ICU中血液净化的应用指南

ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断去除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的根底上逐步开展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断开展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反响(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的根本技术。基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。循证医学证据时间跨度为1999年1月至2021年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。主题词采用以下几个：hemofiltration；dialysis；renal replacement therapy；continuous renal replacement therapy；critical illness；acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A至少有2项级研究结果支持B仅有1项级结果支持C仅有级研究结果支持D至少有1项级研究结果支持E仅有级或级研究结果支持研究文献分级大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高非随机，同期对照研究非随机，历史对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一局部 血液净化的相关概念一相关概念血液净化包括RRT、血液灌流hemoperfusion，HP及血浆置换plasma exchange，PE等，其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用血浆别离器将血细胞与血浆别离，去除血浆以去除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT的有关概念。进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论RRTRRT是利用血液净化技术去除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法1，根本模式有三类，即血液透析hemodialysis，HD、血液滤过hemofiltration，HF和血液透析滤过hemodiafiltration，HDF。HD主要通过弥散机制去除物质，小分子物质去除效率较高；HF主要通过对流机制去除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的去除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制去除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质去除机制，局部炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用去除2,3。临床上一般将单次治疗持续时间 24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。IRRT主要包括间断血液透析(IHD、间断血液透析滤过IHDF、缓慢低效血液透析SLED、脉冲式高流量血液滤过PHVHF及短时血液滤过(SVVH)等；CRRT主要包括持续血液透析CHD、持续血液滤过CHF、持续血液透析滤过CHDF及缓慢连续超滤SCUF等。各种治疗模式的主要特点见表2、3。 RRT的概念、机制和常见模式治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。临床上只能按置换液速率/透析液速率mL/kgh给予处方，实际并不能精确反映治疗剂量4,5。IHD治疗剂量用Kt/V表示，K指去除率，t指治疗时间，V为分布容积6。CRRT的治疗剂量 35 mL/kgh相当于IHD 1.4 Kt/Vd 7。治疗剂量二RRT的模式1. 各种模式的名称和分类见图12. 各种模式的要点和主要特点 见表2，3图1 RRT模式的名称和分类第二局部 CRRT处方的主要元素一、 血管通路的建立：重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多，因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘。为满足RRT血流量的要求，置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉，动脉置管因并发症较多已较少采用。锁骨下静脉导管的优点是发生导管相关感染catheter-related bloodstream infection, CRBI的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多，因此CRRT应尽可能防止锁骨下静脉置管。颈内静脉导管没有上述缺点，且对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，但缺点是CRBI发生率相对较高8, 9V级。股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高10I级，穿刺方便、技术要求低11；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。因此ICU患者应首选股静脉置管12V级。颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点，建议首选股静脉导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮。直径1014 F、长度2535 cm的股静脉导管可提供充足的血流量13。如采用双腔导管可防止多部位穿刺，而较为困难的穿刺可在超声导引下进行，有助于降低穿刺相关的并发症8, 14。导管材料选择和穿刺正确管理留置导管，遵循导管护理标准对延长留置时间和降低并发症具有重要意义。应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液15。RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.21.