冠状动脉痉挛的基础与临床研究进展ppt课件

冠状动脉痉挛的临床研讨进展冠状动脉痉挛的临床研讨进展广州军区广州总医院心血管内科广州军区广州总医院心血管内科 向定成向定成冠状动脉痉挛的临床意义冠状动脉痉挛的临床意义v变异型心绞痛变异型心绞痛v急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征v猝死猝死v众多静息胸痛或胸闷患者的真正病因众多静息胸痛或胸闷患者的真正病因冠状动脉痉挛的临床诊断困难冠状动脉痉挛的临床诊断困难v认识缺乏认识缺乏v传统的临床诊断方法困难传统的临床诊断方法困难v有创有创v有一定危险性有一定危险性v技术要求高技术要求高v费用高费用高v急迫需求非创伤性诊断方法急迫需求非创伤性诊断方法冠状动脉痉挛的发活力制冠状动脉痉挛的发活力制v血管内皮细胞构造和功能紊乱血管内皮细胞构造和功能紊乱 vET1&NOv血管平滑肌细胞的收缩反响性增高血管平滑肌细胞的收缩反响性增高v炎症因子炎症因子(IL-6)介导的收缩高反响介导的收缩高反响性性v植物神经功能失衡植物神经功能失衡v交感神经兴奋性交感神经兴奋性、迷走神经兴奋、迷走神经兴奋性性冠状动脉痉挛的相关危险要素冠状动脉痉挛的相关危险要素v动脉硬化动脉硬化v高血压高血压v糖尿病糖尿病v血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱v吸烟吸烟v超重或肥胖超重或肥胖v冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛v吸烟：吸烟：OR4.2v血脂代谢紊乱：血脂代谢紊乱：OR2.3v肌桥肌桥v糖尿病糖尿病v高血压高血压v消化系统疾病消化系统疾病明明确确的的可可能能的的冠状动脉痉挛的临床类型冠状动脉痉挛的临床类型v典型冠状动脉痉挛变异型心绞痛典型冠状动脉痉挛变异型心绞痛v静息形状下发作的心绞痛伴短暂性静息形状下发作的心绞痛伴短暂性ST段抬高段抬高v非典型冠状动脉痉挛非典型冠状动脉痉挛v静息形状下发作的胸痛或胸闷不伴静息形状下发作的胸痛或胸闷不伴ST段抬高段抬高典型冠状动脉痉挛典型冠状动脉痉挛v静息性胸痛或胸闷，程度多较猛烈，可呈典型心绞静息性胸痛或胸闷，程度多较猛烈，可呈典型心绞痛样发作，伴濒死感及出汗，假设痉挛不能及时解痛样发作，伴濒死感及出汗，假设痉挛不能及时解除可进展为急性心肌梗死除可进展为急性心肌梗死v发作时发作时ECG：ST段抬高段抬高v运动耐力良好，心电图运动实验阴性或恢复期阳性运动耐力良好，心电图运动实验阴性或恢复期阳性vECT负荷实验：反向再分布负荷实验：反向再分布vCAG多为节段性轻度狭窄或内膜不光滑多为节段性轻度狭窄或内膜不光滑vIVUS：局限性、偏心性纤维斑块：局限性、偏心性纤维斑块v乙酰胆碱或麦角碱激发实验：节段性冠状动脉痉挛乙酰胆碱或麦角碱激发实验：节段性冠状动脉痉挛 