内科学教学课件：瓣膜性心脏病

瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 心脏瓣膜解剖心脏瓣膜解剖介绍介绍 定义定义:瓣膜性心脏病指由于炎症、缺血、退形性变等瓣膜性心脏病指由于炎症、缺血、退形性变等因素所致的心瓣膜的结构改变（如关闭不全因素所致的心瓣膜的结构改变（如关闭不全和狭窄）以及由此引起的心脏结构和功能改和狭窄）以及由此引起的心脏结构和功能改变。变。受累瓣膜受累瓣膜:二尖瓣二尖瓣(70%);二尖瓣二尖瓣+主动脉瓣主动脉瓣(20-30%),单单纯主动脉瓣纯主动脉瓣(2-5%)Mitral Stenosis,MS 病病 因因 风湿风湿 (90%)其它其它:先天性先天性 钙化钙化/退形性变退形性变 结缔组织疾病结缔组织疾病:SLE,RA 病病 理理 风湿心内膜炎风湿心内膜炎(Aschoffs 小体小体)纤维组织沉积纤维组织沉积 纤维化纤维化/瓣膜钙化瓣膜钙化 瓣叶挛缩瓣叶挛缩/腱索融合腱索融合/瓣叶粘连瓣叶粘连 瓣口漏斗样狭窄瓣口漏斗样狭窄风湿性风湿性MS-病理标本病理标本二尖瓣狭窄示意图二尖瓣狭窄示意图病理生理病理生理二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣口压差二尖瓣口压差 左房压力左房压力 左房扩大左房扩大 肺静脉压肺静脉压房性心律失常房性心律失常肺水肿肺水肿肺动脉高压肺动脉高压RVH&RV Hypertension TR&RVESymptoms 舒张期缩短舒张期缩短(心动过速心动过速)AV顺序消失（房颤顺序消失（房颤,房室房室传导阻滞传导阻滞)肺静脉血流肺静脉血流(容量负荷容量负荷)1 cm25 mmHgPCWP35 mmHg症状症状 活动性活动性 呼吸困难呼吸困难,喘息喘息,咳嗽咳嗽 (肺静脉压肺静脉压)疲乏无力疲乏无力 活动受限活动受限 心悸心悸 (心律失常心律失常)虚脱虚脱,晕厥前兆晕厥前兆,晕厥晕厥 (心输出量心输出量)休息休息 咳嗽咳嗽,喘息喘息 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 咳血咳血:blood stained,pink frothy,severe and profuse (肺静脉压肺静脉压,肺水肿肺水肿/梗死梗死,支气管静脉破裂支气管静脉破裂)声嘶声嘶(Ortners syndrome)(左房扩大左房扩大,肺动脉压迫肺动脉压迫)MS并发症的表现并发症的表现症状症状(cont)并发症并发症 心律失常心律失常:AF 栓塞：系统栓塞：系统 -脑脑,外周外周 肺动脉肺动脉 急性肺水肿急性肺水肿 右心衰竭右心衰竭 感染性心内膜炎感染性心内膜炎体征体征 二尖瓣面容二尖瓣面容:心脏心脏:触诊触诊:舒张期震颤舒张期震颤;叩诊叩诊:心脏左侧扩大心脏左侧扩大 听诊听诊:S1,舒张期隆隆性杂音舒张期隆隆性杂音;开瓣音开瓣音;递增性，递增性，P2分裂分裂 Graham-Steell 杂音杂音Severity of stenosis by auscultation 舒张期杂音长短，舒张期杂音长短，S2开瓣音间隔开瓣音间隔二尖瓣狭窄严重程度判断二尖瓣狭窄严重程度判断ECG 左房肥大左房肥大:II导联导联P波宽大、切迹波宽大、切迹,ptfV1 右室肥厚右室肥厚IIV1Roentgenogram 梨形心梨形心 左心耳突出左心耳突出双房影双房影食道钡餐提示左房增食道钡餐提示左房增大大(食道切迹）食道切迹）肺静脉充血肺静脉充血Echocardiography胸骨旁长轴胸骨旁长轴:LA增大增大二尖瓣开放受限二尖瓣开放受限二尖瓣前叶呈二尖瓣前叶呈“圆顶样改变圆顶样改变”Echocardiography胸骨旁短轴胸骨旁短轴:二尖瓣口狭窄二尖瓣口狭窄:舒张舒张期面积期面积=1.1 