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗16。导管护理：防止脱落、禁止采血、封管方法推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。B级二、 置换液及透析液的成分以及配制置换液配制原那么置换液的配制应遵循以下原那么：无致热原；电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方17。置换液配方选择3种配方的特点，推荐碳酸氢钠配方HCO3-可自由通过滤器而丧失，故需补充。可直接或间接提供HCO3-的常用配方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方。碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶18 级证据，故钙溶液不可参加碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点19级证据。乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丧失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估20 级证据。柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中丧失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗21级证据 推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。B级三、 滤器的选择滤膜的材料是决定滤器的性能。滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。纤维素膜的价格低廉，但通量低、生物相容性较差，经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点，成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料。在市售商品中有多种合成膜滤器，如聚丙烯腈膜PAN、聚砜膜PS、聚酰胺膜PA、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜PC等，应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料。滤膜的分类、特点和常见类型通透性是滤器性能的重要指标之一。同样采用PA滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效去除炎症介质，显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖22 级证据；高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量，其作用与高通透性滤器去除循环IL-6和IL-1受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关23级证据。血滤器的通透性介绍：高通透性利于去除炎症介质推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质去除。C级合成膜的吸附作用是CRRT去除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。一项使用PAN膜滤器的研究24 级显示，每3小时更换血滤器可提高细胞因子去除率并显著减少去甲肾上腺素用量；另2项使用PMMA膜滤器的研究也发现每24小时更换一次滤器可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平，并改善临床表现25, 26级。所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的去除。更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。合成膜的吸附作用，描述需定期更换滤器四、管路的预冲与维护保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗。但一项纳入11例患者的随机交叉研究显示，用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异28级证据。由于该研究样本量较小，且未对管路的寿命进行比拟，故不能据此排除肝素预冲管路的效果。体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难到达目的28级证据29级证据。不仅如此，反复屡次管路冲洗还可增加血流感染的风险。管路使用过程中的护理，间断冲洗推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。C 级五、置换液输注方式置换液输注方式有两种：前稀释(置换液和动脉端血液混合后再进入滤器)和后稀释(置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)。一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低30级证据。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的去除率无显著差异31 级证据。另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异32级。置换液前后稀释对血栓和溶质去除无差异六、RRT的抗凝问题如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。普通肝素抗凝普通肝素的分子量在530 ku，半衰期在11.5h33，不能被滤器去除34，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，且AT 缺乏的患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制；但肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精蛋白的拮抗作用可靠，因此临床应用较多。1. 