ECT反反向向再再分分布布ECT反向再分布反向再分布乙酰胆碱激发实验诱发乙酰胆碱激发实验诱发节段性冠状动脉痉挛节段性冠状动脉痉挛非典型冠状动脉痉挛非典型冠状动脉痉挛v常于后半夜或过劳之后发作胸痛或胸闷，呈胸部闷胀不适、常于后半夜或过劳之后发作胸痛或胸闷，呈胸部闷胀不适、呼吸不畅、压迫感，常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新呼吸不畅、压迫感，常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新颖空气等可缓解，硝酸甘油有效颖空气等可缓解，硝酸甘油有效v发作时发作时ECG：T波改动、波改动、ST段压低或无缺血性改动段压低或无缺血性改动v运动心电图：多为阴性运动心电图：多为阴性vECT负荷实验：反向再分布负荷实验：反向再分布vCAG：多表现为弥漫性动脉硬化、血管细小、生硬迂曲及：多表现为弥漫性动脉硬化、血管细小、生硬迂曲及远端血流缓慢远端血流缓慢vIVUS：弥漫性、向心性纤维斑块：弥漫性、向心性纤维斑块vAch或麦角碱激发实验：可诱发弥漫性或多支血管痉挛或麦角碱激发实验：可诱发弥漫性或多支血管痉挛 乙酰胆碱激发实验诱发乙酰胆碱激发实验诱发弥漫性冠状动脉痉挛弥漫性冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛的诊断冠状动脉痉挛的诊断v典型患者：静息性胸痛或胸闷伴发作时心电典型患者：静息性胸痛或胸闷伴发作时心电图图ST段抬高，胸痛缓解后段抬高，胸痛缓解后ST段恢复段恢复v非典型患者或不能捕捉到发作时心电图者非典型患者或不能捕捉到发作时心电图者vAch或麦角碱激发实验或麦角碱激发实验v非创伤性诊断规范非创伤性诊断规范冠状动脉痉挛激发实验冠状动脉痉挛激发实验v乙酰胆碱实验诊断冠状动脉痉挛的规范：乙酰胆碱实验诊断冠状动脉痉挛的规范：v符合静息性胸痛或胸闷的临床特点；符合静息性胸痛或胸闷的临床特点；v冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄；冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄；v冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度到达度到达90%以上，同时出现类似平常的胸痛以上，同时出现类似平常的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改动，或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改动，在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。冠状动脉痉挛激发实验冠状动脉痉挛激发实验v麦角碱激发实验诊断规范麦角碱激发实验诊断规范v注射麦角碱后冠状动脉狭窄到达注射麦角碱后冠状动脉狭窄到达99%以以上上非创伤性诊断冠状动脉痉挛的规范非创伤性诊断冠状动脉痉挛的规范 v符合静息性胸痛或胸闷的临床特点；符合静息性胸痛或胸闷的临床特点；v心电图运动实验阴性或运动后恢复期出现缺心电图运动实验阴性或运动后恢复期出现缺血性改动，包括血性改动，包括ST段抬高或压低到达缺血性段抬高或压低到达缺血性诊断规范；诊断规范；v核素灌注心肌显像负荷实验呈现反向再分布，核素灌注心肌显像负荷实验呈现反向再分布，即负荷形状下心肌血流灌注良好但静息形状即负荷形状下心肌血流灌注良好但静息形状下出现灌注缺损。下出现灌注缺损。