执业药师在参与药物治疗监护上的思维点

2022-11-91执业药师在参与药物执业药师在参与药物治疗治疗监护上的思维点监护上的思维点2022-11-92执业药师在参与药物执业药师在参与药物治疗治疗监护上的思维点监护上的思维点汇报提纲汇报提纲:1 1药学服务的概述药学服务的概述2 2常见病的治疗思维常见病的治疗思维3 3几类重点疾病的选药与服用适宜时间几类重点疾病的选药与服用适宜时间 4 4饮水与服药饮水与服药2022-11-93药师在感冒治疗上的思维药师在感冒治疗上的思维(3)(3)暑湿型：多因受暑湿引起头晕、烦闷、口渴、呕暑湿型：多因受暑湿引起头晕、烦闷、口渴、呕吐或腹泻，可伴发热、恶寒、头痛或全身痛、不思吐或腹泻，可伴发热、恶寒、头痛或全身痛、不思饮食、舌苔白腻。宜清热祛暑，祛湿除瘟、清气分饮食、舌苔白腻。宜清热祛暑，祛湿除瘟、清气分热，芳香化浊，热，芳香化浊，如如藿香正气丸、六合定中丸、十滴藿香正气丸、六合定中丸、十滴水软胶囊水软胶囊或外敷清凉油、薄荷锭。或外敷清凉油、薄荷锭。(4)(4)气虚型：多因气虚引起的疲乏、头晕、烦闷、口气虚型：多因气虚引起的疲乏、头晕、烦闷、口渴、呕吐或腹泻、发热、恶寒、头痛，宜用扶正解渴、呕吐或腹泻、发热、恶寒、头痛，宜用扶正解表剂。表剂。如如参苏感冒片、玉屏风散、参苏宣肺丸等。参苏感冒片、玉屏风散、参苏宣肺丸等。2022-11-94药师在感冒治疗上的思维药师在感冒治疗上的思维表表.常用抗感冒药的慎用、禁忌证提示常用抗感冒药的慎用、禁忌证提示药品名称药品名称 解热镇痛药解热镇痛药 缓解鼻塞药缓解鼻塞药 抗过敏药抗过敏药 中枢兴奋药中枢兴奋药 抗病毒药抗病毒药 镇咳药镇咳药 镇静药镇静药 阿司匹林阿司匹林 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 伪麻黄碱伪麻黄碱 氯苯那敏氯苯那敏 特非那丁特非那丁 苯海拉明苯海拉明 咖啡因咖啡因 金刚烷胺金刚烷胺 右美沙芬右美沙芬 牛黄牛黄 苯巴比妥苯巴比妥胃消化性溃疡胃消化性溃疡 出血倾向者出血倾向者 高血压者高血压者 鼻息肉鼻息肉 哮喘者哮喘者 血管神经水肿血管神经水肿 呼吸衰竭呼吸衰竭 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 青光眼青光眼 尿梗阻尿梗阻 癫痫癫痫 前列腺增生前列腺增生 精神病史者精神病史者 心功能不全心功能不全 肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全 老年人老年人 小儿小儿 妊娠哺乳妇女妊娠哺乳妇女 过敏者过敏者 驾驶、精密及高空作业驾驶、精密及高空作业 2022-11-95药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维高血压高血压(HypertesionHypertesion)是一个渐进性、是一个渐进性、由复杂和相互关联的病因学所引起的心血管由复杂和相互关联的病因学所引起的心血管症状，症状，是心血管病中最常见的疾患是心血管病中最常见的疾患。高血压。高血压在直观上表现血压升高，但实际而深层损害在直观上表现血压升高，但实际而深层损害却落在靶器官上，涉及心、脑、肝、肾、眼却落在靶器官上，涉及心、脑、肝、肾、眼等，导致重病、致残、致死。由于许多人无等，导致重病、致残、致死。由于许多人无症状或症状不明显，因此，被症状或症状不明显，因此，被称为称为“无形杀无形杀手手”。据我国。据我国20052005年普查，全国已知患病人年普查，全国已知患病人数达数达1 1亿亿8 8千万例，也就是说在成人中每千万例，也就是说在成人中每7 7个个人就有人就有1 1个高血压患者。个高血压患者。2022-11-96药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维.高血压的特点：高血压的特点：老年高血压患病率老年高血压患病率50%50%左右左右年龄越大发病率越高年龄越大发病率越高女性男性女性男性半数以上为收缩压升高半数以上为收缩压升高外周阻力增加血压波动大。外周阻力增加血压波动大。