cm2 呈呈“鱼口样鱼口样”M-Model UltrasoundParallel movement of posterior leaflet,EF,“Battlement”诊断诊断/鉴别诊断鉴别诊断 诊断诊断:舒张期隆隆性杂音舒张期隆隆性杂音+Echo 舒张期杂音鉴别诊断舒张期杂音鉴别诊断 二尖瓣口相对狭窄二尖瓣口相对狭窄 Austin-flint杂音杂音:AI 左房粘液瘤左房粘液瘤:体位性的杂音变化体位性的杂音变化治治 疗疗 30岁以下病人预防性抗生素应用岁以下病人预防性抗生素应用 Benzathine PNC G,120万单位万单位,IM,4周一次周一次 限制活动限制活动 AF:控制心室率控制心室率:洋地黄洋地黄+地尔硫卓地尔硫卓,洋地黄洋地黄+胺碘酮胺碘酮;b b阻阻滞剂滞剂,可能的话，恢复窦性心率可能的话，恢复窦性心率:左房正常或外科术后左房正常或外科术后.心衰心衰:利尿剂利尿剂;洋地黄洋地黄;预防栓塞预防栓塞 口服抗凝药：华法林，口服抗凝药：华法林，Xa因子抑制剂因子抑制剂 INR：2-3（自体瓣），（自体瓣），金属瓣时可适当提高金属瓣时可适当提高INR 在开胸换瓣手术时在开胸换瓣手术时,对有症状的对有症状的AF患者应进行外科消融患者应进行外科消融 暂无证据支持左心耳封闭预防血栓暂无证据支持左心耳封闭预防血栓,除非作为射频治疗除非作为射频治疗AF的补充的补充.手术治疗指征手术治疗指征 所有有重症状的病人所有有重症状的病人(心功能心功能III-IV级级)所有轻度症状的病人所有轻度症状的病人(心功能心功能 II级级)无症状的病人无症状的病人:肺动脉高压肺动脉高压 有肺水肿发作有肺水肿发作 心房颤动心房颤动(持续持续/反复发作反复发作)血栓栓塞病人血栓栓塞病人(系统栓塞系统栓塞/肺动脉肺动脉)严重严重 MS(瓣膜适合球囊扩张瓣膜适合球囊扩张/手术手术)Catheter Balloon CommissurotomyPBMV:Mild or Sever MS,pliable non-calcified valve and without important mitral regurgitation.外科手术方式外科手术方式 二尖瓣闭式扩张二尖瓣闭式扩张 二尖瓣修补二尖瓣修补/置换置换 置换指征置换指征:严重严重 MS+心功能心功能 III-IV 中度二尖瓣返流中度二尖瓣返流 老年和瓣膜钙化老年和瓣膜钙化 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MI)二尖瓣结构异常引起的急性或慢性关闭不全二尖瓣结构异常引起的急性或慢性关闭不全1:瓣环异常瓣环异常:感染感染;Marfans 综合症综合症;退形性病变退形性病变;2:瓣叶瓣叶:前叶前叶/后叶病变后叶病变:风湿风湿;感染感染;SLE 3:腱索病变腱索病变 感染感染,风湿风湿 4:乳头肌和邻近的室壁乳头肌和邻近的室壁 缺血缺血;感染感染;心衰心衰病病 理理 二尖瓣叶闭合不全造成瓣口的返流二尖瓣叶闭合不全造成瓣口的返流 返流造成左房收缩负荷和左室舒张期负返流造成左房收缩负荷和左室舒张期负荷增加荷增加,导致左室结构功能改变导致左室结构功能改变Acute v.s.Chronic急性急性:LA小小-压力高压力高 慢性慢性:LA大大-压力正常压力正常 症症 状状 慢性二尖瓣关闭不全慢性二尖瓣关闭不全 无症状无症状 劳力性气促劳力性气促 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸;水肿水肿 急性二尖瓣返流急性二尖瓣返流:劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 急性肺水肿急性肺水肿体体 征征 抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动:左下移位左下移位;弥散弥散;短促短促 S1减弱减弱;S2分裂分裂;S3,S4 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音:可有震颤可有震颤,放射到腋放射到腋下下(风湿性风湿性)或到心底部或到心底部(后叶脱垂后叶脱垂)ECG LA扩大扩大 LV肥厚伴继发性肥厚伴继发性ST-T异常异常 AfChest Roentgenogram肺间质水肿肺间质水肿心脏扩大心脏扩大,左房及左房及左心耳肥大左心耳肥大Color Doppler Imaging 红色血流红色血流 表示血流方向表示血流方向面对探头面对探头(舒张期充盈舒张期充盈)蓝色血流蓝色血流 表示血流方向表示血流方向背离探头背离探头(收缩期射流收缩期射流)二尖瓣返流严重程度判断二尖瓣返流严重程度判断诊断诊断/鉴别鉴别 诊断诊断:心尖心尖SM+LA 和和LV扩大扩大+Echo 鉴别鉴别:根据根据SM TR:柔和柔和,不超过左锁骨中线不超过左锁骨中线 吸气期增强吸气期增强 VSD:全收缩期杂音全收缩期杂音 AS:主动脉第一听诊区最强主动脉第一听诊区最强,放射到颈部放射到颈部 左锁骨旁收缩期杂音左锁骨旁收缩期杂音:生理性生理性 治治 疗疗 药物药物 主要降低后负荷主要降低后负荷:扩血管扩血管:硝普钠硝普钠,ACEI 利尿剂利尿剂;洋地黄洋地黄 手术手术:二尖瓣重建二尖瓣重建 二尖瓣置换二尖瓣置换 指征指征:所有有症状的病人和所有有症状的病人和/或或LV肥大的病人肥大的病人valve repair should be considered(IIaC)in patients with flail leaflet and LVESD 40 mm;valve repair may be considered(IIbC)if one of the following is present:LA volume 60 mL/m BSA and sinus rhythm or pulmonary hypertension on exercise(SPAP 60 mmHg).MitraClip:二尖瓣缝夹主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(AS)AS是左室到主动脉的血流受阻是左室到主动脉的血流受阻,受阻的受阻的部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下.瓣上狭窄多数是先天性的瓣上狭窄多数是先天性的.瓣下狭窄通瓣下狭窄通常由于纤维肌性或肌性阻塞常由于纤维肌性或肌性阻塞Etiology 风湿性风湿性:瓣叶的粘连和融合瓣叶的粘连和融合.先天性先天性:年龄相关的异常年龄相关的异常:单瓣单瓣,双瓣双瓣,或或三瓣畸形三瓣畸形 钙化钙化/退形性变退形性变:受损或正常瓣膜的钙化受损或正常瓣膜的钙化;可能代表机体对瓣膜上抗原的免疫反应可能代表机体对瓣膜上抗原的免疫反应Bicuspid:50%Bicuspid:27%Post-inflammatory:25%Post-inflammatory:23%Degenerative:48%Degenerative:18%Unicommissural 3%Hypoplastic 3%Indeterminate 2%Age70Age-dependent Etiology PathologyA,正常瓣膜正常瓣膜.B,先天性主动脉狭窄先天性主动脉狭窄.C,风湿性主动脉狭窄风湿性主动脉狭窄.D,钙化主动脉狭窄钙化主动脉狭窄 E,钙化性老年主动脉钙化性老年主动脉狭窄狭窄病理生理病理生理主动脉狭窄主动脉狭窄LV流出道梗阻流出道梗阻LV收缩压收缩压 LVET LV舒张压舒张压 AO压压 