第十五章显微外科

第十五章显微外科一、概述显微外科（microsurgery）是利用光学放大，即在放大镜或手术显微镜下，利 用显微器材，对细小组织进行精细手术的学科。它是一种专门的外科技术，现已 普遍地应用于手术学科的各个专业，如骨科、手外科、整形外科、神经外科、妇 科、泌尿外科、耳鼻喉科和眼科，成为多学科的交叉和边缘学科。1921年Nylen第一次利用手术显微镜为耳硬化的病人进行内耳手术，1950 年Perritt将手术显微镜应用于角膜缝合，使显微外科手术由单纯扩大视野进人 了缝合操作。1960年Jacobson在手术显微镜下对直径1. 6-3.2 mm的小血管进 行吻合取得了较高的通畅率。继1963年我国活着界上第一次报告断肢再植成功， 1965年又取得断指再植成功，使再植外科取得了冲破性进展。1966 年杨东岳应用显微外科技术成功地进行了世界首例第二足趾移植再造 拇指，使显微外科进人了重建外科的时期。专门是1972年以来，吻合血管的游 离皮瓣、肌肉、骨或骨膜和神经移植接踵成功，使吻合血管的组织移植迅速取得 全面进展。随着显微外科解剖学研究的进展，各类组织移植的供区不断发觉，显 微外科技术的临床应用范围日趋扩大。我国学者在显微外科解剖学和基础理论研 究和手术方式的不断创新，使我国的显微外科在国际上一直处于领先水平。二、显微外科的设备和器材（一）手术显微镜或放大镜手术显微镜种类很多，不同的专科，如眼科、耳鼻 喉科、脑外科对手术显微镜有不同的要求。适用于手外科、整形外科、骨科的手 术显微镜，应具有以下要求（图15-1）：1. 放大倍数在6-30倍之间自动转变，变倍时维持视野清楚，无需调整焦距。2. 工作距离200300 mm,可依照需要进行调整。3. 具有手术者和助手主、副两套双筒目镜，能各自调剂屈光度和瞳孔距离， 且视场直径较大。两套双筒目镜处于180“对立位，其视场合一，放大后的影像 呈正立体像。4. 具有同轴照明的冷光源，有足够的亮度，且可予调剂。5. 显微镜安装在适合的支架上，操作灵活，轻便。6. 具有连接参观镜、照相机和摄像系统的接口，以便教学和参观。 经常使用的放大镜为望远镜筒式，又称镜组式放大镜（图 15-2）。放大倍数 为倍，工作距离200-v300,视野直径2040 mm,瞳孔距离调剂范围为50-80 mm。 这种放大镜利用灵活、方便，适用于缝合直径2 mm以上的血管、神经。（二）显微手术器械显微手术器械应符合以下要求：小型、轻巧，一样长度 为14-16 cm，大部份采纳弹簧式痛处，操作轻便、灵活；纤细，专门是器械 的尖端；并能紧密接触，夹持细小组织；不反光；无磁性。经常使用的显微手术器械有：微血管钳、镊子、剪子、持针器、血管夹、合 拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头等（图15-3）。其中最重要的是： 镊子：其尖端应尖而不锐，边缘无棱角，对合好，能牢固地夹住汗毛。可用来 提取、分离微细组织和夹提缝线打结。持针器：咬合面宜滑腻无齿，宽窄适宜， 对合紧密，能稳固地夹持711-0显微缝合针线。剪子：有弯、直两种，弯剪 用来分离组织，直剪用来修剪血管。血管夹：各类不同大小适用于不同口径的 血管，要求既能阻断血流，又不损伤血管壁。（三）显微缝合针线各类不同规格的显微缝合针线，适用于缝合不同口径的血 管。三、显微外科大体手术技术显微外科手术有两个特点：光学放大可使肉眼看不清的细小组织清楚可 见，提高手术准确性。但手术者手和眼的配合，手术者与助手的配合需要一个适 应进程。视野小，操作时手的活动幅度稍大，器械就会超出视野，偏离焦距， 那么会模糊不清。初在显微镜下手术会不适应，需要通过一段时刻的训练。手术 者要坐在舒适的座位，从肘部至小指均放在手术台上，以维持手的稳固性，避免 抖动。第一练习在显微镜下利用各类显微手术器械，慢慢适应在放大和小视野下 操作。然后进行各类大体手术操作的训练，如用一橡皮手套片钉于木板上，进行 切开、缝合、引线、打结和剪线等。再在离体血管上进行血管外膜剥离、残端修 整和吻合。最后在大白鼠等活体动物上进行血管吻合。一样通过1-2个月的正规 训练，有必然手术基础的外科医师均能较熟练地把握显微外科操作。显微外科大 体手术技术包括显微血管、神经、淋巴管和肌腔等的吻合或缝合。其中，显微血 管吻合最为经常使用，要求也最高。