内科笔记心率失常

2023-3-151心律失常概述心律失常概述心内科心内科 智宏智宏2023-3-152 心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖 2023-3-153心律失常概述心律失常概述v心律失常的分类心律失常的分类 按心率快慢分类按心率快慢分类 1 1）快速性心律失常）快速性心律失常 2 2）缓慢性心率失常）缓慢性心率失常 按发生原理分类按发生原理分类 1)1)冲动形成异常冲动形成异常 窦性心律失常窦性心律失常-过缓，过速，不齐，停搏过缓，过速，不齐，停搏 异位心律异位心律 -被动性被动性(逸搏，逸搏心律逸搏，逸搏心律)-主动性主动性(早搏，阵发性心动早搏，阵发性心动 过速，扑动，颤动过速，扑动，颤动2023-3-154心律失常概述心律失常概述 按原理分类按原理分类 2)2)冲动传导异常冲动传导异常 生理性生理性-干扰与房室分离干扰与房室分离 病理性病理性-窦房、房内、房室、室内传导阻滞窦房、房内、房室、室内传导阻滞 房室间传导途径异常房室间传导途径异常-预激综合征预激综合征2023-3-155心律失常心律失常概述概述三、发生机制三、发生机制v冲动形成的异常：冲动形成的异常：正常自律性受影响正常自律性受影响 异常自律性形成异常自律性形成 触发活动触发活动 后除极引起反复激动后除极引起反复激动v冲动传导异常：冲动传导异常：折返及其产生的条件折返及其产生的条件 生理性阻滞或干扰现象和病理性阻滞生理性阻滞或干扰现象和病理性阻滞v两者兼而有之两者兼而有之2023-3-156 折返及其产生的条件折返及其产生的条件2023-3-157心律失常心律失常概述概述四、诊断四、诊断v 病史和体格检查（病史和体格检查（S1、S4较为关键）较为关键）v 心电图心电图-最重要的非侵入性检查技术最重要的非侵入性检查技术v 动态心电图（动态心电图（Holter)v 运动试验运动试验 v 食道心电图食道心电图v 信号平均技术信号平均技术-心室晚电位心室晚电位,希氏束电图，希氏束电图，窦房结电图窦房结电图2023-3-158心电图心电图-最重要的非侵入性检查技术最重要的非侵入性检查技术P、QRS波群的形态和时限P-P、R-R间期的速率和节律P波与QRS波群的关系2023-3-159心律失常心律失常 概述概述v 临床电生理检查：临床电生理检查：记录心腔内不同部位的局部电活动记录心腔内不同部位的局部电活动 诊断诊断(定位、定性定位、定性)治疗性应用治疗性应用 药物疗效评价药物疗效评价 判断预后判断预后 2023-3-1510窦性心律失常窦性心律失常v 窦性心动过速窦性心动过速v 窦性心动过缓窦性心动过缓v 窦性停搏窦性停搏v 窦房传导阻滞窦房传导阻滞2023-3-1511窦性心律失常窦性心律失常病态窦房结综合症病态窦房结综合症1 1）病因：多种）病因：多种2 2）临床表现：以心动过缓为主，慢）临床表现：以心动过缓为主，慢-快综合征快综合征3 3）EKGEKG特征：非药物引起的持续而严重的窦缓特征：非药物引起的持续而严重的窦缓(50(50次次/分分)，窦停，窦，窦停，窦房阻滞，房室阻滞，慢快综合征（伴房扑，房颤或房速）房阻滞，房室阻滞，慢快综合征（伴房扑，房颤或房速）2023-3-15122023-3-1513窦性心律失常窦性心律失常4 4）诊断：）诊断：临床表现临床表现,心电图心电图,Holtor,Holtor,固有心率，固有心率，SNRT,SNRT,SACTSACT5 5）治疗：）治疗：无症状无症状,定期随访定期随访 有症状者或慢有症状者或慢-快综合征伴心衰者考虑起搏器治疗快综合征伴心衰者考虑起搏器治疗 或或在此基础上加用抗心率失常药物在此基础上加用抗心率失常药物2023-3-1514房性心律失常房性心律失常 