多伴有心、肾、脑多伴有心、肾、脑等器官不同程度损害等器官不同程度损害治疗后果较差治疗后果较差2022-11-97药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维 高血压的治疗与合理应用抗高血压药应高血压的治疗与合理应用抗高血压药应遵循遵循中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005(2005年版年版)，已非单纯追求降压效果，除了平稳降压、降已非单纯追求降压效果，除了平稳降压、降低血药浓度峰低血药浓度峰/谷比值、提高平滑指数、降谷比值、提高平滑指数、降低血压晨峰、安全度过心血管事件的高发时低血压晨峰、安全度过心血管事件的高发时段、恢复血压的正常和勺型血压外，选择适段、恢复血压的正常和勺型血压外，选择适宜的服药时间，达到个体和优化治疗宜的服药时间，达到个体和优化治疗，规避，规避避禁忌证，预防对靶器官避禁忌证，预防对靶器官(心、脑、肝、肾、心、脑、肝、肾、眼眼)的损伤则的损伤则更更为为重要！重要！2022-11-98药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维高血压患者的血压控制和药物治疗决策不高血压患者的血压控制和药物治疗决策不仅依据其血压水平，还要考虑以下方面，药仅依据其血压水平，还要考虑以下方面，药师要善于思维：师要善于思维：危险因素与高血压分层；危险因素与高血压分层；靶器官损害；靶器官损害；并存的心、脑血管病、肾病、糖尿病等；并存的心、脑血管病、肾病、糖尿病等；重视非药物治疗；重视非药物治疗；选药与高血压类型的服药时间；选药与高血压类型的服药时间；注意抗高血压药的禁忌证与对性功能影响。注意抗高血压药的禁忌证与对性功能影响。2022-11-99药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维.高血压的治疗原则高血压的治疗原则(1)(1)平稳降压平稳降压 为有效地防止高血压对靶器官损害，要为有效地防止高血压对靶器官损害，要求每日求每日2424小时内把血压稳定于目标范围内，小时内把血压稳定于目标范围内，提高平滑指数，防止从夜间较低血压到清晨提高平滑指数，防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、出血性脑卒中或心血压突然升高而致猝死、出血性脑卒中或心脏病发作。使用一日脏病发作。使用一日1 1次给药而有持续次给药而有持续2424小小时长效药物。使降压谷时长效药物。使降压谷/峰比值峰比值50%50%，同时，同时增加患者对治疗的依从性。增加患者对治疗的依从性。2022-11-910药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维平稳、有效降压治疗能使发病率：平稳、有效降压治疗能使发病率：脑卒中下降脑卒中下降 35%35%45%45%心肌梗死下降心肌梗死下降 20%20%25%25%心力衰竭下降心力衰竭下降 50%50%以上以上2022-11-911药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维（2 2）联合用药）联合用药 为增加降压效果或减少不良反应，应用低剂量为增加降压效果或减少不良反应，应用低剂量单药疗效不满意的可采用两种或多种降压药联合治单药疗效不满意的可采用两种或多种降压药联合治疗。事实上，疗。事实上，2 2级以上高血压为达标血压常需联合级以上高血压为达标血压常需联合治疗。治疗。降压的益处是通过长期控制血压达到的，所以降压的益处是通过长期控制血压达到的，所以高血压者需长期降压治疗高血压者需长期降压治疗(终身治疗终身治疗)，尤其是高危，尤其是高危和极高危者，在确立有效治疗方案并在血压控制后和极高危者，在确立有效治疗方案并在血压控制后仍继续治疗，不要随意停药或频繁改变方案，这是仍继续治疗，不要随意停药或频繁改变方案，这是治疗治疗是否有成效的关键！是否有成效的关键！2022-11-912药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维2022-11-913药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维抗高血压药有益的组合：抗高血压药有益的组合：(1)(1)利尿剂利尿剂+受体阻断剂受体阻断剂(-B-B)(2)(2)利尿剂利尿剂+ACEI+ARB+ACEI+ARB（作用协同；利尿剂可激活神经激素，（作用协同；利尿剂可激活神经激素，ACEIACEI可拮抗神经激素活性；并减轻利尿剂所致的高尿酸血、低血可拮抗神经激素活性；并减轻利尿剂所致的高尿酸血、低血钾症）金三角组合钾症）金三角组合(3)(3)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)+(CCB)+-B-B(4)CCB+ACEI(4)CCB+ACEI或或ARBARB(CCB(CCB扩张小动脉，扩张小动脉，ACEIACEI扩张小静脉；扩张小静脉；CCBCCB致水致水肿肿+ACEI+ACEI消除水肿消除水肿)金三角组合金三角组合(5)ACEI+ARB(5)ACEI+ARB(6)CCB+(6)CCB+利尿剂利尿剂(7)(7)受体阻滞剂受体阻滞剂(-B-B)+)+-B-B 