典型和非典型冠状动脉痉挛的缘由典型和非典型冠状动脉痉挛的缘由v冠状动脉痉挛的严重程度冠状动脉痉挛的严重程度v完全闭塞：完全闭塞：ST段抬高、疼痛猛烈段抬高、疼痛猛烈v非完全闭塞：非完全闭塞：ST段压低、段压低、T波改动或无变化波改动或无变化v冠状动脉痉挛的继续时间冠状动脉痉挛的继续时间v快速缓解者：仅有超急性改动快速缓解者：仅有超急性改动T波高尖波高尖v继续时间较长者：继续时间较长者：ST段抬高并典型胸痛段抬高并典型胸痛v远段能否构成侧枝循环远段能否构成侧枝循环v反复发作远段构成侧枝循环：不完全缺血反复发作远段构成侧枝循环：不完全缺血表现不表现不典型典型v无侧枝循环：严重痉挛致血流完全终止无侧枝循环：严重痉挛致血流完全终止典型表现。典型表现。冠状动脉痉挛的治疗冠状动脉痉挛的治疗 v控制吸烟、调整血脂控制吸烟、调整血脂v抗血小板抗血小板v钙拮抗剂钙拮抗剂 冠状动脉痉挛的治疗冠状动脉痉挛的治疗v调脂治疗调脂治疗v按照指南要求按照指南要求,根据危险分层确定目的血脂程根据危险分层确定目的血脂程度度v一切冠状动脉痉挛患者均按照冠心病进展危一切冠状动脉痉挛患者均按照冠心病进展危险分层险分层v在饮食控制和运动不能到达目的时开场药物在饮食控制和运动不能到达目的时开场药物治疗治疗v强调强调LDL-C达标或降低达标或降低30%40%以上以上冠状动脉痉挛的治疗冠状动脉痉挛的治疗v抗血小板治疗抗血小板治疗v多数患者长期坚持服用阿司匹林多数患者长期坚持服用阿司匹林v不能耐受者换用氯吡格雷不能耐受者换用氯吡格雷v不稳定期结合抗血小板不稳定期结合抗血小板冠状动脉痉挛的治疗冠状动脉痉挛的治疗v钙拮抗剂为主的抗痉挛治疗钙拮抗剂为主的抗痉挛治疗v以地尔硫卓为首选以地尔硫卓为首选v留意率偏慢、合并传导阻滞者可选择二氢吡啶类钙留意率偏慢、合并传导阻滞者可选择二氢吡啶类钙拮抗剂拮抗剂v出现下肢水肿、心动过速、潮红等改用三通道钙拮出现下肢水肿、心动过速、潮红等改用三通道钙拮抗剂可力洛抗剂可力洛v由于多数患者在夜间发作，可根据患者病症发作特由于多数患者在夜间发作，可根据患者病症发作特点建议在睡前服用长效钙拮抗剂点建议在睡前服用长效钙拮抗剂v不能耐受钙拮抗剂者可选择长效硝酸酯类不能耐受钙拮抗剂者可选择长效硝酸酯类v除非合并肌桥及劳力性心绞痛，原那么上防止运用除非合并肌桥及劳力性心绞痛，原那么上防止运用受体阻滞剂受体阻滞剂 冠状动脉痉挛的治疗冠状动脉痉挛的治疗v关于介入治疗关于介入治疗v绝大多数冠状动脉痉挛患者不需求介入治疗绝大多数冠状动脉痉挛患者不需求介入治疗v病变程度轻且弥漫病变程度轻且弥漫v对药物治疗反响良好对药物治疗反响良好v极少数患者需求介入治疗极少数患者需求介入治疗v正规药物治疗下仍反复发作严重心绞痛或心正规药物治疗下仍反复发作严重心绞痛或心肌梗死肌梗死v冠状动脉造影及激发实验提示为左、右冠状冠状动脉造影及激发实验提示为左、右冠状动脉近段的节段性痉挛动脉近段的节段性痉挛冠状动脉痉挛的治疗冠状动脉痉挛的治疗vTips and tricksv部分患者合并胃、十二指肠疾病，并且经常部分患者合并胃、十二指肠疾病，并且经常成为冠状动脉痉挛的诱发要素，尤其是在饱成为冠状动脉痉挛的诱发要素，尤其是在饱餐后更易诱发，需求同时积极治疗。餐后更易诱发，需求同时积极治疗。v防止吸烟或被动吸烟环境、过度劳累、心情防止吸烟或被动吸烟环境、过度劳累、心情动摇、过度脂肪餐动摇、过度脂肪餐冠状动脉痉挛患者的预后冠状动脉痉挛患者的预后v坚持治疗者长期预后良好坚持治疗者长期预后良好v病症不能够完全消逝，生活质量改善病症不能够完全消逝，生活质量改善v急性心脏事件率较低但能够很严重急性心脏事件率较低但能够很严重谢谢 谢谢！