房性早搏房性早搏v病因：病因：可见于正常人可见于正常人(60%)(60%)和各种器质性心脏病常为快速和各种器质性心脏病常为快速房性心律失常的先兆房性心律失常的先兆v临床表现：心悸临床表现：心悸vEKG:PEKG:P波提前发生波提前发生,与窦性不同与窦性不同,可有传导中断可有传导中断 或缓慢，或缓慢，代偿间歇多不完全，房早下传的代偿间歇多不完全，房早下传的QRSQRS波多为正常波多为正常,也可也可室内室内差异性传导差异性传导而畸形而畸形2023-3-1515房性心律失常房性心律失常治疗治疗v通常不需治疗通常不需治疗,多除病因，诱因，镇静，必要时药物治疗多除病因，诱因，镇静，必要时药物治疗v药物：药物：受体阻滞剂，普罗帕酮受体阻滞剂，普罗帕酮2023-3-1516房性心动过速房性心动过速v分类分类 自律性，折返性，紊乱性自律性，折返性，紊乱性v临床表现临床表现v心电图及心电生理心电图及心电生理v治疗：针对诱发因素和病因治疗治疗：针对诱发因素和病因治疗 药物药物 洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、AA、CC、（胺碘酮）类抗心律失常药、胺碘酮）类抗心律失常药、射频射频消融消融2023-3-1517 房房 颤颤v病因：正常人（孤立性房颤）心、肺疾病病因：正常人（孤立性房颤）心、肺疾病v临床表现：受心室率的影响，可无症状，可诱发心绞痛、临床表现：受心室率的影响，可无症状，可诱发心绞痛、心衰；可引起体循环栓塞心衰；可引起体循环栓塞v听诊听诊:心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌；心室律心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌；心室律变规则：房扑固定房室传导比率；房速；恢复窦律；变规则：房扑固定房室传导比率；房速；恢复窦律；AVB2023-3-1518心电图表现心电图表现vP波消失，代之是f波v频率350-600bmpv心室率极不规则vQRS波形态通常正常，可伴室内差异性传导，QRS波增宽2023-3-1519治疗治疗:寻找原发病因，祛除诱因寻找原发病因，祛除诱因v急性急性:24h-48h:24h-48hv初期目标初期目标-减慢快速心室率减慢快速心室率:洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂、钙受体阻滞剂、钙通道阻滞剂通道阻滞剂v心室率：静息状态心室率：静息状态60-80bpm60-80bpm，轻微活动后不超过，轻微活动后不超过100bpm100bpm2023-3-15202023-3-1521v药物复律药物复律(胺碘酮首选胺碘酮首选)、AA、CCv如药物无效如药物无效,考虑电复律考虑电复律v循环不稳定者立即首选电复律循环不稳定者立即首选电复律2023-3-15222023-3-15232023-3-1524慢性房颤慢性房颤:阵发性阵发性/持续性持续性/永久性永久性v口服普罗帕酮口服普罗帕酮 氟卡尼氟卡尼 胺碘酮减少发作次数和持续时间胺碘酮减少发作次数和持续时间v提供一次药物或电复律的机会提供一次药物或电复律的机会v永久性则控制过快的心室率永久性则控制过快的心室率v预防栓塞并发症预防栓塞并发症v房室结改良或消融术加心脏起搏房室结改良或消融术加心脏起搏,手术等手术等2023-3-1525复律的抗凝治疗 病程不清或超过48小时者，复律前口服华法 令3W，复律后4W 房颤血流动力学不稳定，须立即复律者，复 律前给肝素一次，复律后服华法令4周2023-3-1526高危因素中危因素低危因素血栓栓塞史或TIA糖尿病65岁高血压 SBP 160mmHg65-75岁左室功能低下(LVFS 25%LVEF 0.40)冠心病心功能代偿年龄75岁尤其是女性首选华法令能接受华法令为上策或阿司匹林阿司匹林(国外推荐剂量为325mg)INR值在2-3INR值在2-32023-3-1527 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房室结折返性（房室结折返性（AVNRT)AVNRT)是最常见的类型，其次为隐匿性房是最常见的类型，其次为隐匿性房室旁道参与的折返性心动过速室旁道参与的折返性心动过速(AVRT)(AVRT)常无器质性心脏病。