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蛇咬伤诊疗常规 乐昌市中医院外科 一、毒蛇分类 我国常见毒蛇大致可以分为三种科属： 1、眼镜蛇科 （ 1） 金环蛇（神经毒） （ 2）银环蛇（别名： 过基峡 。 神经毒） （ 3）眼镜蛇（别名： 饭铲头 。混合毒，以神经毒为主） （ 4）眼镜王蛇（别名： 过山风 。混合毒，以神经毒为主） 2、蝰蛇科 （ 1） 五步蛇（别名： 尖吻蝮蛇、百步蛇 。血循环毒 ） （ 2）蝮蛇（混合毒 ） （ 3）圆斑蝰蛇（别名： 百步金钱 ） （ 4） 烙铁头：血循环毒 （ 5）竹叶青蛇（别名： 青竹蛇 。血循环毒 ） （ 3）海蛇科 ：青环海蛇（神经毒） 二、常见毒蛇图片 1、 眼镜蛇（饭铲头） （ 1）蛇背面黑色或黑褐色 ,颈背 面有 一白色眼镜状斑纹，所以叫 眼镜蛇， （ 2） 颈腹面白底上有两个黑色的 点斑及 1条黑色的宽横纹， （ 3）激怒或攻击时，身体前段竖 起 1 3，颈部的 8条肋骨左右撑 开，膨大成扁平状，头平直向前， 嘴闭合着，弹出长长的叉舌，伸 缩不定。 显著特征： 蛇颈背面部的白 色眼镜状斑纹 2、眼镜王蛇（过山风） （ 1）外形似眼镜蛇， 体更长，最长可达 5米； （ 2）颈部有白色的 “ 倒写 V字形斑 ”， 体背有窄白色带斑 纹 40-50个 . 背鳞边缘缀成黑 色的横纹。 （ 3）颈背面没有白 色眼镜状横斑， 颈腹部也没有黑 色点斑及横纹。 （ 4）攻击特征： 激怒时颈部膨扁， 其前身 1/2竖起； 3、金环蛇（金脚带） （ 1）全长约 1.2 1.8m，通 身黑色，具 较宽的金黄色 环纹 ，体尾共有 19 27+3 5环， 黑黄二色宽 度约相等 。 （ 2）头背黑褐色，枕部有 浅色倒“ V”形斑。背脊隆 起呈脊状，故躯干横切面 略呈三角形，尾末端圆钝。 头椭圆形，与颈区分较不 明显。 4、银环蛇（过基峡） 特征： 全身体背有白环和 黑环相间排列， 黑环 较宽，白环较窄 ， 尾 细长，体长 1米左右。 5、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蕲蛇） 亦称“蕲蛇”、“尖吻 蝮”，属于蝰蛇中的 蝮亚 科。 头大，呈三角形 ，吻端延 长向上前方突出，头顶有 对称的大鳞，头部暗褐色； 体背灰褐色，两侧有一系 列暗褐色 倒“ V”形斑纹 。 腹部黄白色，两侧有黑色 圆斑。 头部暗褐色； 头顶有 对称 的大鳞 6、圆斑蝰蛇（百步金钱） 蛇体上有圆形似“ 钱 币状 ”色暗的斑点， 蛇身肥大。 7、烙铁头（龟壳花蛇） 俗称烙铁头（因形似旧式 烙铁）、龟壳花蛇、金钱 斑等。 头部三角形，颈细，吻较 窄， 体长 1米余，体背棕 褐色，有镶浅黄色边的紫 棕色斑块，体长约 1米 。 8、竹叶青蛇 俗称青竹蛇、刁竹青、青 竹标。 头呈三角形，颈细，眼红 色 ， 体背呈草绿色 ，自 颈部以后形成左右各一条 白色纵线 ，或为红白色侧 线，或为黄色侧线，尾焦 黄色，体长 60-90厘米。 白色纵线 尾部焦黄色 9、海蛇 神经毒症状 1、局部表现 ： 被咬伤的局部症状轻，仅有麻痒感。 2、全身表现 ：咬后出现全身中毒症状，病 情迅速发展，主要为横纹肌驰缓性瘫痪，首先出现 视力模糊、 眼睑下垂 、 声音嘶哑、言语、吞咽困难， 共济失调、牙关紧闭等； 继而向全身肢体发展，侵犯呼吸肌导致呼吸肌 麻痹，出现呼吸困难、呼吸衰竭、惊厥、昏迷等， 如果能度过天危险期，则以后神经症状可消 失。 神经毒症状 牙痕细小，局部肿痛 症状轻 严重眼睑下垂，伴流 口水 血循毒症状 、局部表现 ：咬伤后出现局部肿痛、明显肿胀， 而且向整个伤肢蔓延，伴有出血、水肿及局部组织 坏死及局部淋巴结肿痛。 