全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血风险无活动性出血且基线凝血指标根本正常的患者。一般首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h35；或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/kgh的速度持续静脉输注36, 37。需每46 h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍38。肝素抗凝方法和监测方法推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标根本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 E级2. 局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异39级证据，但也有研究认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短30 。肝素局部抗凝，一般以10001666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU鱼精蛋白：肝素比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s30, 39, 40 级证据 肝素局部抗凝方法和疗效：低分子量肝素低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为29 ku, 主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期34h，出血风险较低，常用于全身抗凝。与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与平安性都没有显著差异，但费用较高41级证据。低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35IU/mL38。低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素42级证据。低分子量肝素特点和监测方法以及与肝素的疗效无差异前列腺素可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1,因其具有扩张血管而致低血压的作用，故一般不单独用于重症患者RRT的抗凝43级证据。其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低44级证据。为提高抗凝效果，可与肝素联合应用于高凝患者，但不适用于血流动力学不稳定的患者。前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学柠檬酸钠柠檬酸钠用于局部抗凝时，一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前参加钙离子, 为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25 0.4mmol/L 45, 46级证据。文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率47级证据。因此，有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为平安21级证据。方法和监测以及适应征推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。A级其他抗凝剂其他抗凝剂，如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量200300mL/min，以减少凝血可能。采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险48级证据。在APTT延长和或血小板缺乏的高危出血患者中，采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命49级证据50级证据。无抗凝的指征、方法和疗效推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。D级第三局部 CRRT治疗决策一、 治疗指征ICU病房采用CRRT的目的主要有两大类，一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重病症态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。两大类二、 治疗时机、模式和剂量急性肾功能衰竭1. 治疗时机：2000年初期，Ronco和Bellomo 51,52提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO200mL/12h)、无尿(UO50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH30mmol/L)、药物应用过量且可被透析去除、高钾血症(K+6.5mmol/L)或血钾迅速升高、疑心与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+160mmol/L或39.5 )、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT，而符合 2项时必须开始CRRT。但是，上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的，但“早期的标准并不一致。RIFLE分级标准诞生后，赞同采用该标准定义ARF的越来越多，有可能从中为早期RRT提供可用的方案53。专家建议指征尿量和肌酐是RIFLE分级采用的两个指标。采用尿量和或肌酐作为指标决定RRT时机究竟孰优孰劣，尚无定论。根据一项对560名肾脏病和ICU专家的问卷调查发现，接近一半的专家将单纯的少尿作为RRT开始的指征54。Bou- man C 等对合并ARF的重症患者(n=106例) 进行的RCT研究显示，早期血滤组(持续少尿12h)的28 d存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组尿素40mmol/L和或氧合指数150mmHg，PEEP 10cmH2O的差异无统计学显著性意义55 级证据。