常无器质性心脏病。发作特点突发突止，持续时间长短不一，症状取决于室率发作特点突发突止，持续时间长短不一，症状取决于室率和持续时间及是否有基础心脏病和持续时间及是否有基础心脏病EKG:HR 150-250BPMEKG:HR 150-250BPM，节律规则，节律规则，QRSQRS形态除差异性传导形态除差异性传导和束枝传导阻滞外一般正常，逆行和束枝传导阻滞外一般正常，逆行P P波与波与QRSQRS波关系恒定；波关系恒定；起止突然起止突然电生理检查：大多数病人有房室结双径路电生理检查：大多数病人有房室结双径路2023-3-1528治疗：急性发作期治疗：急性发作期 根据原有心脏病和以往发作情况及病根据原有心脏病和以往发作情况及病人耐受程度决定人耐受程度决定v刺激迷走神经刺激迷走神经(颈动脉窦按摩、颈动脉窦按摩、ValsalvaValsalva动作等动作等)；升压；升压药；首选腺苷药；首选腺苷(6-12 mg,iv);(6-12 mg,iv);v次选维拉帕米次选维拉帕米(5 mg,iv);(5 mg,iv);诊断不明或伴心功不全者宜诊断不明或伴心功不全者宜用腺苷而不宜选维拉帕米用腺苷而不宜选维拉帕米v心功能不全者首选毛花甙心功能不全者首选毛花甙C Cv 受体阻滞剂受体阻滞剂:选择短效制剂，如艾司洛尔选择短效制剂，如艾司洛尔50-20050-200 g/g/2023-3-1529v直流电复律直流电复律v程序刺激和超速抑制程序刺激和超速抑制v射频消融射频消融v隐匿性房室旁道参与的折返性心动过速隐匿性房室旁道参与的折返性心动过速(AVRT)(AVRT)治疗方法同房室结折返性心动过速的治疗，首选射治疗方法同房室结折返性心动过速的治疗，首选射频消融，阻断旁道频消融，阻断旁道2023-3-1530预预 激激 综综 合合 征征本身无症状，但常伴发房室折返性心动过速、房颤和房扑，本身无症状，但常伴发房室折返性心动过速、房颤和房扑，室率过快者可致心衰、低血压甚至死亡。室率过快者可致心衰、低血压甚至死亡。EKG:PREKG:PR间期间期0.12s;delta0.12s,ST-TQRS0.12s,ST-T改变。逆传型房室折返型心动过速改变。逆传型房室折返型心动过速QRSQRS宽大畸形，要与室速宽大畸形，要与室速鉴别。可接受电生理检查鉴别。可接受电生理检查2023-3-1531vA A型：型：QRSQRS主波均向上，预激发生在左或右底部主波均向上，预激发生在左或右底部vB B型：型：V1V1导联导联QRSQRS波群主波向下，波群主波向下，V5V5、V6V6导联向上，预激发生导联向上，预激发生在右室前侧壁在右室前侧壁v发作时房室结前传，旁道逆传，发作时房室结前传，旁道逆传，QRSQRS波群形态与时限正常；波群形态与时限正常；旁道前传，房室结逆传，旁道前传，房室结逆传，QRSQRS波群增宽、畸形，应与波群增宽、畸形，应与 室性心室性心动过速鉴别动过速鉴别2023-3-1532治疗治疗v药物（腺苷、维拉帕米，慎用洋地黄），并发房扑和房药物（腺苷、维拉帕米，慎用洋地黄），并发房扑和房颤时，可选用电复律，普罗帕酮或胺碘酮等颤时，可选用电复律，普罗帕酮或胺碘酮等v射频消融射频消融2023-3-1533室室 性性 早早 搏搏v病因：最常见的心律失常，见于正常人和心脏病人，受到病因：最常见的心律失常，见于正常人和心脏病人，受到各种刺激、药物或电解质紊乱时各种刺激、药物或电解质紊乱时v临床表现：心悸，晕厥，心绞痛，低血压临床表现：心悸，晕厥，心绞痛，低血压vEKG:EKG:提前发生的提前发生的QRSQRS波，波，0.12s,0.12s,宽阔畸形，宽阔畸形，ST-TST-T改变。