LV体积体积 心肌耗氧心肌耗氧 LV功能失调功能失调舒张时间舒张时间 心肌氧供心肌氧供 心肌缺血心肌缺血左心衰竭左心衰竭症状症状 劳力性气促劳力性气促 (端坐呼吸端坐呼吸;夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难;肺水肿肺水肿)心绞痛心绞痛 晕蹶晕蹶:劳力性晕蹶前兆劳力性晕蹶前兆 猝死猝死 体体 查查 抬举心尖搏动抬举心尖搏动 S2减弱或逆分裂减弱或逆分裂 可有可有S4 收缩期喷射音和吹风样杂音收缩期喷射音和吹风样杂音,胸骨左缘胸骨左缘3rd-4th 肋间最明显肋间最明显,伴有震颤伴有震颤,放射到颈放射到颈部部 脉搏上升缓慢脉搏上升缓慢,细小而持续细小而持续(Parvus et tardus)ECGLV Hypertrophy with secondary ST-T changesAbnormal conduction:AVB,LBBBChest X-Ray狭窄后扩张狭窄后扩张Echo/DopplerThickened and calcified AV VAO=430cm/s Maximum gradient=77mmHg Mean gradient=49.4mmHgCardiac Catheterization 左室左室-主动脉压差平均主动脉压差平均50mmHg,峰压差峰压差70mmHgEvaluation of Stenosis轻度狭窄轻度狭窄中度狭窄中度狭窄严重狭窄严重狭窄主动脉瓣口面主动脉瓣口面积积（cm）1.00.71.050正常主动脉瓣口面积正常主动脉瓣口面积=1.6-2.6 cm2诊断诊断/鉴别鉴别诊断依据主要是收缩期杂音和诊断依据主要是收缩期杂音和Echo/Doppler 合并二尖瓣损害合并二尖瓣损害,考虑风湿性考虑风湿性 青少年青少年:单瓣畸形单瓣畸形,70y:退行性变或钙化退行性变或钙化 鉴别鉴别:其他瓣上其他瓣上-或瓣下主动脉狭窄或瓣下主动脉狭窄 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 治治 疗疗药物药物:预防性使用抗生素防止感染性心内膜炎预防性使用抗生素防止感染性心内膜炎 避免中重度体力活动或竞争性运动避免中重度体力活动或竞争性运动 房颤时恢复窦性房颤时恢复窦性 避免强烈的扩血管和利尿避免强烈的扩血管和利尿外科外科:指征指征 严重狭窄严重狭窄:AVA50mmHg 心绞痛心绞痛,晕蹶晕蹶 左心衰左心衰球囊扩张球囊扩张:有手术指征但不能手术或不愿手术者有手术指征但不能手术或不愿手术者经导管主动脉置放经导管主动脉置放(ATVI)Transcatheter aortic valve implantation 适应症重度症状AS但不能耐受开胸手术的患者目前使用的两种瓣膜Edwards SAPIEN valve CoreValve Revalving systemAccess to the aortic valveTransfemoral ApproachTransapical ApproachIIa:peak velocity 5.5m/s;severe valve calcification+peak velocity progression 0.3 m/s/year.IIbC:markedly elevated natriuretic peptide levels;mean gradient increase with exercise 20 mmHg;excessive LV hypertrophy.主动脉返流主动脉返流(AR)瓣膜疾病：瓣膜疾病：慢性慢性:RHD,亚细亚细,先天性先天性 主动脉瓣脱垂主动脉瓣脱垂 自身免疫性自身免疫性(强直性强直性脊椎炎脊椎炎)急性：急性：亚细亚细,人工瓣撕裂人工瓣撕裂 主动脉根部扩张：主动脉根部扩张：慢性：慢性：梅毒、梅毒、Marfans 综合症综合症,Valsalva窦瘤。