郧阳医学院附属东风医院麻醉科课件

郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻 醉 学郧阳医学院附属东风医院麻醉科 翁 浩 郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉概念o基本概念：麻醉的含义是用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗o麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态。在麻醉状态下，机麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态。在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧失，体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残o现代麻醉学的概念有了更广的含义。它不仅包括麻醉镇痛，而且涉及麻醉前后整个围手术期的准备与治疗，监测手术麻醉时重要生理功能的变化，调控和维持机体内环境的稳态，以维护病人生理功能，为手术提供良好的条件，为病人安全度过手术提供保障，一旦遇有手术麻醉发生意外时，能及时采取有效的紧急措施抢救病人。此外，还承担危重病人复苏急救、呼吸疗法、休克救治、疼痛治疗等。郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉发展史三个阶段 o古代麻醉发展阶段：麻醉的发现与萌芽使用鸦片、大麻和曼陀罗镇痛，祈祷求神而消灾去痛，压迫颈部血管引起病人昏迷，绑扎四肢以压迫神经血管减轻手术的疼痛，冷冻，放血，浸有各种止痛或催眠药物的海绵，饮酒 郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉发展史三个阶段 o近代麻醉发展阶段：临床麻醉学的形成1540年Valerings合成乙醚，1772年Pristley发现氧化亚氮（笑气），1824年，发现吸入高浓度二氧化碳产生麻醉作用，1831年发现氯仿。1846年10月16日在麻省总医院成功地为一例大手术施用乙醚麻醉成功，Morton被认为是临床麻醉第一杰出人物，乙醚麻醉地成功地标志着近代麻醉史的开端。麻醉学的出现使外科学得以继续发展，因此被称为现代医学的伟大进步之一。郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉发展史三个阶段 o现代麻醉学发展阶段：表现在出现了大批专职从事麻醉专业的人员，麻醉工作范围与领域的扩展，又分支出亚学科。郧阳医学院附属东风医院麻醉科现代麻醉学发展o吸入全麻麻醉n1792年首次人体气管插管成功n1846年乙醚麻醉成功n1884年氧化亚氮（笑气）用于牙科手术，同年可卡因用于眼局部手术o区域阻滞：1896年脊麻成功o静脉麻醉：1934年硫喷妥钠用于临床o肌松药：1942年筒箭毒碱用于外科手术o麻醉学的分支：临床麻醉、重症监护治疗、慢性疼痛的诊疗o麻醉专业组织：郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉的风险o19世纪中叶曾有报道称外科手术的死亡率达到50%o乙醚和笑气麻醉以后，麻醉意外就时有发生o1935年第一个研究围术期死亡事件的麻醉研究委员会成立o1954年，与麻醉相关的死亡率为1：1343o1978年，手术死亡率万分之4，50%以上死于病房，促进了麻醉后监护室的建立o1980年以后，麻醉相关死亡现象不断减少郧阳医学院附属东风医院麻醉科围术期风险的原因o患者体质、病情、特殊患者群体：ASA分级o麻醉相关：n药物的内在毒性是长期困扰麻醉领域的问题，没有最好的，只有最合适的n药物n设备n人员的素质等o手术相关：o术前准备：郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉意外的常见原因o麻醉选择不当：时机、方法、药物o麻醉及手术操作不当o麻醉管理不当o麻醉中的各种失误o仪器设备故障o难以避免的原因郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉科的工作内容o临床麻醉工作o门诊工作：术前准备、麻醉并发症的治疗和疼痛治疗(麻醉治疗）o麻醉恢复室、重症监测与治疗(ICU)o急救复苏o一些麻醉医师进行了对药物瘾的治疗郧阳医学院附属东风医院麻醉科临床麻醉o麻醉前的准备o麻醉工作o麻