下面的一个数字，以表示过去2424小时内疼痛对您的影响小时内疼痛对您的影响（1 1）对日常生活的影响）对日常生活的影响（无影响）（无影响）1010（完全影响）（完全影响）（2 2）对情绪的影响）对情绪的影响（无影响）（无影响）1010（完全影响）（完全影响）（3 3）对行走能力的影响）对行走能力的影响（无影响）（无影响）1010（完全影响）（完全影响）（4 4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）（无影响）1010（完全影响）（完全影响）（5 5）对与他人关系的影响）对与他人关系的影响（无影响）（无影响）1010（完全影响）（完全影响）（6 6）对睡眠的影响）对睡眠的影响（无影响）（无影响）1010（完全影响）（完全影响）（7 7）对生活兴趣的影响）对生活兴趣的影响（无影响）（无影响）1010（完全影响）（完全影响）(BPI)癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗规范（20112011年版）年版）简明疼痛评估量表（简明疼痛评估量表（BPIBPI）患者姓名：患者姓名：病案号：病案号：诊断：诊断：评估时间：评估时间：评估医师：评估医师：1.1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是是否否2.2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。标出。(BPI)3.3.请选择下面的一个数字，以表示过去请选择下面的一个数字，以表示过去2424小时内您疼痛最剧烈的程度。小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）（最剧烈）（不痛）（最剧烈）4.4.请选择下面的一个数字，以表示过去请选择下面的一个数字，以表示过去2424小时内您疼痛最轻微的程度。小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）（最剧烈）（不痛）（最剧烈）5.5.请选择下面的一个数字，以表示过去请选择下面的一个数字，以表示过去2424小时内您疼痛的平均程度。小时内您疼痛的平均程度。（不痛）（最剧烈）（不痛）（最剧烈）6.6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）（最剧烈）（不痛）（最剧烈）7.7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？.8.8.在过去的在过去的2424小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）（无缓解）0 100 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 80 9090 100 100（完全缓解）（完全缓解）癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗规范（2011年版）年版）简明疼痛评估量表（简明疼痛评估量表（BPI）(BPI)癌痛评估癌痛评估动态评估动态评估 持续、动态评估包括疼痛程度、性质，爆发性疼痛，持续、动态评估包括疼痛程度、性质，爆发性疼痛，减轻及加重因素，止痛不良反应。减轻及加重因素，止痛不良反应。动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础。癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础。癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗 三个三个“3”原则原则 1.数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3分分 2.患者患者24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3（24小时内需要小时内需要 解救药物次数解救药物次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好完成吗啡剂量滴定时间最好3天内天内 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 WHOWHO三阶梯药物镇痛三阶梯药物镇痛如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。依疼痛强度进入相应阶梯，重度疼痛不需依疼痛强度进入相应阶梯，重度疼痛不需从第一阶梯开始药物镇痛。从第一阶梯开始药物镇痛。特殊神经或精神性疼痛，特殊神经或精神性疼痛，加用辅助药物镇痛。加用辅助药物镇痛。