餐饮服务许可证以及公共场所卫生许可证申请书

浙江省卫生许可证申请书食品 公共场所新办 普通 临时证 筹建证 延续申请人名称字号(公章) 住 所 法定代表人/负责人 浙江省卫生厅制卫生许可证申请书填写须知1、本申请书一式二份，由申请者如实填写后交卫生行政部门，核发卫生许可证后，一份存档，一份交申请者。2、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）,不得涂改,空格处以“无”字填写。3、申请人名称字号按工商行政管理预先核准通知。食品摊贩此格可不填写。4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。5地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。6应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。7许可项目：填写拟许可的食品品种或类别；生产经营方式：按生产加工、经营（批发零售）、供应（酒菜面饭）、自制零售等。8要求保密的材料应提出保密意见。受理编号: 食卫受( )字 号受理日期: 年 月 日基 本 情 况申请人名称字号 经济性质 单位住所 法定代表人/负责人 身份证号码 家庭地址 电话/手机 职工人数 应体检、培训人数 取得合格证数 建筑结构 使用面积竣工验收认可书号原许可证号 申请许可项目（生产经营方式、范围、场所类别）： 食品经营 旅店业供应（饮食业） 文化娱乐场所自制零售 公共浴室食堂 理发店、美容店生产加工 其他申报材料清单：1、 负责人身份证复印件；2、 工商部门的名称核准通知书（如换证只需要提供原营业执照复印件），学校或事业单位则需要提供负责人的职务任命文件，幼儿园则需要主管部门的名称登记文件；3、 房产证明、租赁协议（如无房产证或土地证则需要提供政府部门的相关证明）；4、 生产经营场所平面图；5、 从业人员健康证复印件；6、 如公共场所单位大于50则需要提供相关部门的公共场所检测报告。申报单位保证书本申报单位保证：本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人（签字） 年 月 日生产经营功能间布局平面图（标注车间名称及面积） 申请人签字（章）卫生管理组织及制度管理组织姓 名性别年龄职务文化程度培训单位培训证号负责人：成员：成员：成员：卫生制度目录1、 原辅料采购索证验收制度2、 仓库卫生管理制度3、 食品加工卫生管理制度4、 餐具清洗消毒制度5、 留样制度6、 从业人员卫生管理制度7、 卫生检查及奖惩制度8、 除虫灭害卫生制度 申请人签字（章）