(一) 显微血管吻合显微血管吻合(microvascular anastomosis)有端端吻合 和端侧吻合，以端端吻合最为经常使用。血管端端吻合的大体原那么和方式如下：1. 严守无创技术严禁将锐器进入血管腔，不许诺用镊子夹持血管壁，以避免 损伤血管内膜，致使血栓形成。应不断用肝素普鲁卡因或肝素生理盐水(每100 ml 0. 52%普鲁卡因溶液或生理盐水中加人肝素50 mg)滴于血管表面，维持血管 湿润。2完全清创血管距血管断端5-10 mm用血管夹阻断血流，完全切除损 伤的血管残端，使其达到完全正常为止(图15-4)。用合拢器使两断端靠拢， 使血管处于无张力状态。3. 切除血管外膜切除血管断端的血管外膜，以避免缝合时将其带人管腔，引 发血栓形成。方式是用镊子夹住外膜图15-4血管清创和外膜切除边缘，向血管 断端拉出，于平血管口处将其切除，外膜自然回缩后可见滑腻的血管断端 (图 15-4)。4. 血管冲洗扩张肝素生理盐水冲洗吻合口，用血管镊或血管扩张器准确插人 血管腔，作轻柔扩张，边扩张边冲洗。5. 缝合血管(1) 缝合针数：采纳两定点或三定点中断缝合法，要求在达到不漏血的情形 下，尽可能减少缝合针数。一样直径大于3 mm的血管缝1014针，直径23 mm 的血管缝8-10针；直径12mm的血管缝68针；直径在1 mm以下的血管缝 4-6针。(2) 边距与针距：针距与边距应依照血管的口径、管壁的厚度与管腔的血压 而定。一样动脉缝合的边距相当于该血管壁厚度的2倍，针距为边距的2倍。静 脉血管由于管壁较薄，边距的比例可比动脉稍大。(3) 进针与出针：进针应尽可能与血管壁垂直，使管壁内、外的厚度相等， 以便断端间边缘良好对合。出针时应顺缝针的弧度拉出。(4) 打结：打结时应将缝线轻轻上提，使管壁轻度外翻，血管内膜达到良好 对合。第一个结应松紧适度，打第二、三个结时应紧，以避免结扣松脱。(5) 缝合顺序：经常使用 180两定点法，即在血管的上、下方各缝一针， 打结作为牵引，依照缝合针数在其前壁顺序均匀加缝 2-4 针。然后把血管翻转180，用一样方式缝合后壁（图15-5）。（6）缝合完毕，放松血管夹，血流通过吻合口。如吻合口漏血不多，用小块 湿纱布轻轻压迫片刻，即能自行停止。如吻合口有喷射状出血，不易制止时，应 补加缝针。显微血管吻合除缝合法外，还有套接法，即用金属或可吸收材料制成的套管， 套接于血管两头之间。由于目前直径。.3 mm的小血管吻合即时通畅率可达95% 以上，套接法在临床已再也不利用。最近几年来，有很多人试用非缝合法进行小 血管吻合，如激光焊接、电凝、粘合等，尚处于实验研究时期，未能用于临床。（二）显微神经缝合显微神经缝合有神经外膜缝合法 （图 66-2）和神经束膜 （束组）缝合法（图66-3）。可依照神经损伤的性质和部位予以选用。四、显微外科的应用范围显微外科在再植、移植和修复重建外科方面要紧应用于以下几方面：（一）断肢（指）再植断肢（指）再植是显微外科临床应用的重要内容，显微血管 吻合技术的提高，使我国断肢（指）再植一直处于国际领先水平（见第六十三章）。（二）吻合血管的组织移植吻合血管的组织移植 （tissue microvascular transfer）是显微外科应用最多、最广的领域。1.吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植皮瓣即皮肤及其附着的皮下组织块，肌皮瓣 即肌及覆盖其上的皮瓣的复合组织块。二者均包括有完整的动、静脉血管系统， 当其移植于受区时，与受区的同意动、静脉血管吻合、可当即恢复皮瓣或肌皮瓣 的血液供给。皮瓣移植用于修复创伤、烧伤、放射性损伤及肿瘤切除后的皮肤缺损伴有重 要深部组织（如肌键、骨、关节）外露者；严峻瘫痕挛缩畸形，疲痕切除，矫正畸 形后，深部组织外露或需行深部组织修复者；经久不愈的慢性溃疡和用于某些器 官再造，如拇指、阴茎再造等。肌皮瓣除用于修复软组织缺损，专门是较深层的 大块组织缺损而需较多组织填充较大的腔隙者；还可用于肌缺损、坏死或无法修 复的肌失神经支配，将其肌的神经与受区相应神经缝合，可达到恢复和重建肌肉 功能之目的。目前皮瓣的供区已遍及全身，肌皮瓣的供区也十分普遍，可依照组织缺损的 部位、性质和面积大小，和某些特殊要求加以适被选择。