该研究的晚期血滤组有半数患者血清BUN水平未达40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因，即便如此，至少说明早期血滤未引起存活率降低。在一项心脏手术后接受CVVH治疗的回忆性队列研究中观察到，以利尿剂应用后8h内尿量少于100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期(无论尿量多少，BUN30mmol/L、Cr250mol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍6mmol/L)CVVH 治疗组，提示以少尿为指标的早期CVVH有利于改善预后56 级证据。Demirkilic的历史性回忆研究也得出相似的结论，他在1992年到1996年期间，将心脏手术后血肌酐超过443mol/L或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超过5.5mmol/L，而无论尿量多少作为CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期间，以术后连续8小时尿量少于100ml，给速尿50mg无效即行CVVHDF，结果发现，后组开始 CVVHDF治疗的时间明显提前，ICU留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短57级证据。 然而，最近也有研究者用血肌酐值作为指标，结果显示，血肌酐309 mol/L时接受RRT治疗，其疗效显著好于血肌酐309 mol/L接受RRT的患者58级证据。以BUN作为RRT开始指标的创伤患者n=100回忆性研究说明，早期组平均BUN 15 mmol/L时接受RRT的存活率高于晚期组平均BUN 43 mmol/L时接受RRT(39% vs 20%)，然而两组患者接受RRT前肌酐水平无差异,显然与前一研究持有不同的观点59 级。以肾衰时间为指标的研究，显示肾衰发生时间5天接受RRT治疗的效果。不一而足，采用何种指标，如何界定，仍无结论，然而，所有研究结果都认定早接受CRRT的疗效优于晚接受治疗60。定义早期RRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。D级2. 模式选择ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等间断模式。瑞典一项ARF的多中心回忆性队列研究中，采用CVVH治疗的ARF患者同IHD组相比，尽管死亡率没有差异，但是肾功能恢复率前者显著增高61级证据，而且CVVH更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者，而IHD的优点主要是快速去除电解质和代谢产物62级证据。Augustine等在一项80例并发ARF重症患者的RCT研究中证明，同样CVVHD较IHD在稳定血液动力学和去除体液方面更加有效，只是总体住院病死率和肾功能恢复率无差异63级证据。上述3个研究比拟了单一去除溶质机制对预后的影响，结果发现，模式对死亡率无影响，CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和去除过多的体液方面更加有优势。Mehta那么比拟了CVVHDF和IHD的疗效，结果发现，肾功能恢复率无差异，然而接受了足够治疗剂量的存活患者，CVVHDF的肾脏功能完全恢复率(92.3%)显著高于IHD(59.4%)；进一步交叉试验显示，先接受CVVHDF再接受IHD治疗的患者肾脏完全恢复率(44.7%)显著高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者(6.7%)64级证据。Jacka的研究也得出相同的结论，CVVHDF的肾功能恢复率(87.5%)显著高于IHD(35.7%)65级证据。另外一项研究显示，尽管两个模式的28天、60天和90天生存率、肾脏支持时间、ICU留置时间和住院天数无差异，但是CVVHDF低血压的发生率低于IHD66级证据。2002年Kellum67级证据的研究是唯一认为CRRT可以降低ARF患者死亡率的荟萃分析：在对疾病的严重度和研究质量进行调整后，显示CRRT的死亡率显著低于IRRT；在其中6个疾病严重度相似的研究中， CRRT死亡率也显著降低。同一年Tonelli 的荟萃分析却得出不同的结论：CRRT与IRRT的存活率无差异68级。其后随着新的研究出现，2007年后的3个荟萃分析都显示CRRT与IRRT不影响ARF患者预后69-71级。上述循证医学证据显示，虽然CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和去除过多体液方面的疗效优于IRRT。因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。比拟CRRT和IRRT的优缺点，CVVH优于IHD；CVVHDF优于IHD；CRRT优于IRRT。尽管生存率无影响，但是CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和去除过多体液方面的疗效优于IRRT推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。D级持续低效血液透析(Slow extended daily dialysis/sustained low-efficiency dialysis, SLED)是近来开展起来的一个模式。2004年，Kumar研究发现，SLED在稳定血液动力学和去除小分子溶质方面比CVVHD更有效15, 72，而且SLED的滤器或管路内凝血发生率显著低于CVVHD，但是循证医学证据较少，其对重症患者的疗效难以肯定。介绍一种较新的模式SLED3.治疗剂量目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。分别观察CVVH、CVVHDF和IHD的治疗剂量(1)CVVH治疗剂量在Ronco 等一项多中心、大样本425例ARF患者的RCT研究中，按CVVH的剂量将患者分为20 ml/kg/h 、35 ml/kg/h 、45 ml/kg/h 3组，采用后稀释法，结果发现20 ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后2组，提示ARF患者的CVVH治疗剂量不低于35ml/kg/h4级证据。另一项RCT交叉研究比拟了11例感染性休克并发ARF的患者，也发现高剂量CVVH6L/h可以降低去甲肾上腺素的用量，也更容易维持平均动脉压在目标水平73。