眼科2019医疗质控督查表

2019 淮南泽明眼科医院医疗安全质量督查表序号检査内容分值检查方 法考核评分标准不足得分一科室管理101制度健全2查看资 料现场 抽查1有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理 工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。2医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。 一项不符合扣1分。2质控小组3查看资料1.成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标；2科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责院感工作；3.每月开展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。 一项不符合扣1分。3科室管理记录3查看资料科室建立父班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、 医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。一项不符合扣0.5分4仪器、设备、物 品管理2现场查 看1诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态；2.抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品。管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。二落实医疗质量管 理制度，重点是 核心制度74序号检査内容分值检查方 法考核评分标准不足得分查看病 历抽查4份病历（包括以下疾病：白内障、青光眼、视网膜脱离、翼状胬肉）运行病历。归 档病历医务科另抽查。抽查病历病案号为：11落实三级医师查 房制度8查看病 历1各级医师按规定查房；2.查房内容符合要求；3保护患者隐私和知情同意权；4.三级查房病程记录符合要求。 一项未做到扣1-2分。2疑难、危重病例 讨论制度6查看病 历1有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要求进行疑难病例讨论；2. 讨论由科主任或具有咼级职称的医师主持；3. 在科室疑难病例讨论本上规范记录；一项不符合扣1-2分。3急危重患者抢救 制度8查看病历、1.治疗组长在患者被确定为病危或病重后24小时内须查看患者做病情评估；2危重患者抢救主持人资质应符合规定，抢救记录及时完成，记录内容符合规范；3对病危/病重患者，经治医师或值班医师应及时进行医患沟通并做好记录，请患者家属 签字确认，4.及时开具病危/病重通知单家属签字后存入病例一份； 一项不符合扣1-2分。序号检査内容分值检查方 法考核评分标准不足得分4术前讨论制度8查看病历、1. 二级以上择期手术的术前讨论2. 二级以上急诊手术的术前讨论3. 二级以上、重大手术、疑难手术的术前讨论 4术前讨论程序、记录内容符合规范要求。一项不符合扣1-2分5抗菌药物分级管 理制度6查看病历、1.有抗菌药物分级管理制度，有对抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训与考核； 2临床应用非限制使用、限制使用与特殊使用抗生素符合规范；3.将抗菌药物合理使用纳入科室质控小组质控内容。一项不符合扣1-2分6手术分级分类管 理制度。4查看病 历1三级（含三级）以上手术必须进行术前讨论；2根据技术资格、受聘职称、工作年限，规定手术医师的分级3. 对各级医师手术权限做出规定4. 手术审批权限的实行。一项不符合规范扣1分。7手术安全核查制度4查看病 历、现场检杳1. 从患者进入手术室到离开手术室，手术医师、护士是否按程序核对、填写2. 病历里安全核查表填写的完整与规范 一项不符合规范扣2分。8会诊制度落实2查看病历、1会诊医师资质、会诊时限符合要求；2.会诊单、会诊记录完整、规范。 上述一项不符合扣1分序号检査内容分值检查方 法考核评分标准不足得分9值班及交接班制 度落实6查看资 料、询问 值班医 生对重 点患者 是否掌 握1值班医师有资质及配班符合要求，在规定时间内杳实在岗； 2抽杳一线值班医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。3.抽查二线班对危、急症患者等重点患者病情掌握值班医师资质不付合扣2分；父接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；当日父接班 的记录不全，缺交接重点扣1分；值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；交接班本未记 录（交班）危急值处置情况的扣1分。10查对制度2现场查看1患者按规定佩戴腕带；2医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、出 生年月、病历号等）识别患者身份；一项不符合扣1分。11新医疗技术准入 制度8查病历 看资料 和1. 是否开展新技术新项目2. 开展新技术是否有鼓励政策3. 开展新技术的正规审批流程4. 开展新技术期间的质量管理 每项加2分12病历书写与管理 制度10查看病 历按照2015版医院病案管理规定的要求书写病历 酌情扣分13双向转诊安全2查看资料1有眼科分级诊疗双向转诊制度、流程；2.对转入、转出的患者进行转诊登记。 一项不符合扣1分。序号检査内容分值检查方 法考核评分标准不足得分三医疗安全风险管 理161制度、预案4查看资 料；现场 抽查1有医疗安全与风险防范相关工作制度、应急预案（包括风险识别、评估、分析、处理和 监控等内容），医护人员熟知制度及预案；2具有预防患者意外伤害的设施：病床有护栏且规范使用，病床传呼系统能正常使用，开 水炉防止烫伤的防护设施有效，病区有防滑、防跌倒宣教等。一项未做到扣0.5-1分。2临床“危急值 管理6查看资 料；现场 抽查1建立“危急值”报告制度及流程，确定“危急值”项目；2. 建立危急值登记本，规范、准确记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息;3. 病历中有医师及时追踪处置的记录；一项不符合规范扣2分。3医疗安全（不良） 事件管理6查看资 料；现场 抽查1.有不良事件上报管理制度与工作流程，有建立医务人员主动报告不良事件的激励机制， 医护人员熟知该内容；2每百张实际开放床位年报告医疗安全（不良）事件10件，有定期分析改进；3重大医疗安全事件无瞒报、漏报，对重大不安全事件进行根因分析（非预期的死亡、二 次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）。一项不符合规范扣2分。合计得分：序号检査内容分值检查方 法考核评分标准不足得分检查结果：检查人签名：日期：