如经常使用的肩脚皮瓣、前臂背侧皮瓣、股前外侧皮瓣和胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等。2. 吻合血管神经的肌移植带有完整动、静脉血管系统和神经支配的肌瓣，移 植于受区，别离与受区动、静脉和神经吻合，恢复其血液供给和重建神经支配， 可为受区提供必然的肌肉动力，用于修复肌缺损、坏死和失神经支配。肌瓣的供 区很多，依照其需要选用，如胸大肌或背阔肌移植医治前臂缺血性肌挛缩，以重 建前臂屈肌功能；股薄肌或趾短伸肌移植医治面瘫等。3. 吻合血管的骨和骨膜移植吻合血管的骨移植，即将带有完整动、静脉系统 的骨块，移植于受区，与受区的动、静脉相吻合，重建移植骨的血液供给。采纳 具有血液供给的骨移植修复大段骨缺损，使传统骨移植爬行替代生长进程转变成 骨折的直接愈合进程，大大缩短了愈合时刻。经常使用的骨移植供区有：排动、 静脉蒂的排骨；旋骼深动、静脉蒂的骼骨和旋肩脾动、静脉蒂的肩脚骨等。带完 整动、静脉系统的骨膜移植，医治骨不连接和小范围骨缺损亦有良好成效。4. 吻合血管的大网膜移植可用来修复创伤或肿瘤切除后皮肤软组织缺损，有 深部肌键、骨与关节外露，不适于应用游离皮片、临近皮瓣或其他吻合血管的皮 瓣修复者。移植大网膜覆盖创面，并于其上行游离皮片移植。移植的大网膜有良 好的血液循环，还可用来医治血栓闭塞性脉管炎和慢性骨髓炎等。最近几年来，显微外科技术水平不断提高，可进行复合组织移植和组合组织 移植。前者为一个血管蒂供给的多种组织移植，如骨皮瓣、肌骨瓣等。后者为移 植两块不同血管蒂供给的组织，将两个血管蒂连结成一个血管蒂再与受区血管吻 合，同时进行移植，如皮瓣与皮瓣组合移植、足趾与皮瓣组合移植或取自两足的 多个足趾组合移植等。（三）吻合血管的足趾移植再造拇指或手指目前足趾移植已成为再造拇指的 首选方式。其再造的拇指不仅外形比其他方式好，感觉和运动功能亦十分良好。 采纳足趾移植能够再造不同程度的拇指或手指缺损，能够再造部份手指或一个手 指，亦可再造多个手指，已有采纳一侧足姆趾和2, 3趾及另一足2, 3趾同时移 植一次再造全手5 个手指者。目前，我国足趾移植再造拇指和手指，不管在手术 种类、数量和普及程度均处于国际领先水平。（四）吻合血管的空肠移植重建食管即利用肠系膜上动脉供给空肠的直支及 其之间的吻合，切断 2-4直支，保留第 5 直支作为近端的血管蒂，切取一段空肠， 移至颈部，将其第 2 直支在颈部与颈横动、静脉吻合。利用此段空肠修复胸段及 颈段食管瘫痕性狭小、先本性食管缺损或闭锁和上、中段食管癌切除术后的食管 重建等。（五）周围神经显微修复显微外科技术使神经外膜缝合或神经束 （束组）膜缝 合加倍准确地对合，提高手术成效。最近几年来吻合血管的神经移植术，即移植 的神经带有供给该神经的动、静脉，对长段神经缺损的修复，专门是软组织床血 液供给不良者更具优越性。经常使用的供区有挠动脉蒂挠神经浅支、排肠动脉蒂 排肠神经和小隐静脉动脉化胖肠神经等。（六）显微淋巴管外科淋巴管细小、壁薄、透明无色，肉眼难见。淋巴管病变， 可引发肢体慢性淋巴水肿、象皮肿和乳糜尿等。显微外科使临床上进行淋巴管外 科成为可能。将淋巴管远侧端与临近小静脉近侧端行端端吻合，使淋巴液直接引 流人静脉，对排除肢体肿胀、操纵感染和改善乳糜尿有较好成效，可用于乳房癌 根治术后上肢淋巴水肿的医治。亦有将淋巴结与临近的小静脉近侧端吻合者。（七）小管道显微外科显微外科技术用于人体小管道的吻合，能够明显提高术 后通畅率。目前最经常使用于输精管吻合，应用于输精管结扎术后，因各类缘 故需行输精管再通者或其他手术时误伤输精管者；输卵管吻合，即输卵管结扎 术后或其炎症阻塞而需行再通手术者；鼻泪管外伤的修复等。（八）吻合血管的小器官移植显微外科实验性小动物器官移植能为异体器官 移植的研究提供更多的动物模型。目前经常使用的有心、肝、肾、小肠、胰和肢 体等大鼠或小鼠移植模型。自体小器官移植临床上已取得应用，如吻合血管的翠丸移植医治高位隐梁； 患子宫恶性肿瘤的青年妇女，放疗前将卵巢带血管蒂移至腹膜后较高位置，可幸 免放射线对卵巢的损害，保留卵巢的内分泌功能。吻合血管的异体小器官移植临床上也有成功的报导，如异体梁丸移植医治外 伤性双侧聚丸缺如；胎儿甲状腺和甲状旁腺移植医治甲状腺切除后甲状旁腺功能 不全；异体卵巢移植医治恶性肿瘤患者双侧卵巢切除后严峻性腺分泌障碍和异体 肾上腺移植医治肾上腺功能消退等。（洪光样）