、全身表现 ： 发热、心悸、烦躁不安，谵妄、心 律失常，可出现 鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿、 皮肤粘膜出血点、瘀斑 等，重者出现颅内出血、少 尿、无尿，由于出血和溶血反应，可导致贫血、黄 疸、血红蛋白尿，严重者可发生循环衰竭和急性肾 功能衰竭，甚至出现 。 血循环毒症状 伤口局部肿胀、疼痛 明显 肢体肿胀、皮肤变色 坏死 血循环毒症状 肢体肿胀、皮肤坏死 缺损 二、毒蛇与无毒蛇咬伤的鉴别 毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤 局部 症状 全身 症状 牙痕 ： 一对牙痕如“。”或“ / ”形 无毒牙痕，只有锯齿状 牙痕 疼痛 ：有灼热、疼痛感，扩展快 不明显，不加剧 肿胀 ：红肿迅速扩展（金、银环蛇除外） 不明显，不扩展 出血 ：被血循环毒蛇咬伤后，出血不止， 出血少、止血快，无瘀 伤口有瘀斑、血疱。 斑、血疱。 坏死 ：局部皮肤发紫、溃疡、坏死 除伤口感染外，没坏死 头晕、眼花、胸闷、心悸、畏寒甚至昏迷。 除患者精神过度紧张 严重时可发生休克，心肾功能衰竭、 外可出现虚脱 呼吸机麻痹等。 无其他全身中毒症状。 毒蛇与无毒蛇的牙齿区别 三、治疗常规 救治原则： 千方百计减少蛇毒的继续吸收、增加蛇 毒的排泄，尽早足量使用相对应的抗蛇毒 血清，对症处理，保护脏器。 三、院前处理： 1、结扎法： 在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能阻断静脉及 淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每 20min放松 12min，至伤口彻底处理后才能解除，一般不应该超过 2小时。 - 急诊内科学 第 2版。 扎不扎 ? 怎样扎 ? （ 1） 在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能 阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每 20min放松 12min，直至注射抗蛇毒血清或者采用有效 伤口清创措施后，方可停止绷扎，一般不应该超过 2小 时。 - 内科学 第 6版 。 （ 2） 立刻在伤口近心端、肿胀部位上方缚扎，每隔 15 20分钟，放松 2 3分钟，同时冲洗、清洁伤口。 - 实用内科学 第 12版。 （ 3） 绑扎应及早进行。用止血带或其他材料 在伤口上方超过一个关节处绑扎，每隔 15 20 分钟，放松 1 2分钟，以免血循环长期受阻而 发生组织坏死。 - 实用外科学 第 2版。 （ 4） 在咬伤肢体近侧约 5 10cm处用止血带 或手帕等绑扎，以达到阻断静脉血和淋巴回流 为度， 然后用手挤压伤口周围，将毒液挤出， 一般在急救处理结束或服用有效蛇药半小时后 即可除去绑扎 .注意不要反复绑扎和松放 。 - 黄家驷外科学 第 6版 。 “ 在正常情况下，蛇毒不易经血管吸收，因为血管平常可通 过的相对分子量为 5000左右，而蛇毒的相对分子量均大于这个 数字。如五步蛇毒相对分子量为 33500；眼镜蛇毒为 11000；蝮 蛇毒为 43000；竹叶青蛇毒为 29500；只有银环蛇和海蛇的蛇毒 相对分子量最小，为 7000左右。 但被毒蛇咬伤后，由于蛇毒的毒性作用造成局部组织肿胀， 血管通透性增加，可促进蛇毒的吸收。实验表明，被毒蛇咬伤后， 蛇毒在 35分钟内就可进入人体血循环， 30分钟左右在血中达到 最高浓度。在这种情况下如果再行肢体结扎使局部肿胀加重，血 管通透性进一步增加 ,促进毒素吸收 .” -蓝海 ,毒蛇咬伤治疗误区多 . 