LSIL患者激光治疗效果及其影响因素分析

LSIL 患者激光治疗效果及其影响因素分析摘要目的探讨LSIL患者激光治疗效果并分析其影响因素。方法回顾性分析2013 年1月到2015年12月，在上海市第一妇婴保健院宫颈病门诊激光治疗的LSIL患 者238例的临床资料。结果患者年龄（42.4210.963）岁，感染高危HPV者176 人（占73.9%）；临床治愈212人，治愈率89.1%；病毒清除130人，清除率为 74.7%,年龄越大，术后高危HPV清除率越低。治愈率与年龄、术后高危HPV感 染，以及HPV分型相关，年龄越大，高危HPV持续感染，HPV病毒分型越高危， 则治愈率低。结论LSIL患者可以选择激光治疗；年龄和术后高危HPV持续感染仍 是治愈的危险因子。关键词阴道上皮内瘤变;人乳头瘤病毒;阴道镜;激光治疗研究表明CIN I在2年内进展为CIN皿及以上病变的几率不足9%1。目前认 为，对于低度鳞状上皮内病变（Low grade in traepithelial lesio ns of the cervix（LSIL）。治疗主要用于I型转化区LSIL，如无随访条件或患者要求治疗或不 利随访者应治疗2。方法有冷冻治疗、激光治疗、电凝治疗、光动力疗法等。本 研究的目的是评价宫颈LSIL患者（含CINI和湿疣病变患者）激光治疗效果并分析 其影响因素。一、资料和方法1、研究方法：干预研究2、研究对象：回顾分析2013年1月到2015年12月，在我院宫颈病门诊经 阴道镜下活检，病理组织学报告为 LSIL 者 238 例。3、干预措施：采用设备型号LJL35 CB型CO2激光治疗机，治疗输出功率 20 w，治疗时间2030 min。在患者月经干净37 d后进行激光消融治疗。激光 照射距离病变组织3-5 cm，光斑直径O.20.4cm。根据病变的程度调整激光末端 的功率，治疗时间与病变程度成正比。汽化范围超过病灶2 mm左右。对合并纳 氏囊肿和息肉者，均清除干净。通过激光炭化、汽化宫颈病变，使其呈圆锥状凹 陷；锥高为 5mm 左右。4、观察指标：激光治疗后半年HPV-DNA分型，TCT报告，TCT异常者再做病理活检，取两 者中病理级别较高的诊断。治疗效果的影响因素分析：年龄，治疗前后HPV病毒 分型，术后 6 个月病毒清除情况。HPV检测方法：（1）标本采集：每位患者使用HPV专用刷完全插入宫颈口 同一方向旋转3圈，将采集的样本刷头放入保存液试管小瓶内盖紧瓶盖。经HPV DNA第二代杂交捕获实验（凯杰公司）可以检测13种高危型HPV病毒，我们用 快速导流杂交芯片技术（凯普公司）检测HPV分型。5、统计学方法：所有数据均输入SPSS17.0软件包，计量资料以均数士标准差 （xs）表示，分类资料用构成比表示，组间资料进行卡方检验和秩相关分析，以 P0.05 为差异有统计学意义。6、文中标准定义：1）治愈，术后6月TCT未见任何恶性改变，或TCT报告为ASCUS”但宫颈活 检病理报告为正常或慢性炎症。2）病毒清除及高危病毒持续感染，术前有任何一种高危型HPV病毒感染， 术后6个月HPV-DNA分型检测高危型如均为阴性，则为病毒清除，如仍存在任何 一种高危型病毒阳性称为高危病毒持续感染二、结果1 、研究对象特征（1）238 名患者年龄分布:患者年龄（42.4210.963）岁，其中 20-29 岁，28 人（11.8%）;30-39 岁 81 人（34.0%）;40-49 岁 67 人（28.2%）；50-59 岁 40 人 （16.8%），60 岁及以上者20 人（8.4%），另有2 人不愿透露年龄。（2）术前高危HPV感染类型，无感染62人，占26.1%;般高危病毒164人, 占 68.9%；16、18型病毒12 人，占 5.0%。2 、治疗效果1、总体治疗效果：治愈212人，治愈率89.1%；术前合并HPV感染的176人 （有2 人术后未复查）中，病毒清除130 人，清除率为74.7%。2、高危HPV病毒清除影响效果：术前有高危HPV病毒感染的患者中，年龄 越大，术后高危 HPV 病毒清除率越低（见表一）。虽然术前高危病毒分型为 16 18 型的患者术后病毒清除率较低，但差异无统计学意义（见表二）3、治愈影响因素：治愈率与年龄、是否术后高危病毒持续感染，以及术后高危型 HPV 分型相关，年龄越大，高危病毒持续感染，术后HPV病毒分型越高危，则治愈率低（见表三、 四、五、六）。虽然随着术前病毒高危程度的上升，治愈率有降低的趋势，但无统计学上的 显著性差异（表四）。将上述有影响的因素纳入多因素logistic回归分析（应变量0、治愈1、 持续或恶化）后发现：年龄和术后高危病毒持续感染仍是治愈的危险因子（见表七）。3 讨论1 、 LSIL 患者激光治疗总体效果治疗212人，治愈率89.1%；术前合并HPV感染的176人中，病毒清除的130人，清除 率为73.9%（有2人术后未复查）。激光是一种常用的治疗方法。应用激光治疗是利用其热效 应汽化和炭化含病毒的病变组织，促使鳞状上皮再生。此方法的优点为患者痛苦小，治疗时 间短，治疗费用低且疗效高，不需麻醉，不需住院，副作用小，出血少，并发症少，操作简 单。大大阻断了宫颈病变向宫颈癌发展的途径，有效降低了宫颈癌的发病率。国内针对激光 治疗LSIL治疗效果的研究很少，有一研究显示激光治疗合并HPV感染的16例CINI的病理痊 愈率是93.8%, HPV清除率为100%3。另有一研究中，LEEP联合干扰素治疗合并HPV感染 的CINI17例，HPV感染消除率为100%4。但由于两个研究样本均小，我们认为和本研究 的结果无可比性。在激光治疗HPV感染（不局限于LSIL患者）的效果方面：各研究的结果差异很大，杨丽 等人的研究显示：治疗后3、6、9个月随访，HPV-DNA转阴率分别为59. 