窦瘤。急性急性:主动脉夹层破裂。主动脉夹层破裂。主动脉瓣返流主动脉瓣返流 LV容积容积 每搏射血量每搏射血量 AO舒张压舒张压 有效有效SV（疲劳）（疲劳）LV质量质量 收缩压收缩压 LVET LVEDP 心肌氧耗心肌氧耗 舒张时间舒张时间 心肌氧供心肌氧供心肌缺血心肌缺血左心衰左心衰病理生理病理生理症症 状状 心悸心悸:感觉心跳感觉心跳 胸痛胸痛:心绞痛心绞痛(20%)呼吸困难呼吸困难:Exertional,Nocturnal,Orthopnea 体体 查查周围血管征周围血管征:点头征点头征(de Musset sign):头部随心跳而点头运头部随心跳而点头运动动 枪击音枪击音(Traubes sign):股动脉部位的枪击音股动脉部位的枪击音 二重音二重音(Duroziez sign):压迫股动脉近端压迫股动脉近端,可闻可闻及收缩期杂音及收缩期杂音,压迫远端压迫远端,闻及舒张期杂音闻及舒张期杂音 毛细血管搏动毛细血管搏动(Quinkes pulse)水冲脉水冲脉(Corrigans pulse,cannonball pulse)望诊望诊:心尖左下搏动心尖左下搏动 震颤提示严重返流震颤提示严重返流 S1,S2下降下降 胸骨左缘胸骨左缘3-4肋间舒张期哈气样杂音肋间舒张期哈气样杂音(sine qua non):Austin-Flint杂音杂音:无开瓣音和无开瓣音和S1亢进亢进,硝硝酸酯降低酸酯降低A-F 杂音杂音,而增加而增加 MS 杂音杂音体体 查查Chest X-rayAortic dilation and dilated LVECGEchocardiographyColor jet fills over one third of the left ventricular outflow tract诊诊 断断 临床表现可明确临床表现可明确 70%病人的诊断病人的诊断 症状症状:无特异性无特异性 体征体征:AR杂音杂音+周围血管征周围血管征 超声超声:确诊确诊(100%)鉴别鉴别:Graham Steell杂音杂音:类似类似AR杂音但杂音但P2亢进亢进 Austin-Flint杂音杂音:MS 处处 理理 药物药物:预防性抗生素预防性抗生素 扩血管扩血管:CCB,ACEI 心衰治疗心衰治疗外科外科 所有有症状的病人所有有症状的病人 无症状但无症状但:LVED50mm多瓣膜病变多瓣膜病变 同一病因导致多瓣膜损害：风湿同一病因导致多瓣膜损害：风湿 原发瓣膜病变后期血流动力学异常引起相关瓣膜异常：原发瓣膜病变后期血流动力学异常引起相关瓣膜异常：AR后期合并后期合并MR 不同病因引起不同瓣膜损害：风湿不同病因引起不同瓣膜损害：风湿MS+退行性退行性AS多瓣膜病变多瓣膜病变 MS+AR：常见风湿性，：常见风湿性，MS可使可使AR所致的左室扩张所致的左室扩张延缓，周围血管征不明显，二尖瓣舒张期杂音减弱延缓，周围血管征不明显，二尖瓣舒张期杂音减弱 MS+AS：MS重时掩盖重时掩盖AS所致的左室肥厚和缺血，所致的左室肥厚和缺血，心绞痛减轻，主动脉跨瓣压减轻，低估心绞痛减轻，主动脉跨瓣压减轻，低估AS压差压差 AS+MR：危险的联合，前者加重后者返流：危险的联合，前者加重后者返流 AR+MR：双重前负荷增加，左室快速增大失代偿。：双重前负荷增加，左室快速增大失代偿。联合瓣膜病多需手术治疗联合瓣膜病多需手术治疗感染性心内膜炎感染性心内膜炎（Infective Endocarditis,IE）定义：是病原微生物循血行途径引起的定义：是病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜感染心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜感染并伴赘生物形成。