2022-11-914药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维受体阻断剂受体阻断剂利尿剂利尿剂受体阻断剂受体阻断剂血管紧张素转换酶抑血管紧张素转换酶抑制剂制剂钨通道阻滞剂钨通道阻滞剂血管紧张素血管紧张素受体阻受体阻断剂断剂2022-11-915药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维3.3.对高血压各种合并症的选药对高血压各种合并症的选药 (1)(1)预防脑卒中：预防脑卒中：血压控制不佳常出现脑出血血压控制不佳常出现脑出血(脑实质、脑实质、蛛网膜蛛网膜下腔下腔)，多见于，多见于50508080岁中老年人，常在清醒和活岁中老年人，常在清醒和活动时发病。预防脑卒中，动时发病。预防脑卒中，ARBARB优于优于-RB-RB，CCBCCB优于优于利尿剂，如缬沙坦、坎地沙坦、氨氯地平利尿剂，如缬沙坦、坎地沙坦、氨氯地平+培哚普培哚普利、氨氯地平利、氨氯地平+赖诺普利、吲哒帕胺赖诺普利、吲哒帕胺+培哚普利、缬培哚普利、缬沙坦沙坦+氢氯噻嗪。氢氯噻嗪。ARB ARB可降低脑卒中的发生率；可降低脑卒中的发生率；CCBCCB作用强而平稳作用强而平稳,可可 保护脑、肝、肾功能，尼莫地平还可促进脑血保护脑、肝、肾功能，尼莫地平还可促进脑血流，预防暂时阻断脑循环后脑缺血性损害和促进神流，预防暂时阻断脑循环后脑缺血性损害和促进神经症状恢复，减少或防止细胞的死亡，长期服用具经症状恢复，减少或防止细胞的死亡，长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。有抗动脉粥样硬化作用。,2022-11-916药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(2)(2)高血压合并心衰：高血压合并心衰：症状较轻者选用症状较轻者选用ACEI(ACEI(有干咳者以有干咳者以ARBARB替代替代)和和-RB-RB。ACEIACEI既缓解心衰症状，改善血流动力学变化及左室功能，既缓解心衰症状，改善血流动力学变化及左室功能，有有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，缩小心肌厚度，缩小心肌厚度，降低死降低死亡和再住院率，同时亡和再住院率，同时又提高患者的运动耐力和生活质量又提高患者的运动耐力和生活质量。一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上应考虑加用一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上应考虑加用-RB-RB。除非有其他适应证。除非有其他适应证(心房颤动伴快速心室率心房颤动伴快速心室率)，否则在，否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。舒张功能不全时不应使用洋地黄。对心血管事件对心血管事件ABCABC三级预防三级预防:阿司匹林阿司匹林+-RB-RB+ACEIACEI收缩压控制在收缩压控制在160mmHg160mmHg以下可用阿司匹林。以下可用阿司匹林。2022-11-917药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维 症状较重者将症状较重者将ACEI(ACEI(卡托、赖诺普利卡托、赖诺普利)、-B(-B(美托、普萘、拉贝洛尔美托、普萘、拉贝洛尔)、ARB(ARB(氯沙坦氯沙坦钾、缬沙坦、坎地沙坦酯钾、缬沙坦、坎地沙坦酯)和醛固酮受体阻和醛固酮受体阻断剂断剂(螺内酯螺内酯)与袢利尿剂与袢利尿剂(呋塞米呋塞米)合用。当合用。当发生收缩功能不全时，患者可渐出现左心衰发生收缩功能不全时，患者可渐出现左心衰竭，后甚至出现全心衰竭。除降压外，利尿竭，后甚至出现全心衰竭。