新医学 ,2003年 10月第 34卷第 10期 . 院前处理 2 、火灼法： 用打火机、火柴烧灼局部伤口。 2、 伤肢处理 ： 应置伤口于下垂位，静置、限 制活动，有条件的话，在送往医院的途中应 以冰袋冷敷伤口以减少蛇毒吸收。 四、院内处理 1.切开排毒 (切不切 ? 怎样切 ?) 2.局部封闭疗法 (如何封 ? 用什么药 ?) 3. 应用抗蛇毒血清 4.加强监测，防治并发症 (如何检测 ?) 5.一般常规治疗 (有那些常规治疗 ?) 6.中医特色治疗 (如何体现 ?) 1.切开排毒 2.局部封闭疗法 用什么药封闭 ? 应该怎样 切 ? 伤口该不该 挤压排毒 ? 问题讨论 1. 切不切 ? 怎样切 ? (1) 沿牙痕作“十”字形或“一”字形切口，用负压吸毒。 - 实用内科学 第 12版。 (2) 有效绷扎后，立即沿牙痕作“”字形切开伤口 . - 内科学 第 6版。 (3) 按照毒蛇牙痕方向纵向“一”字切开，如果看不清牙痕， 则作“十”字形切开 0.5cm，深达真皮层，使淋巴液外流， 予 1/5000高锰酸钾溶液 /H2O2溶液迅速冲洗，彻底排毒后予 消毒敷料持续湿敷。 注意伤口不要切开太长，以免加快蛇毒 吸收出现突然病情加重的情况。 - 急诊内科学 第 2版。 （ 4 ） 可切开真皮或以 三棱针扎刺肿胀皮肤 ，再以拔火罐、吸乳 器等促使毒液流出， - 外科学 第 6版。 (5) 以牙痕为中心或在两牙痕之间切开伤口，使 毒液流出，但切口不宜过深，以免损伤血管， - 黄家驷外科学 第 6版。 (6) 可取消毒的尖头刀划开两个毒牙痕间的皮肤， 以利于毒液排出，但切口不宜过深，以免损伤血管， 从上而下向伤口不断按摩 20分钟。但 被蝰蛇或五步 蛇咬伤，一般不作刀刺排毒，以防止出血不止。 - 实用外科学 第 2版。 “蛇咬伤后一般早期切开排毒 ,减少毒素吸收，但血循毒蛇 咬伤者不宜做扩创排毒 ,以免伤口流血不止。” 张萍 ; 文家福 ;严重血循毒毒蛇咬伤救治体会。 中国临床医生 , 2004年 04期 “血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物 ,蛇毒凝血 x因子活化酶 , 蛇毒纤溶组分及促凝物质 (如蛋白水解酶 ,磷酯酶 A2,细胞毒素 ,心 脏毒素 ,膜毒素等 )。此类毒蛇伤易引起 DIC,其中五步蛇伤者 DIC 发生率最高 ,蝰蛇伤者次之 .” 周建生 ,李其斌 . 血循毒蛇伤 52例临床分析 . 蛇志 , 1998, (02) “被毒蛇咬伤 6h以上者 ,蛇毒被体内吸收差不多 ,对伤口切开 排毒临床意义不大” 卢德光 ,廖德育 ,邓伟娟 . 抗蛇毒血清联合中药 治疗毒蛇咬伤 114例 . 广东医学 , 2002, (08) 2.伤口该不该挤压排毒 ? “如果伤及手或足，可用三棱针或刀尖切开，用手 挤压伤口周围，将毒液挤出。” - 黄家驷外科学 第 6版 “不主张挤压排毒。因为在挤压时，也许有少量蛇毒被 挤压出体外，而更多的蛇毒可同时被挤压到周围组织及血管 内，尤其是溶血性蛇毒，该类蛇的毒牙长，毒液刺入组织较 深，用手挤压不仅不能挤出毒液，反而促进毒液的吸收，引 起周围组织损伤，给患者后期康复带来极大的困难 .” -蓝海 ,毒蛇咬伤治疗误区多 . 新医学 ,2003年 10月 第 34卷第 10期 . 3.局部封闭选用什么药物 ? (1) 予 0.1 利多卡因 5ml加地塞米松 10mg（或甲泼尼龙 40mg）在伤口近心端处行环形局部封闭，如果伤口离关 节较远，可在伤口周围局部封闭。再予 20硫酸镁溶液 湿敷。 - 急诊内科学 第 2版。 (2 ) 胰蛋白酶 对眼镜蛇、眼镜王蛇、竹叶青、蝰蛇咬伤具 有很好的抗组织坏死作用，并能破坏伤口内残存的蛇毒， 在咬伤后的 1 4小时内注射。