并伴赘生物形成。分类：急性分类：急性IE、亚急性、亚急性IE 自体瓣膜自体瓣膜IE、人工瓣膜、人工瓣膜IE心脏基础疾病心脏基础疾病 人工瓣膜人工瓣膜 先天性紫绀型心脏病先天性紫绀型心脏病 动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDA）主动脉关闭不全主动脉关闭不全AR/狭狭窄窄AS 二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（MR）室间隔缺损（室间隔缺损（VSD）二尖瓣脱垂（二尖瓣脱垂（MP）易感部位：低压面易感部位：低压面病原微生物病原微生物微生物种类微生物种类感染机会（）感染机会（）链球菌链球菌Streptococci31肠球菌肠球菌Enterococci9金葡萄球菌金葡萄球菌S.aureus36凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌5HACEK（非肠道（非肠道G-菌）菌）3培养阴性培养阴性5病病 理理 瓣膜损害：返流瓣膜损害：返流 赘生物：赘生物：栓塞：栓塞：免疫损害：肾脏、皮肤、关节免疫损害：肾脏、皮肤、关节瓣膜赘生物瓣膜赘生物临床表现临床表现 全身性感染表现（非特异性）全身性感染表现（非特异性）发热发热/寒战寒战(8090）、乏力、气促、）、乏力、气促、肌肉肌肉/关节痛、纳差、贫血、体重减轻、关节痛、纳差、贫血、体重减轻、胸胸/腰腰/背痛背痛 心脏（特异性）心脏（特异性）杂音杂音(80%)、新杂音、新杂音/杂音变化（杂音变化（30）感染性心内膜炎感染性心内膜炎:由于栓塞转移性感染由于栓塞转移性感染脑脓肿脑脓肿脑卒中脑卒中眼：眼：Roth斑斑皮肤淤点皮肤淤点红色（红色（Oslar结节）结节）紫红色（紫红色（Janeway损害）损害）脾梗塞，脓肿脾梗塞，脓肿甲床：裂片状出血甲床：裂片状出血肾脏：梗死、肾脏：梗死、血尿血尿感染性赘生感染性赘生物，血栓物，血栓肠系膜栓塞，便血肠系膜栓塞，便血Osler结节结节(疼痛疼痛)Janeway 损害损害Roth斑：中央苍白性出血斑：中央苍白性出血实验室检查实验室检查检验项目检验项目阳性机会（）阳性机会（）ESR90贫血贫血70-90循环免疫复合物循环免疫复合物65-100蛋白尿蛋白尿50-65RF50镜下血尿镜下血尿30-50白细胞增多白细胞增多20-30补体下降补体下降5-40血培养血培养 8595阳性阳性 采血采血 疑急性：疑急性：3次，不同部位、间隔次，不同部位、间隔15-30min，1-2小时内小时内 疑亚急性疑亚急性:3次，不同部位、次，不同部位、24小时内小时内 用过抗生素：稳定病人用过抗生素：稳定病人,停用药几天后，多次停用药几天后，多次 采血采血,10-20ml 特殊培养，特殊培养，药敏试验（药敏试验（MIC，MBC）ECG、X线检查 ECG：心律失常、心律失常、ST-T改变、改变、AVB X线检查线检查 肺部感染、心衰充血改变肺部感染、心衰充血改变超声心动图超声心动图 了解心脏结构改变了解心脏结构改变 发现赘生物：发现赘生物：TTE：25-60%敏感性敏感性 TEE：87100%敏感性敏感性 TEE优于优于TTE：肺动脉瓣和人工瓣膜炎：肺动脉瓣和人工瓣膜炎 TTE阴性不能排除阴性不能排除IE诊断诊断 了解心室、瓣膜功能，有助于临床决策了解心室、瓣膜功能，有助于临床决策二尖瓣前叶赘生物二尖瓣前叶赘生物右主动脉瓣穿孔右主动脉瓣穿孔前主动脉根脓肿前主动脉根脓肿诊诊 断断主要标准：主要标准：血培养：血培养：不同部位不同部位2次相同的典型细菌，或次相同的典型细菌，或 持续阳性，相隔持续阳性，相隔12小时以上，或小时以上，或 