除降压外，利尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药虽也剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药虽也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。如无禁忌证，应积极使用善预后。如无禁忌证，应积极使用ACEIACEI和和-B-B。在不能耐受。在不能耐受ACEIACEI的咳嗽者中可换用的咳嗽者中可换用ARBARB。2022-11-918药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(3)(3)高血压合并左心室肥厚：高血压合并左心室肥厚：ARBARB优于优于-RB-RB，可延缓颈动脉粥样硬化，逆转可延缓颈动脉粥样硬化，逆转左心肥厚，并保护肾脏左心肥厚，并保护肾脏；CCBCCB优于利尿剂和优于利尿剂和-RB-RB。CCBCCB可可降低血管内膜脂质沉积，逆转由降低血管内膜脂质沉积，逆转由AT1AT1介导的心介导的心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌肥大，降低心衰的发病和病死率肥大，降低心衰的发病和病死率。对血栓高危者在控制收缩压在对血栓高危者在控制收缩压在150mmHg150mmHg下，并用下，并用阿司匹林，具对抗血小板聚集的作用，可防止血栓阿司匹林，具对抗血小板聚集的作用，可防止血栓形成，小剂量形成，小剂量(75(75300mg/d)300mg/d)可预防暂时性脑缺血、可预防暂时性脑缺血、心梗、血栓。国外大量研究表明，在控制血压时并心梗、血栓。国外大量研究表明，在控制血压时并用阿司匹林，可使急性心梗的发生率降低用阿司匹林，可使急性心梗的发生率降低3636。2022-11-919药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(4)(4)高血压合并心绞痛：高血压合并心绞痛：尤其是劳力型心绞痛者首选尤其是劳力型心绞痛者首选-B(-B(普萘、美托、普萘、美托、比索洛尔、卡维地洛等比索洛尔、卡维地洛等)，其降低心率和血压而降其降低心率和血压而降低心肌耗氧，减轻心肌缺血，改善预后；稳定型心低心肌耗氧，减轻心肌缺血，改善预后；稳定型心绞痛者绞痛者可选服长效可选服长效CCBCCB或或ACEIACEI，硝苯地平缓释片、，硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平，非洛地平、左氨氯地平，均有降压及缓解心绞痛的均有降压及缓解心绞痛的作用，预防心梗，延缓和阻止心血管事件。作用，预防心梗，延缓和阻止心血管事件。所有无禁忌证的心绞痛者应口服阿司匹林所有无禁忌证的心绞痛者应口服阿司匹林7575150mg/d150mg/d，对阿司匹林有禁忌证者可服氯吡格雷，对阿司匹林有禁忌证者可服氯吡格雷75mg/d75mg/d。2022-11-920药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(5)(5)高血压合并冠心病：高血压合并冠心病：首选首选-B-B，次选，次选ACEIACEI，-B-B既可降低心既可降低心率、血压，减少心肌收缩力，同时降低心肌率、血压，减少心肌收缩力，同时降低心肌耗氧量，对抗心律失常。耗氧量，对抗心律失常。可用药品有阿替洛可用药品有阿替洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、拉贝尔、美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛，但对有哮喘、慢性阻塞性洛尔、卡维地洛，但对有哮喘、慢性阻塞性肺疾病者禁用。肺疾病者禁用。2022-11-921药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(6)(6)高血压合并高脂血症：高血压合并高脂血症：首选首选-B-B，次选，次选-B-B，-B-B中的美托洛中的美托洛尔尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率，可降低高血压合并高脂血症的猝死率，-B-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血压、血可降低血压、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂浆总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。