并以异丙嗪防止过敏，如 伤口发生坏死，可用 0.1蛋白酶溶液湿敷 。 - 实用外科学 第 2版。 (3) 胰蛋白酶 2000U加入利多卡因 20ml中在 牙痕周围 进 行封闭 . - 外科学 第 6版。 4） 用胰蛋白酶 2000 5000U加入普鲁卡因 （利多卡因）中，作局部环形封闭。 依地酸钙钠 能与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合，形成无 毒性金属物自尿排出，而对抗蛋白水解酶毒性。 可尽快实用 2 5依地酸钙钠作伤口 冲洗 ，或 用 1%普鲁卡因与本品 混合注射 ，作伤口周围皮下 浸润注射以解毒。 - 实用内科学 第 12版。 3. 应用抗蛇毒血清 （ 1）使用原则： 根据毒蛇咬伤的种类使用各种相应的抗 蛇毒血清，如果不明白蛇种，可如下处理： 有 神经毒素 表现加用 抗银环蛇毒血清 ； 有 血循环毒 表现加用 抗五步蛇毒血清 ， 混合毒素表现则用抗银环蛇毒血清和抗五步蛇 毒血清 。 （ 2）应用时机： 力争在伤后 2h内用药效果最佳，一般在 伤后 24h内，抗蛇毒血清应列为常规用药。 具体用法 蛇类 抗蛇毒血清 常用剂量 银环蛇（ 过基峡 ） 眼镜蛇（ 饭铲头 ） 眼镜王蛇（ 过山风 ） 五步蛇（ 百步蛇） 烙铁头 竹叶青蛇 青环海蛇 抗银环蛇毒血清 （ 10000u/支） 20000U 抗眼镜蛇毒血清 （ 1000u/支） 2000U 抗眼镜蛇毒血清 （ 1000u/支） 3000 4000U 或 抗五步蛇毒血清 （ 2000u/支） 30000 40000U 抗五步蛇毒血清 （ 2000u/支） 8000U 抗五步蛇毒血清 （ 2000u/支） 6000U 或（和） 抗蝮蛇毒血清 （ 6000u/支） 6000 12000U 抗五步蛇毒血清 （ 2000u/支） 6000U 或（和） 抗蝮蛇毒血清 （ 6000u/支） 6000 12000U 抗银环蛇毒血清 （ 10000u/支） 10000U 抗眼镜蛇毒血清 （ 1000u/支） 2000U 开放两条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同 时进行。 一条管先静滴甲泼尼龙 125 250mg加入 NS或 5%GS250ml（如无甲泼尼龙是给地塞米松 10 20mg代替）；另外一条管静滴抗蛇毒血清，同时肌 注苯海拉明 20mg抗过敏。 - 急诊内科学 第 2版。 肾上腺皮质激素，如氢化可的松 400mg静脉滴 注，每日 1 2次，和抗组胺药物对中和毒素和减轻 毒性反应也有一定的作用。 - 黄家驷外科学 第 6版。 使用抗蛇毒血清出现过敏性休克的处理 ： 可在注射中或注射后数分钟内突然发生，表 现为： 突然烦躁、脸色苍白、胸闷、气促，或者 出冷汗、恶心、脉搏细速、血压下降等 。抢救： 马上停用抗蛇毒血清，保留静脉通道、吸氧，注 射肾上腺素等。 （ 详细方法按照过敏性休克抢救进行 ） 加强监测，防治并发症 （ 1）监测 心电、血压、脉搏及呼吸 ；予吸氧等治疗。 （ 2）监测 尿常规 ：包括每小时尿量、尿比重，监测 血肌酐、血尿素氮等。有学者提出需密切注意 肾脏损害情况，监测 24h出入量，多次复查尿比 重，出现肾功能衰竭时严格控制补液量，如肌 酐大于 150mol/L、尿素氮大于 25mmol/L或出 现高钾血症时，行血液透析治疗 . （ 3） 监测凝血功能 ，防治 DIC； （ 4）监测 心肌酶及肝肾功能 。避免选用对肾有毒性 的抗菌药物 一般常规对症治疗 （ 1）选用合理抗生素 抗生素要大量、联合、广谱、足程 ,同时避免使用对肾脏有损害的 药物。常用青霉素 800万 U或头孢菌素与甲硝唑联合用药。 陈守明 . 毒蛇咬伤 90例早期处理体会 . 