醉后的工作郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉前的准备-病人的准备o精神的准备：病人在入院时就开始了应激，术前访视着重于消除病人对麻醉和手术的顾虑o身体的准备：将营养状态和生理内环境状态、各器官功能调整到最佳状态郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉前的准备o对患者病情的评估类级全身情况外科病变重要生命器官麻醉耐受力良好局限，不影响或仅有轻微全身影响无器质性病变良好好对全身已有一定影响，但易纠正有早期病变，但功能仍处于代偿状态好较差对全身已经造成明显影响有明显器质性病变，功能接近失代偿，或已有早期失代偿差差对全身已有严重影响有严重器质性病变，功能已失代偿，需经常内科支持治疗劣郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉前的准备o对患者病情的评估分级标准死亡率(%)体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.060.08除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿完全0.270.40并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作1.824.30并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁7.823.0无论手术与否，生命维持 24 小时的濒死病人9.450.7郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉前的准备-麻醉医师的准备o全面了解病人的病情o明确麻醉前还需做哪些积极的处理o估计和评定病人接受麻醉和手术的耐力o明确器官疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些措施o详细了解手术方式、选择麻醉方法和药品和麻醉前用药o与病人及其家属谈话，征得理解和同意，签署“麻醉协议书”郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉前的准备-麻醉用具和药品的准备o麻醉机o吸引器o各种麻醉穿刺包o气管插管用具o麻醉药物等郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉前用药o镇静催眠药：巴比妥类；非巴比妥类：苯二氮卓类安定、咪唑安定等；丁酰苯类氟哌啶氟哌啶醇；酚塞类：异丙嗪氯丙嗪o镇痛药：吗啡、度冷丁o抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉前用药的选择o一般情况差、年老、体弱、恶病质、休克、甲状腺功能低下等，减量o年轻、体壮、情绪激动或甲亢病人等，增量o呼吸功能差、颅内高压和产妇禁用麻醉性镇痛药o心动过速者、甲亢病人、高热病人应不用或少用抗胆碱药，必须者以用东莨菪碱为宜o剧痛者应给镇痛药o小儿腺体分泌旺盛，全麻前抗胆碱药的剂量应加大 郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉的分类o全身麻醉：吸入麻醉、静脉麻醉、基础麻醉、气管支气管内麻醉o椎管内麻醉o局部麻醉：表麻、局部浸润麻醉、局部静脉麻醉、神经阻滞麻醉o复合麻醉：不同药物的复合、不同方法的复合o针刺麻醉 郧阳医学院附属东风医院麻醉科全身麻醉o麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，周身不感疼痛，也可有反射抑制和肌松弛等表现，这种方法称全身麻醉。这些抑制状态，即痛觉消失、肌松弛、反射活动减弱等是可控制的，也是可逆的。当麻醉作用消退，病人既可恢复清醒，不留后遗症郧阳医学院附属东风医院麻醉科全麻基本要素 o感觉阻断(镇痛)o意识阻断(意识消失)o运动神经阻滞(肌松)o神经反射的阻滞(反射迟钝)，郧阳医学院附属东风医院麻醉科全身麻醉的分类o吸入麻醉：是指挥发性麻醉药或麻醉气体经呼吸系统吸收入血，抑制中枢神经系统而产生的全身麻醉的方法。