目前，ARF接受35ml/kg/h的CVVH治疗剂量已被广泛接受。CVVH的治疗剂量不低于35推荐意见10重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h 。B级(2)CVVHDF治疗剂量CVVHDF系利用对流与弥散去除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同。206例ARF重症患者的RCT研究显示，在CVVH(1-2.5L/h, 25ml/kg/h)根底上加1-1.5L/h透析剂量的CVVHDF(42ml/kg/h)，其28天、90天生存率显著高于单纯CVVH75 I级证据，这个研究的缺点是两个不同模式下比拟治疗剂量难以得出一定是因为治疗剂量升高导致生存率提高的结论。2021年的一项RCT(1124例)研究探讨了治疗剂量对预后影响，结果显示，接受加强治疗剂量(35.8ml/kg/h)患者的60天死亡率与标准治疗剂量(22ml/kg/h)的患者无显著差异(51.2% vs 48%)。然而，这些患者接受的RRT模式不同，血液动力学稳定的患者接受IHD，不稳定的患者接受CVVHDF或SLED 76 I级证据 。该研究纳入的均是重症患者，而对流和弥散机制在去除溶质方面是不同的，所以在不同模式下进行比拟治疗剂量不能排除受此影响，故其证据力度明显降低。Tolwani研究(200例)比拟CVVHDF不同治疗剂量的效果说明，35ml/kg/h治疗剂量的30天存活率(49%)与20ml/kg/h的存活率(56%)无统计学差异；高治疗剂量患者的院内存活率和肾功能恢复率(69%)与标准治疗剂量(80%)无统计学意义77级证据。所以，高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。不同模式进行比拟治疗剂量，不恰当；同一模式比拟剂量对存活率无差异。(3)IHD血液透析的治疗剂量用尿素去除指数Kt/V表示，K是尿素去除率，t是治疗时间，V是分布容积6。146例重症患者伴肾衰的RCT研究显示78 I级证据，每天接受IHD可更好的控制氮质血症，多元回归分析显示，低频次的IHD是死亡的独立危险因素，每天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者。35 ml/kg/h的CVVH治疗剂量相当于单次IHD1.4 Kt/V/day 7。虽然上述研究支持高治疗剂量IHD可以改善ARF患者预后，但是恰当的治疗剂量尚无循证医学证据。IHD治疗剂量表示方法，无适宜剂量推荐 全身感染治疗指征血液滤过可以去除过多的炎症介质，因此已用于全身感染的治疗79-81，但是支持这一观点的多数文献是非对照研究，需进一步RCT研究82。2002年，Ronco C 等74级证据认为，CVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有ARF。最近对80例全身感染伴多器官功能障碍患者的RCT研究显示83级证据，小剂量(25ml/kg/h)CVVH治疗组病情反而恶化发生功能障碍的器官数比对照组多，但是高剂量CVVH是否有益未进行研究。 这两个研究是CVVH模式下采用低治疗剂量得出的结果，而提高治疗剂量或加用透析那么显示出良好疗效。接受HVHF治疗的20例感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II 和SOFA系统预测死亡率)显著降低84级证据。烧伤伴全身感染患者随机接受CVVHDF治疗可显著降低血内毒素、TNF-alpha、 IL-1 beta、IL-6 和 IL-8的水平，然而住院时间、死亡率并无显著差异85级证据。Bellomo等专家提出，高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率86, 87，认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段79, 88。基于目前的认识，全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的。血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗，发现HVHF是有益的。 模式采取RRT治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度，以降低其对机体的损伤，应采取以对流机制为根底的模式。有研究说明：33例全身感染患者随机分为6hCVVH组(35 ml/kg/h)和6h HVHF组(100 ml/kg/h)，结果发现，HVHF通过去除感染性休克患者血清内IL-6、IL-1等炎症介质显著改善SOFA和住院天数，其疗效优于常规的CVVH89级证据。这个研究说明，尽管两个模式的机制均为对流，然而剂量的差异带来疗效的不同。另外一项前瞻、国际性和非随机研究84 级证据也支持HVHF可以治疗全身感染，给予单次12小时HVHF治疗后，20例需要去甲肾上腺素维持血压的感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II 和SOFA系统预测死亡率)显著降低。除HVHF外，血浆滤过联合血液吸附治疗感染性休克可获得比CVVH更加显著的疗效90 级证据。上述的研究均说明，有效去除炎症介质是RRT治疗全身感染的主要机制，因此理论上讲，能有效去除炎症介质的所有模式均可到达治疗目的。HVHF通过去除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率86, 87，因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段79。 所有证据均提示HVHF有效剂量RRT能否改善全身感染的预后，主要与其去除炎症介质的能力有关，这不但与模式有关，治疗剂量也是影响因素之一。 接受100 mL/kg/h超高治疗剂量的患者，其SOFA评分和住院天数显著优于接受35 mL/kg/h治疗剂量的患者 89 级证据，另外20例难治性高心排量感染性休克(去甲肾用量0.3g /kg/ min、乳酸酸中毒)患者的研究发现，12小时的HVHF(100ml/kg/h)可以显著降低去甲肾上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率显著低于预期值84级证据。100ml/kg/h的治疗剂量需要至少300ml/min的血流量才能到达，这难以在临床工作中实现，为此人们对较低治疗剂量进行研究。