7%, 90. 9%, 92.1%5。另有研究对合并HPV感染的慢性宫颈炎用重组人干扰素a-2b凝胶配合激光治疗， 研究组术后6个月HPV感染的清除率为79.6%;而对照组（仅激光手术）为25.3%6。而国外某 研究显示的HPV清除率是100%7。关于治疗LSIL多种方法比较，国外学者的系统综述显示：在治愈CIN （含CINI，II，III） 效果方面，激光消融手术优于冰冻疗法，激光消融手术和激光锥切手术之间无显著差异，而 激光锥切手术和环切手术之间也无差异8。2、影响治疗效果因素分析1）高危型 HPV 病毒清除率：本研究显示，激光手术后高危型病毒的清除率是影响治愈率 的保护因子。对于高危型HPV持续感染与宫颈病变、宫颈癌的关系已达成共识。从理论上说 病毒载量与子宫颈病变的程度之间存在着明显的剂量反应关系，病毒载量越高，子宫颈病变 加重的危险越大。彻底清除高危型HPV在宫颈持续感染是预防宫颈癌及其癌前病变的主要手 段9。2）年龄：本研究显示，年龄越大，病毒清除率低，可能间接引起治愈率的降低。但本研 究又显示，经过多因素分析，年龄仍是影响治愈率的独立因素。国内其他研究也显示：在高 风险妇女中，随年龄增大，HPV病毒的感染率增加，同时高危型HPV病毒占得比例也在增加 10。从生物学上来说，这些都可以从年龄增长引起的免疫力下降来解释。3) 术后高危型HPV病毒分型现在已证实HPV16、18型感染是导致宫颈癌及癌前病变的最主要危险因素11。在本研 究中：术前病毒分型高危程度越重，有术后治愈率和病毒清除率更低的趋势，但差异均无统 计学意义，虽然在单因素分析，术后HPV病毒分型高危程度越重，术后治愈率更低。但在多 因素分析中，无统计学意义。推测可能原因与样本量尚不够大有关。综上所述，我们认为，激光手术对LSIL患者来说，是可选的治疗方法，但为进一步增加 LSIL患者激光术后治愈率：建议对高龄者，术前16或18阳性者，可采用以下方法，提高治 疗效果： 1、激光手术时适当增加汽化的广度和深度。 2、术后辅助抗病毒用药。 3、考虑使 用 LEEP 等其他治疗方法。参考文献I Rouzier R.Management of CIN1J.J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2008,37(1):114-120.2 BosgraafRP, Mast PP， Struik-van der Zanden PH， et al. Overtreatment in a see-and- treat approach to cervical intraepithelial lesionsJObstet Gynecol.2013,121(6):120912163 虎丽军，王友芳，王勉镜等.CO2激光治疗合并HPV感染的宫颈糜烂及宫颈上皮内瘤变的临床 研究.中国激光医学杂志.2013,12(3) :185-187.4 丁晓玲，于晓敏.LEEP联合干扰素治疗宫颈上皮内瘤变的临床价值研究J中国实用医 药.2015,10(11):189-190韦静，谭广萍,莫西玲重组人干扰素a-2b凝胶配合激光治疗宫颈HPV感染疗效观察J.现代 预防医学.2012,39(1) :50,51,53杨丽.史宏晖.刘志茹.CO2激光治疗宫颈上皮内瘤样病变后的随访结果分析J.中国激光医学 杂志.2009,1(5):297300.7 Ruge S,Felding C,Skouby SO,Lundvall F,H?rding U.CO2-laser vaporization of human papillomavirus(HPV)-induced abnormal cervical smears.A simple and effective solution to a recurrent clinical problem.Clin Exp Obstet Gynecol.1991;18(2):99-101.8 Pierre PL Martin-Hirsch,Evangelos Paraskevaidis,Andrew Bryant,Heather Dickinson,and Sarah L Keep.Surgery for cervical intraepithelial neoplasia.Cochrane Database Syst Rev.Author manuscript;available in PMC 2014 Sep 22.Published in final edited form as:Cochrane Database Syst Rev.2010;(6):CD001318.Published online 2010 Jun 16.doi:10.1002/14651858.CD001318.pub29 Ault KA. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections in the female genital tractJ .Infect Dis Obstet Gynecol.2006,14(1):40-47.10 李琴蔡建平陈炳香等不同年龄段高风险女性HPV感染率及感染亚型分布状况分析J中国 性科学.2015,24(9):69-71II An H,J， Cho NH,Lee SY， et al.Correlation of cervical carcinoma and precancerous lesions with human papillomavirus(HPV)geno-types detected with the HPV-DNA chip microarray methodJ.Cancer.2003