在麻醉史吸入麻醉是应用最早的麻醉方法，今天吸入麻醉已经发展成为实施全身麻醉的主要方法o静脉麻醉：是指将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法o基础麻醉：对术前病人精神紧张而不能自控或小儿病人，为消除其精神创伤，麻醉前在病室内使用导致病人神志消失的药物，这种方法称为基础麻醉郧阳医学院附属东风医院麻醉科 吸入麻醉o吸入(全身)麻醉是将麻醉气体或麻醉蒸气吸入肺内，经肺泡进入血液循环，达到中枢神经系统而产生的全身麻醉作用o吸入麻醉药在体内代谢、分解少，大部分以原形从肺排除体外，因此吸入麻醉容易控制，比较安全，是现代麻醉中常用的一种方法郧阳医学院附属东风医院麻醉科现在常用的吸入麻醉药 o氨氟醚o异氟醚o氧化亚氮o七氟醚o地氟醚郧阳医学院附属东风医院麻醉科吸入麻醉药的吸收o挥发罐 肺内肺毛细血管内血液组织(麻醉药起作用的部位)郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉药的分配系数o麻醉药在两种组织内气体分压取得平衡时的浓度比；如血/气分配系数，与麻醉药的可控性呈反比o吸入氨氟醚时，当肺泡气与血中的分压达到平衡时，肺泡内的浓度为1.5%，而血中的浓度已达2.85%，即溶解在血中的浓度为肺泡浓度的1.9倍；所以其血气分配系数为1.9郧阳医学院附属东风医院麻醉科肺泡气最低有效浓度(MAC)o(Minimal alveolar concentration)是指吸入麻醉药在一个大气压下使50%的病人或动物对疼痛刺激(指切皮)不再产生运动性反应时的肺泡气(相当于呼气末潮气)浓度，与麻醉药的效能有关郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉深度的判断o根据意识、感觉、运动神经、植物神经的反应、呼吸循环系统等功能现象综合分析o主要的临床观察指征：呼吸方式、眼征象(睫毛反射、眼睑反射、眼球运动、瞳孔大小)、咽喉反射和循环情况(血压、脉搏)郧阳医学院附属东风医院麻醉科 静脉麻醉o静脉麻醉是将静脉麻醉药经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用郧阳医学院附属东风医院麻醉科常用的静脉麻醉药o巴比妥类：主要有硫喷妥钠o非巴比妥类：又分为多种；主要有氯胺酮、乙咪酯、阿片类、苯二氮卓类、异丙酚、普鲁卡因等郧阳医学院附属东风医院麻醉科硫喷妥钠o作用特点：因其脂溶性高，起效快，苏醒也快；与中枢神经系统有特殊的亲和力o代谢并不快，消除半衰期为6.2小时，精神完全恢复须8小时，用药后24小时内不能作精细工作o有抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用o有降低颅内压的作用o抗惊厥作用：可用于控制某些疾病的症状o常用浓度为2.5%，麻醉诱导量4-6mgkg郧阳医学院附属东风医院麻醉科氯 胺 酮o唯一具有强镇痛作用的静脉全麻药，唯一兴奋循环的静脉麻醉药o分离麻醉：意识与感觉分离；睁眼木僵状o起效快，作用时间短o副作用：苏醒期作梦，易出现幻觉、瞻妄郧阳医学院附属东风医院麻醉科异 丙 酚o最大的优点：无蓄积，苏醒快，清醒质量高o最大的缺点：价格昂贵o对呼吸、循环抑制作用强郧阳医学院附属东风医院麻醉科 全身麻醉的并发症o呼吸系统并发症o循环系统并发症o中枢系统并发症郧阳医学院附属东风医院麻醉科呼吸系统的并发症o呕吐与窒息o呼吸道梗阻：以声门为界分上呼吸道和下呼吸道n上呼吸道梗阻：常见原因：舌后坠、咽喉部的分泌物、喉痉挛。临床表现：吸气三凹症、喉痉挛有特殊的鸡鸣声n下呼吸道梗阻：原因为分泌物阻塞或支气管痉挛o通气不足o肺部并发症：肺部感染、肺不张郧阳医学院附属东风医院麻醉科循环系统和中枢神经系统的并发症o循环系统n低血压：麻醉过深、出血、迷走反射n心律失常n心跳骤停与心室纤颤o中枢神经系统n高热、抽搐和惊厥n苏醒延迟或不醒郧阳医学院附属东风医院麻醉科 麻醉后苏醒期的监护o呼吸监护o循环监护o疼痛治疗o体温的观察郧阳医学院附属东风医院麻醉科局 部 麻 醉o用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉郧阳医学院附属东风医院麻醉科局部麻醉药分类o根据结构n酯类:普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因n酰胺类:利多卡因、布比卡因、罗哌卡因o根据作用时间n短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因n中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因n长效：布比卡因、地卡因、罗哌卡因郧阳医学院附属东风医院麻醉科局麻药的特性o起效时间与离解常数(Pka)有关：利多卡因布比卡因地卡因普鲁卡因o麻醉效