改变。配对间期，间位性室早，三联律，成对室早，短阵室速，配对间期，间位性室早，三联律，成对室早，短阵室速，单型性或多形性（多源性），室性并行心律（配对间期不单型性或多形性（多源性），室性并行心律（配对间期不等，倍数关系，室性融合波）等，倍数关系，室性融合波）2023-3-1534治治 疗疗v无心脏病者，一般不用药无心脏病者，一般不用药v避免诱因，消除症状避免诱因，消除症状v宜选宜选 阻滞剂和美西律阻滞剂和美西律v急性心肌缺血出现室早者或再灌注心律失常，目前推急性心肌缺血出现室早者或再灌注心律失常，目前推荐早期荐早期 受体阻滞剂受体阻滞剂v慢性心脏病变，预防性给药疗效不肯定，慢性心脏病变，预防性给药疗效不肯定，受体阻滞剂受体阻滞剂能降低能降低AMIAMI后猝死的发生率后猝死的发生率2023-3-1535室室 性性 心心 动动 过过 速速v病因：常见于各种器质性心脏病人，最常见于冠心病，病因：常见于各种器质性心脏病人，最常见于冠心病，AMIAMI后后v临床表现：依发作时室率、原有心脏病和持续时间而不临床表现：依发作时室率、原有心脏病和持续时间而不同同vEKG:EKG:室早连续出现超过室早连续出现超过3 3个；个；QRSQRS畸形，畸形，ST-TST-T改变；室率改变；室率100-250 bpm,100-250 bpm,基本规则；房室分离，心室夺获或室性融基本规则；房室分离，心室夺获或室性融合波，单形性或多形性，双向性合波，单形性或多形性，双向性v室上速伴差传与室速的鉴别室上速伴差传与室速的鉴别2023-3-1536v心脏电生理检查：明确诊断，程序刺激诱发，评价药物心脏电生理检查：明确诊断，程序刺激诱发，评价药物和消融的效果和消融的效果v治疗原则：无器质性心脏病的非持续性室速，如无症状治疗原则：无器质性心脏病的非持续性室速，如无症状或晕厥，无需治疗；持续性室速，无论有无心脏病，均或晕厥，无需治疗；持续性室速，无论有无心脏病，均应治疗；器质性心脏病人的非持续性室速也应考虑治疗应治疗；器质性心脏病人的非持续性室速也应考虑治疗v终止发作：利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁帕酮、胺碘酮，终止发作：利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁帕酮、胺碘酮，必要时电复律；超速抑制必要时电复律；超速抑制v预防复发：普鲁帕酮、美西律，预防复发：普鲁帕酮、美西律，阻滞剂或联合给药，消阻滞剂或联合给药，消融术，融术，AICDAICD2023-3-1537心室扑动与颤动临床表现：意识丧失，抽搐、呼吸停止、心音消失、脉搏触不临床表现：意识丧失，抽搐、呼吸停止、心音消失、脉搏触不到、无血压到、无血压抢救措施：立即非同步直流电复律，抢救措施：立即非同步直流电复律，200-300200-300瓦瓦 2023-3-1538房室传导阻滞房室传导阻滞v治疗：治疗：IIII度度IIII型以上或型以上或IIIIII度度AVBAVB伴室率过慢，血流动力学障伴室率过慢，血流动力学障碍，或阿斯发作者应及时处理碍，或阿斯发作者应及时处理v阿托品阿托品0.2-2.0 mg0.2-2.0 mg，iviv，异丙肾上腺素异丙肾上腺素1-4 g/min1-4 g/min静脉点静脉点滴，临时或永久心脏起搏器滴，临时或永久心脏起搏器v室内传导阻滞室内传导阻滞 右束支、左束支、左前分支、左后分支右束支、左束支、左前分支、左后分支v双分支阻滞与三分支阻滞双分支阻滞与三分支阻滞 随访，起搏随访，起搏2023-3-1539