80例全身感染患者的回忆性对照研究80级证据，首先采用6小时HVHF(45ml/kg/h)，然后为常规CVVH，为排除体液负平衡对预后的影响，均采用等容血滤，结果发现，全身感染患者氧合指数、平均动脉压和去甲肾上腺素用量均显著改善， 28天生存率显著提高和ICU 留滞时间明显缩短。全身感染的常用治疗剂量有 35L/4 h 87级证据、40-60ml/kg/h86、85ml/kg/h(68h HVHF后再给与CVVH 16-18小时)79级证据和100ml/kg/h(12h)84，均可显著改善感染性休克患者的血流动力学、降低去甲腺上腺素的应用剂量和提高生存率。上述证据初步说明高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效，但还需要更强的循证医学依据。目前文献报道的HVHF治疗剂量范围较大，最低的采用45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。高剂量效果好，目前文献的高剂量范围在45-100.推荐意见11HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。D级 全身炎症反响综合征重症急性胰腺炎severe acute pancreatitis,SAP早期和创伤早期是全身炎症反响综合征systemic inflammatory response syndrome,SIRS的常见病因，血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反响。 重症急性胰腺炎早期时机与指征血液滤过用于SAP的治疗获得一定疗效，然而不同研究者存在差异，原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同，并非所有SAP患者均可接受血滤治疗。一项20例患者小样本RCT研究91级证据入选标准包括发病72小时内、 暂无手术指征、APACHE8分。随机分为血滤组和非血滤组，血滤持续时间为4-12h，结果发现，血滤组患者的腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(P50ml/kg/h的治疗剂量，持续4896小时获得显著疗效99级证据。均为高剂量，但由于未按照体重计算，难以推荐ml/kg/h推荐意见14血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。D级创伤创伤早期往往并发SIRS。29例创伤患者随机分为CVVH组(创伤后12小时内)和对照组(14例)。血滤组血皮质醇含量、IL-6显著低于对照组(P0.001)，患者的临床病症显著缓解，因此CVVH是通过有效去除应激激素而降低应激反响100级证据。24例无ARF的创伤患者随机对照研究显示，预防性血液滤过并不影响疾病严重度，可提高心输出量和组织氧摄取，因此CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义101级证据。创伤病人早期应用CVVH有临床意义心脏手术后心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱102。假设并发ARF，其死亡率极高，尽快接受CVVH治疗的存活患者，肾脏功能可完全恢复。回忆性非对照研究发现，心脏外科手术合并急性肾衰患者(血滤前肌酐水平295mmol/L，血滤开始平均间隔为50小时，血滤持续时间平均6.4天)出院前平均肌酐168mmol/L，有2.2%的患者需要长期肾脏替代治疗103，CPB(体外循环)术后出现尿量开始减少、液体过负荷等需要尽早接受RRT治疗104。心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早重度血钠异常严重血钠异常RRT的介入时机仍不十清楚确。研究说明，重度低钠血症发生38-48小时内接受CVVH治疗，Glasgow评分和APACHE评分均获得显著改善105。另外几项报道显示，发生高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效，且未发生并发症106, 107。这两个研究均是在血钠发生异常24小时以上接受了CVVH，但并不是说24小时可作为界限。原那么上，重度血钠异常经过合理的治疗无效即应血液滤过，不但可以直接调节血钠水平，还能去除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常。高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定RRT治疗严重血钠异常必需将血钠变化速率控制在允许的变化范围内，否那么将引起严重的并发症。 急性低钠血症48小时内血钠降至120mmol/L以下，假设有癫痫发作，那么应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平。治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变108, 109。治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以防止脑水肿和颅内高压。严格控制血钠变化速率RRT的各种模式均可用于血钠的调控。CVVHDF调整血液内Na+ 、K+、HCO3-浓度正常化比IHD更加有效110级证据，这对患者并不一定有利，血钠变化速率较快可引起并发症。回忆性对照研究发现，CVVH和CVVHDF均可以调整血钠异常，CVVHDF较CVVH更容易将血钠离子浓度调整到正常范围105, 111级证据。CVVHDF调整血钠速率较快，应注意顽固性心力衰竭当药物治疗无效时，RRT也可用于顽固性心力衰竭。小样本RCT研究显示112级证据，血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。200例患者的RCT研究113级证据显示，治疗48小时后，血滤组的体重降低(53.1kg vs 3.13.5kg, p=0.001)和液体净丧失量(4.6L vs 3.3L, p=0.001)显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。90天时，患者再入院接受血滤治疗率显著降低18% vs 32%, p=0.037，治疗期间两组患者死亡率相同。根据上述文献，顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。停止指征的循征医学证据较少，只要心衰病症改善和治疗目的到达，即应停止血滤。顽固性心衰可采取RRT辅助治疗推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。