能与脂溶性有关：布比卡因和地卡因利多卡因普鲁卡因o作用时间与蛋白结合率有关：布比卡因地卡因利多卡因普鲁卡因郧阳医学院附属东风医院麻醉科影响局麻药吸收速度和量的因素o剂量和浓度：其中剂量是主要因素，浓度的影响较小o注射的部位：与注射处的血液供应是否丰富有关:局麻时，肺泡内粘膜肌肉皮下；神经阻滞时，肋间神经阻滞骶管阻滞硬膜外阻滞臂丛神经阻滞o局麻药的性能：脂溶性高的吸收少；与组织结合力强的吸收少o普鲁卡因和地卡因使注射部位的血管扩张；利多卡因几无此作用o血管收缩药的应用郧阳医学院附属东风医院麻醉科局麻药的生物转化o酰胺类主要在肝脏内代谢o酯类：主要被血中假性胆碱酯酶代谢，在肝硬化、严重贫血、恶病质和先天性假性胆碱酯酶异常的病人，会存在酯类局麻药的代谢障碍郧阳医学院附属东风医院麻醉科局部麻醉的方法o表面麻醉o局部浸润麻醉：将局麻药注射与手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用o区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称区域阻滞o神经阻滞郧阳医学院附属东风医院麻醉科局麻药的不良反应o局部不良反应：组织毒性、神经毒性、细胞毒性；引起局部毒性的药物浓度是临床常用浓度的7倍，一般不会造成局部的损害o全身不良反应n毒性反应：是指用药过量后所造成的如不及时处理可能危及生命的一种状态，以局麻药对中枢和心血管的毒性反应最重要n过敏反应：罕见郧阳医学院附属东风医院麻醉科局麻药毒性反应的常见原因o用量过大o误入血管o注射于血液供应丰富的部位o病人的耐受力下降：如病人的体质衰弱郧阳医学院附属东风医院麻醉科局麻药的中枢毒性o局麻药在血液中浓度低时，有轻微的镇静和抗惊厥作用，我们利用这种作用通过静脉滴注普鲁卡因起辅助麻醉的作用；局麻药在高浓度时则可引起惊厥，表现为外周的兴奋，实际是由于对中枢系统抑制不平衡的结果o临床表现：由轻重分别是：唇舌麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、眼球震颤、言语不清、肌颤(寒颤)、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止、心跳停止郧阳医学院附属东风医院麻醉科中枢毒性分级 o轻度中毒：表现如醉汉，多语、吵闹、头晕、寒颤等o中度中毒：烦躁不安o重度中毒：肌肉痉挛、抽搐o实际无明确的分界郧阳医学院附属东风医院麻醉科 局麻药的心血管毒性o心肌收缩力下降、传导减慢、周围血管扩张、房室传导阻滞、心率减慢、最后心跳停止，均为抑制作用o局麻药中毒中，不可逆心血管毒性的血药浓度比中枢中毒的血药浓度大，如CCCNS：利多卡因为7倍，布比卡因为3-4倍o一旦出现心血管毒性，治疗非常困难，尤其是布比卡因，可出现难以控制的心律失常郧阳医学院附属东风医院麻醉科局麻药中毒致死的最常见因素o中枢毒性-惊厥、全身肌肉不协调的强烈收缩-通气障碍、缺氧-心跳骤停郧阳医学院附属东风医院麻醉科局麻药中毒的预防o牢记局麻药的一次使用的限量，不愈量使用o在局麻药中加入血管收缩剂，如肾上腺素，以减慢局麻药的吸收，还能延长局麻药的作用时间o防止局麻药误入血管内：在注射局麻药之前一定要先回抽，确定无回血后才能注射局麻药o麻醉前使用安定或巴比妥内镇静药郧阳医学院附属东风医院麻醉科局麻药中毒的治疗o主要针对惊厥和缺氧进行治疗 o保证氧供：在呼吸微弱或呼吸停止时应辅助或控制呼吸o控制惊厥：惊厥不明显时，可给予安定；惊厥时用硫喷妥钠50-100mg；必要时还可使用肌松剂 o维持血流动力学的稳定o保护病人防止意外损伤郧阳医学院附属东风医院麻醉科常用局麻药的一次限量o普鲁卡因：1000mgo地卡因：40-80mgo利多卡因:400mgo布比卡因:150mg郧阳医学院附属东风医院麻醉科椎管内麻醉o两者均能提供良好的体表止痛和肌松，但不能完全消除内脏牵拉反应，是一种不完全的麻醉，麻醉中病人的神志保持清醒硬膜外麻醉腰 麻郧阳医学院附属东风医院麻醉科解剖和生理：o椎管内有脊髓和包裹脊髓的三层膜，分别是软膜、蛛网膜和硬脊膜；在软膜和蛛网膜之间是蛛网膜下腔，内有脑脊液；在硬脊膜的外面是黄韧带，它们之间有一个潜在的腔隙，这就是硬脊膜外腔；脊髓下端终止于腰1下缘或腰2上 缘；蛛网膜下腔终止于骶2水平；从脊髓发出前根和后根在椎间孔处汇合构成脊神经；脊神经分布于身体的各个部位，在体表呈节段性分布郧阳医学院附属东风医院麻醉科椎管内麻醉对机体的影响o对呼吸的影响：如运动神经阻滞的水平过高，肋间肌和隔神经(C3-5)都被阻滞，将导致通气不足甚至呼吸停止o对循环的影响：n交感神经阻滞小动脉扩张周围阻力血压；交感神经阻滞静脉扩张相对的血容量不足回心血量血压n交感神经阻滞后，副交感神经兴奋性增强，出现心率下降；在心加速神经被阻滞后更明显o对其它系统的影响：恶心、呕吐和尿潴留郧阳医学院附属东风医院麻醉科腰 