如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗高选择性神经阻滞：高选择性神经阻滞：神经末梢、干、丛、节、根、神经末梢、干、丛、节、根、交感、脊髓、垂体、丘脑、感觉皮层阻滞交感、脊髓、垂体、丘脑、感觉皮层阻滞神经阻滞方式：神经阻滞方式：诊断性阻滞；连续阻滞；可逆性化诊断性阻滞；连续阻滞；可逆性化学学物理毁损；不可逆性化学物理毁损；不可逆性化学物理毁损物理毁损神经毁损神经毁损：部分晚期癌痛、三叉神经痛、带疱后神经部分晚期癌痛、三叉神经痛、带疱后神经痛、交感相关性痛、血栓性脉管炎患者，神经（后根、痛、交感相关性痛、血栓性脉管炎患者，神经（后根、背根节、交感）毁损几乎是唯一选择背根节、交感）毁损几乎是唯一选择癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗口服给药口服给药按阶梯治疗按阶梯治疗按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节WHOWHO三阶梯三阶梯“药物药物”镇痛核心镇痛核心强阿片类药的合理应用强阿片类药的合理应用未使用阿片类药物的初始应用未使用阿片类药物的初始应用阿片类药耐受者的疼痛处理阿片类药耐受者的疼痛处理癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗迅速进行疼痛控制迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握爆发性疼痛的解救量全程掌握爆发性疼痛的解救量29剂量滴定需熟练掌握的数据（一）剂量滴定需熟练掌握的数据（一）重度（重度（VAS7）：）：阿片药滴定，阿片药滴定，24小时内止痛。小时内止痛。中度（中度（VAS4）：）：阿片药滴定，阿片药滴定，48小时内止痛。小时内止痛。轻度（轻度（VAS1）：）：酌情用阿片药或其他药物止痛。酌情用阿片药或其他药物止痛。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或于滴定的工具药。或于滴定的工具药。癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗吗啡的半衰期是吗啡的半衰期是3.54小时小时解救量（全天总量解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂芬太尼贴剂1218h后后静脉注射静脉注射15分钟时评估分钟时评估皮下注射皮下注射30分钟时评估分钟时评估口服口服60分钟时评估分钟时评估NCCN 24NCCN 24小时滴定原则小时滴定原则疼痛评分疼痛评分710，考虑增量，考虑增量50%100%疼痛评分疼痛评分46，考虑增量，考虑增量25%50%疼痛评分疼痛评分13，考虑增量，考虑增量25%癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗 强阿片类药强阿片类药用量反映用量反映某国家、某地区、某医疗某国家、某地区、某医疗 单位的单位的癌症姑息治疗及临终治疗水平癌症姑息治疗及临终治疗水平；目前用于癌性疼痛治疗的首选药物仍是吗啡目前用于癌性疼痛治疗的首选药物仍是吗啡；羟考酮具有比吗啡更优越的临床羟考酮具有比吗啡更优越的临床效能；效能；羟考酮控释制剂有望成为吗啡的代用品。羟考酮控释制剂有望成为吗啡的代用品。癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗控缓释片剂-美施康定、奥施康定、美菲康镇痛泵技术-吗啡注射液、芬太尼系列、曲马多、氯胺酮、NSAIDs透皮控释技术-多瑞吉、芬太克口腔、粘膜新剂型-丁丙诺啡舌下片、吗啡栓，吗啡口服液 我国药品品种、规格已能充分满足临床需要，我国药品品种、规格已能充分满足临床需要，但是疼痛控制仍然不理想。但是疼痛控制仍然不理想。原因？原因？癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗耐耐受受性性：正常生理现象。反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果；躯躯体体依依赖赖性性：正常的药理学反应。突然停药、快速减量、注射拮抗剂时发生全身反应；多在514天内消失；可通过逐渐减量的方法避免；心理依赖性（精神依赖）心理依赖性（精神依赖）成瘾成瘾性性 非医疗目的用药之渴求感，不择手段或不能自控非医疗目的用药之渴求感，不择手段或不能自控的渴望得到药物。的渴望得到药物。特点是有阿片类药物滥用史，以追求欣快感为目特点是有阿片类药物滥用史，以追求欣快感为目的，甚至不择手段。的，甚至不择手段。停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品检停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品检测阳性，纳洛酮催瘾医学实验阳性测阳性，纳洛酮催瘾医学实验阳性。合理合理使用吗啡镇痛的成瘾发生率万分之一左右使用吗啡镇痛的成瘾发生率万分之一左右。癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常使用；因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1，过分担心“成瘾性”并无必要，发生精神依赖也允许；癌痛追求的是镇痛，非精神上的享受。口服吗啡缓释剂使血药浓度保持较高的平稳水平，没有导致欣快感峰谷现象。对成瘾性的担心导致用药剂量不足、镇痛不足。假成瘾（如频繁要求更多的阿片类药物)恰是由于疼痛没有得到足够控制所致。癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗 晚期癌症的疼痛就是癌痛 癌痛就是以阿片类镇痛药为核心的镇痛 癌痛就是追求镇痛，而不是追求疼痛治疗 癌症的病理组织本身导致疼痛 治疗慢性疼痛的注射、介入、物理治疗不适用癌性镇痛癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗只用于临终疼痛。只用于临终疼痛。只用于癌症疼痛。只用于癌症疼痛。只用于剧烈疼痛。只用于剧烈疼痛。易致患者欣快，影响智能。易致患者欣快，影响智能。易致患者成瘾。易致患者成瘾。使用阿片类药物就是自杀使用阿片类药物就是自杀 总之总之误认为误认为阿片类药物很危险！阿片类药物很危险！癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗镇痛机制互补（作用镇痛机制互补（作用于于不同受体或不同部位）不同受体或不同部位）镇痛作用相加或协同镇痛作用相加或协同副作用不相加或反而减少副作用不相加或反而减少不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物41癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗阿片类药阿片类药+非甾体类消炎药非甾体类消炎药阿片类药阿片类药+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体类药非甾体类药曲马多曲马多+非甾体类药（非甾体类药（+对乙酰氨基酚）对乙酰氨基酚）42癌痛治疗辅助用药癌痛治疗辅助用药抗惊厥类药物抗抑郁类药物皮质激素N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂局部麻醉药癌痛治疗：患者及家属宣教癌痛治疗：患者及家属宣教鼓励患者主动向医护人员描述疼痛，评估疼痛；止痛治疗可有效缓解癌痛；止痛治疗是肿瘤综合治疗重要部分，忍痛有害无益；吗啡及其同类药物是癌痛治疗常用药，成瘾极罕见；在医护人员指导下止痛治疗；定期复诊，及时调整治疗方案，确保安全有效止痛；药物安全放置癌痛规范化治疗注意事项癌痛规范化治疗注意事项注射注射镇痛剂镇痛剂不宜长期用于癌痛不宜长期用于癌痛，杜冷丁仅限于急性杜冷丁仅限于急性创伤性疼痛的短期镇痛创伤性疼痛的短期镇痛。阿片类镇痛药阿片类镇痛药吗啡最经典，第五代硫酸吗啡（美施康吗啡最经典，第五代硫酸吗啡（美施康定）定），羟考酮效能最佳羟考酮效能最佳（奥施康定奥施康定）。）。精神类药物精神类药物具有慢性疼痛的治疗作用具有慢性疼痛的治疗作用阿片类药物依赖阿片类药物依赖合理用药极少极少发生药物依赖合理用药极少极少发生药物依赖癌痛规范化镇痛治疗癌痛规范化镇痛治疗1 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛2 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用3 复方制剂不宜长期用于慢性复方制剂不宜长期用于慢性疼痛及疼痛及癌痛癌痛,如如:氨酚羟氨酚羟4 考酮片等考酮片等5 两个长效阿片类药物不宜联合使用两个长效阿片类药物不宜联合使用6 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者7 阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物应尽早和足量使用8 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理癌症患者癌症患者的镇的镇痛：痛：一个沉重一个沉重、落后、历史的难、落后、历史的难题题。带瘤生存，无痛人生带瘤生存，无痛人生：一个急迫一个急迫、可行、可行的的课题。课题。“三阶梯三阶梯”药物药物止痛：止痛：一个有效的一个有效的药物药物止痛止痛原则。原则。阿片类阿片类镇痛药镇痛药：一个止痛可靠的一个止痛可靠的灵丹妙药。灵丹妙药。“四四阶梯阶梯”综合综合止痛：止痛：一个一个止痛可靠的止痛可靠的非药物镇痛手段。非药物镇痛手段。癌痛得不到缓解是不可接受的癌痛得不到缓解是不可接受的!癌痛规范化镇痛治疗完全完全治愈是偶然治愈是偶然的的 力力争缓解是现实的争缓解是现实的 追求舒适是永恒的追求舒适是永恒的癌痛规范化镇痛治疗