所有所有3次或次或4次中次中3次阳性，相隔次阳性，相隔1小时小时 心内膜受累的表现心内膜受累的表现 超声证实有赘生物、脓肿、人工瓣移位，或超声证实有赘生物、脓肿、人工瓣移位，或 新的瓣膜返流新的瓣膜返流 诊诊 断断次要标准次要标准 IE易患因素或吸毒者易患因素或吸毒者 发热，发热，38C 血管现象（大动脉栓塞，颅内出血，结合膜出血，血管现象（大动脉栓塞，颅内出血，结合膜出血，Janeway损害）损害）免疫现象：肾炎，免疫现象：肾炎，Oslar结节，结节，Roth斑，斑，RF 微生物证据：血培养阳性但不够主要标准，或有微生物证据：血培养阳性但不够主要标准，或有IE致致病菌活动感染的血清学证据病菌活动感染的血清学证据 超声心动图：有超声心动图：有IE表现但未达到主要标准表现但未达到主要标准诊诊 断断确诊确诊IE条件条件 2项主要标准，或项主要标准，或 1项主要标准项主要标准3项次要标准，或项次要标准，或 5项次要标准项次要标准排除排除IE条件条件 临床表现未明确的其他诊断，而非临床表现未明确的其他诊断，而非IE，或，或 应用抗生素应用抗生素4天以内临床症状完全缓解，或天以内临床症状完全缓解，或 应用抗生素应用抗生素4天以内，随后外科手术或活检没天以内，随后外科手术或活检没有有IE病理证据病理证据治治 疗疗 抗菌治疗抗菌治疗原则：早期原则：早期 足量足量 长疗程（长疗程（4-6W)杀菌杀菌 联合联合 抗菌素选择抗菌素选择经验治疗：经验治疗：PNC（1800万万U）庆大霉素（）庆大霉素（16万万U）草绿色链球菌：草绿色链球菌：PNC（1800万万U）+庆大霉素庆大霉素 PNC耐药：头孢曲松钠：耐药：头孢曲松钠：2g/d PNC过敏：万古霉素：过敏：万古霉素：1-1.5g/d，Bid肠球菌：肠球菌：PNC（18003000万万U/d）+庆大霉素庆大霉素 PNC耐药：耐药：Amp（12g/d)+庆大霉素庆大霉素 PNC过敏：万古霉素过敏：万古霉素葡萄球菌：苯唑西林（葡萄球菌：苯唑西林（12g/d)+庆大霉素庆大霉素 PNC过敏：万古霉素或头孢唑林（过敏：万古霉素或头孢唑林（6g/d)其他：根据药敏选择其他：根据药敏选择真菌：咪康唑真菌：咪康唑(0.6-1.8g/d),氟康唑（氟康唑（200-400mg/d)*国内庆大霉素耐药多及肾损害，采用阿米卡星代替：国内庆大霉素耐药多及肾损害，采用阿米卡星代替：0.4-0.6g/d其他药物治疗其他药物治疗 心衰治疗心衰治疗 心律失常治疗心律失常治疗 抗血小板治疗效果不肯定抗血小板治疗效果不肯定 抗凝治疗：增加脑出血危险抗凝治疗：增加脑出血危险 慎用抗凝药：华法林慎用抗凝药：华法林 禁用肝素禁用肝素治愈标准治愈标准抗生素治疗抗生素治疗4-6周后周后 体温正常体温正常 血沉正常血沉正常 症状缓解消失症状缓解消失 脾脏缩小脾脏缩小 Hb上升上升 尿常规转阴尿常规转阴外科治疗外科治疗 瓣膜损害导致充血性心衰瓣膜损害导致充血性心衰 正规抗菌治疗正规抗菌治疗710天仍有败血症天仍有败血症 反复栓塞反复栓塞 心内脓肿或瘘管形成心内脓肿或瘘管形成 真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎 抗生素治疗不敏感的病原菌感染抗生素治疗不敏感的病原菌感染 正规抗炎治疗后又复发的病人正规抗炎治疗后又复发的病人 人工瓣心内膜炎出现瓣周漏、移位、裂开等人工瓣心内膜炎出现瓣周漏、移位、裂开等预预 防防1.注意口腔卫生及侵入性操作的无菌注意口腔卫生及侵入性操作的无菌2.IE高危者再行下列操作时预防性用抗生素高危者再行下列操作时预防性用抗生素 牙科、口腔、上呼吸道操作牙科、口腔、上呼吸道操作 术前一小时口服阿莫西林术前一小时口服阿莫西林 胃肠、泌尿道操作胃肠、泌尿道操作 术前半小时肌注术前半小时肌注/静脉用抗生素静脉用抗生素