麻o又称蛛网膜下腔阻滞o适应症：适用于2-3小时内能完成的下腹部以下的手术；o局麻药的比重：脑脊液的比重是1.003-1.009，根据局麻药的比重与脑脊液比重的关系，分为轻比重、等比重、重比重郧阳医学院附属东风医院麻醉科腰椎穿刺术o体位o定位：穿什么间隙o穿刺的层次o成功的标志o常用局麻药及配置：普鲁卡因、地麻糖配方郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉平面的调节o病人的体位：在注药后5-10分钟内完成，15分钟后调节无效o穿刺间隙o注药速度郧阳医学院附属东风医院麻醉科术中并发症o血压下降和心率减慢o呼吸抑制o恶心呕吐：麻醉平面过高血压下降、呼吸抑制脑缺氧呕吐中枢兴奋；副交感神经兴奋胃肠蠕动增强；牵拉腹腔内脏；辅助用药引起郧阳医学院附属东风医院麻醉科术后并发症o常见的并发症：腰麻后头痛：主要是由于脑脊液外漏引起的低压性头痛；预防措施有：操作时使用细针、麻醉后去枕平卧、术后注意补液；尿潴留：主要是由于骶神经恢复较晚o不常见的并发症：颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合症、化脓性脑脊膜炎郧阳医学院附属东风医院麻醉科腰麻的禁忌症o中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高o休克穿刺部位或附近皮肤感染o败血症o脊柱外伤或结核o急性心力衰竭或冠心病发作郧阳医学院附属东风医院麻醉科硬膜外麻醉 o单次法和连续法两种o适应症：胸腔和头面、颅脑手术不能用o禁忌症：同腰麻郧阳医学院附属东风医院麻醉科硬膜外穿刺术 o体位o穿刺成功的标志：阻力消失试验、毛细管负压试验o常用的局麻药：利多卡因、地卡因、布比卡因o注药方法：先注试验量3-5ml，5分钟后无不良反应则可给予一次量，在麻醉作用快消失时，再注入第二次量直入法侧入法郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉平面的调节o药物注完后，平面不易调节；故在麻醉开始时，就要考虑麻醉平面的问题o选择穿刺点o导管置入的方向o局麻药的容积和浓度o注药的方式郧阳医学院附属东风医院麻醉科术中并发症 o全脊髓麻醉o局麻药中毒反应o血压下降：最常见的并发症；原因与腰麻相同o呼吸抑制o恶心呕吐郧阳医学院附属东风医院麻醉科术后并发症o神经损伤：一般在穿刺时就已出现，数周或数月自愈o硬膜外血肿o硬膜外脓肿o脊髓前动脉综合症郧阳医学院附属东风医院麻醉科麻醉医师的培训oHOW DOES ONE BECOME AN ANESTHESIOLOGIST?oBachelors Degree from a four year college or university,oMedical Degree(M.D.)from an accredited medical school oAfter graduation from medical school,a doctor will typically apply for a residency in a specialty such as surgery,pediatrics,or anesthesiology.oA residency in anesthesiology requires four additional years of training oThe option for further sub-specialization through a fellowship of one to three years.oBoard certification may be obtained only by successfully completing a complex written and oral examination process which occurs after graduation from a residency program.oAll of the members of the Associated Anesthesiologists Medical Group are physicians who are board certified in anesthesiology.