B级横纹肌溶解 横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致。临床特点有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌红蛋白阳性，伴肌痛，肌紧张和注水感。黑色尿，肌肉触痛和肿胀，并可出现皮肤压迫性坏死。横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器损伤，尤其是对肾脏损伤最为严重，故对此类患者，即使无ARF的发生，也需要尽早接受RRT的治疗。尿pH5.6的环境下，进入肾小管的肌红蛋白离解成铁色素和铁蛋白而对肾小管上皮细胞产生毒性，同时大量肌红蛋白管型阻塞肾小管引起ARF。横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌红蛋白去除比率显著高于单纯碱化尿液114II级证据。Naka报道115 V级证据，超高通量滤器可在48小时内将血肌红蛋白浓度从100000g/L降至16542g/L，疗效显著高于常规滤器。血液滤过可加快肌红蛋白去除推荐意见16横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。C级中毒 有植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物，多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗。1.血液灌流(HP)HP是一种新的血液净化系统。该系统采用动脉血液体外分流的技术，动脉血流入灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理，灌流后的血液再经管道返回静脉系统。血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工处理116, 117。介绍HP特点 CRRTCRRT在中毒治疗中有一定的作用。可采用的模式有CVVH(毒鼠强)118、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)119、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)120、高效血液透析(万古霉素过量)121、CAVHD(如乙二醇中毒)122等。由于中毒患者的救治需要紧急进行，因此难以进行比照研究，文献多是病例报道。多种毒物的去除模式第四局部 治疗过程中的监测和并发症处理一、监测血流动力学重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD治疗时发生率更高。CRRT过程中，平均动脉压 (MAP)和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。一般需要持续监测神志、心率律、血压、CVP、每小时尿量等临床指标，严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者RRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理。血液动力学监测的理由：IHD可有低血压；负水治疗体液量监测CRRT过程中监测体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布比率。严重的体液潴留或正水平衡可导致死亡率升高，而过度超滤体液也可以引发有效血容量缺乏。Vincent等在24个欧洲国家的198个ICU进行的回忆性观察显示：ICU病死率除与sepsis的发生率相关外，还同年龄和正水平衡密切相关123。美国一项儿科ICU单中心回忆性研究中观察到， CRRT治疗前液体过负荷越重，死亡率越高，这意味着液体过负荷对预后有重要影响124。基于以上根底，该中心应用利尿剂、小剂量多巴胺及RRT策略控制并发ARF的干细胞移植儿童的液体量，观察发现有效纠正液体过负荷可降低病死率125。因此， RRT过程中，在维持生命体征稳定的前提下，应控制液体入量，防止体液潴留。 正水平衡病人死亡率高凝血功能监测RRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征。不抗凝患者，随着RRT的进行，凝血功能逐渐恢复而导致管路内发生凝血，通过监测凝血功能可帮助医生决定是否需要加用抗凝剂。RRT过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血恢复RRT中血电解质和血糖监测RRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。而一项回忆性研究说明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖126，因此，应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案。血糖和电解质在RRT过程中变化较大二、并发症预防和处理RRT治疗可有下述4大类并发症：抗凝相关并发症，如出血胃肠道、穿刺点、尿道和HIT；血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；体外管路相关并发症，如膜反响：缓激肽释放、恶心、过敏反响；气体栓塞；治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。下述严重并发症应及时处理：常见并发症描述：4大类 低血压低血压是血液透析模式下的常见并发症，血液滤过时少见。与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关，另外过敏反响也是导致低血压之一127, 128。这可以采用生物相容性高的滤器或透析器加以防止。血透开始采取低血流速率也是预防低血压的方法之一。低血压原因和处理 感染管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因；最为严重的是透析液或置换液被污染引起严重的血流感染。严格无菌操作是防止感染的主要措施。导管穿刺处的血肿可并发感染，应积极预防。密切监测、及时发现、良好穿刺技术及拔除导管后的有效压迫是降低和防止该并发症的关键。感染的预防 血小板降低CRRT可引起血小板降低，严重者需中止RRT治疗。Mulder J 研究显示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附129。血流速率与血小板关系第五局部 CRRT过