人民军医 , 1998, (07) （ 2）常规注射破伤风抗毒素（ TAT） 1500 3000U。 （ 3）输液疗法。维持水、电解质平衡，保持热量。可 予能量合剂静滴。 （ 4）利尿促进排毒。可用速尿、利尿酸钠、甘露醇等 注射 ;也可选用中草药茅根、车前草等利尿，促使 蛇毒加速排泄，缓解中毒症状。 其他处理 (1) “山莨菪碱 是防治蛇伤血液毒引起 DIC出血、急性肾衰、微循环衰竭、 MSOF的有效药物 ,并可减轻神经毒引起的气道分泌物阻塞、提高血氧分 压 ,减轻缺氧对大脑的损害 ,竟争保护胆碱能受体、减轻神经毒性、加快自 主呼吸恢复的功能。” 李其斌 ,林可干 ,潘磊 ,王桂芬 ,汤圣希 . 山莨菪碱作为常 规药治疗毒蛇咬伤的研究报告 (英文 ). 蛇志 , 1999, (03) (2) “复方丹参注射液 有明显的抗炎作用 ,能减轻炎性渗出 ,抑制白细胞游 走 ,降低血中 PGT2含量 ,抑制溶酶体酶释放 ,对抗蛋白质水解酶和磷脂酶 A 的危害 ,能缩短蝮蛇咬伤的疗程 .” -顾海琳 ,复方单身注射液治疗蝮蛇咬伤的临床观察 , 长春中医学院学报 2000(12) (3) “采用具有清热解毒、消肿止痛功效的 痰热清注射液 治疗青竹蛇咬伤 能达到控制和消除蛇毒的发展 ,加速毒素的排除、加快肿胀消退、减少局 部坏死率 ,提高总有效率 .” -刘崇璟 ，痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤的临床疗 效观察 .2006年第 1期 中医特色治疗 。 （ 1）中医辩证治疗原则为解毒利尿，一般可采用 蛇伤 解毒汤 ，方药如下：半边莲 15虎杖 12白花蛇舌草 30 大黄 9万年青 12青木香 12；以火毒为主，可加黄连、 黄柏、黄芩等；以风毒为主，可加白芷、吴茱萸、 细辛等；火毒者也可以采用 犀角地黄汤加减 。安宫 牛黄丸等；风毒也可以熄风定惊、清热解毒药，如 止痉散 。 - 黄家驷外科学 第 6版 “ 犀角地黄汤 加减治疗血循毒蛇咬伤所致的血分证获得满意的效果 , 能防止内外出血、减少凝血障碍发生率、减轻凝血障碍程度，加快局部肿 胀消退及缩短疾病疗程有明显效果 .” -曾仲意 ,犀角地黄汤化裁方对蛇伤患者血浆 TT,PT,APTT的 影响 ,蛇志 ,2006. 长期医嘱模板 1、按蛇咬伤护理常规 2、外科 级护理 3、书面告病危 4、流质饮食（自备） 5、留陪人一名 6、床边心电监护（ BP、 HR、 P、 SPO2） 7、中流量吸氧 8、记 24h出入量 9、 20 MgSO4溶液外敷伤肢（趾） 或黄水纱外敷外敷伤肢（趾） 临时医嘱模板 1、伤口局部处理（门诊已处理） 2、血 RT BG 3、凝血五项 4、尿常规 5、急诊心功能 6、急诊生化 +离子测定 8、肝功能（若患者出现黄疸，可选此项） 9、常规多通道心电图 10、 Inj： 5 GS 100ml 0.9 N S 100ml 氢化可的松 0.2 ivgtt 或 地塞米松 10 20mg ivgtt 11、 Inj：异丙嗪 25mg im 12、 Inj： 5 GS 250ml 抗蛇毒血清 ivgtt Ast（）另管静滴 13、 Inj： TAT 1500U im Ast（） 14、 Inj： 0.9 N S 100ml 头孢呋辛钠注射液 1.5 Ivgtt 15 Inj 甲硝唑 200ml ivgtt 16 若病人出现少尿 ,应予呋塞米 2040mg iv,或利尿合剂静滴 . 17、 Inj： 10 GS500ml Vit C 3.0 VitB6 0.1 CO-A 100U ivgtt RI 8U 10 KCL 10ml 银蒲解毒片 4# Tid 头孢拉定 0.5 Tid 去痛片 1# Prn！