蛋白。此外，对老年人收缩和舒张压均较高者此外，对老年人收缩和舒张压均较高者或脉压差大者应选用或脉压差大者应选用CCBCCB；对新诊断的轻、；对新诊断的轻、中度高血压者，初始治疗宜选利尿剂或中度高血压者，初始治疗宜选利尿剂或-B-B。2022-11-922药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(7)(7)高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病:为避免糖尿病对肾、心血管的损害，首选为避免糖尿病对肾、心血管的损害，首选ACEIACEI或或ARBARB，ACEIACEI对对1 1型糖尿病者防止肾损害有益型糖尿病者防止肾损害有益,其中其中卡托、福辛普利兼具防治糖尿病、高血压肾病，减卡托、福辛普利兼具防治糖尿病、高血压肾病，减少尿蛋白，延缓糖尿病肾和微血管病变，延缓肾功少尿蛋白，延缓糖尿病肾和微血管病变，延缓肾功衰竭。衰竭。利尿剂、利尿剂、-B-B、CCBCCB可作为二级药或联合用药。可作为二级药或联合用药。利尿剂和利尿剂和-B-B宜小剂量使用，氢氯噻嗪日剂量不超宜小剂量使用，氢氯噻嗪日剂量不超过过12.512.525mg25mg，以避免对血脂和血糖的不利影响；，以避免对血脂和血糖的不利影响；对反复低血糖发作的对反复低血糖发作的1 1型糖尿者慎用型糖尿者慎用-B-B，以免其掩，以免其掩盖低血糖症状。盖低血糖症状。2022-11-923药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(8)(8)高血压合并慢性肾病高血压合并慢性肾病 肾病肾病(包括糖尿病肾病）应严格控制血压包括糖尿病肾病）应严格控制血压(130/80mmHg)(1g/d1g/d时，血压目标应时，血压目标应125/75mmHg2mg/dl2mg/dl时，推荐用袢利尿剂时，推荐用袢利尿剂(呋塞米、依地尼酸呋塞米、依地尼酸)。应渐增用药品种和剂量，避免使血压过急地下降，应渐增用药品种和剂量，避免使血压过急地下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。2022-11-924药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(9)(9)中成药的选用中成药的选用 传统医学对原发高血压的辨证分型有多种方式，传统医学对原发高血压的辨证分型有多种方式，常用的是以脏腑、八纲、病因、病机、病名相互结常用的是以脏腑、八纲、病因、病机、病名相互结合的分型。较为统一的观点是，病之本为阴阳失调，合的分型。较为统一的观点是，病之本为阴阳失调，病之标为内生之风、痰、瘀血。临床上分为肝阳上病之标为内生之风、痰、瘀血。临床上分为肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚及阴阳两虚型亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚及阴阳两虚型4 4个证型和个证型和内风、血瘀、痰阻内风、血瘀、痰阻3 3个兼证。个兼证。肝阳上亢型：症见头痛头涨、眩晕耳鸣、面色红赤、肝阳上亢型：症见头痛头涨、眩晕耳鸣、面色红赤、口苦心烦、舌红、脉弦有力。宜平肝潜阳，清火熄口苦心烦、舌红、脉弦有力。宜平肝潜阳，清火熄风。可选用复方羚羊角降压片、牛黄降压丸、清肝风。可选用复方羚羊角降压片、牛黄降压丸、清肝降压胶囊等。降压胶囊等。2022-11-925药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维阴虚阳亢型：除具有一般阳亢症状外，尚有心悸、怔忡、失眠健阴虚阳亢型：除具有一般阳亢症状外，尚有心悸、怔忡、失眠健忘、颈硬，脉弦细而数，舌苔黄，舌质绛红。治宜滋肾养肝，忘、颈硬，脉弦细而数，舌苔黄，舌质绛红。治宜滋肾养肝，可选愈风宁心胶囊、降压养血冲剂、杜仲降压片等滋阴平肝可选愈风宁心胶囊、降压养血冲剂、杜仲降压片等滋阴平肝潜阳。潜阳。肝肾阴虚型：表现为头晕目眩、腰酸腿软、五心烦热、失眠耳鸣，肝肾阴虚型：表现为头晕目眩、腰酸腿软、五心烦热、失眠耳鸣，舌质干红少苔或无苔，脉弦细。治疗宜以滋肾养肝为主，可舌质干红少苔或无苔，脉弦细。治疗宜以滋肾养肝为主，可选复方首乌地黄九、杞菊地黄丸。选复方首乌地黄九、杞菊地黄丸。阴阳两虚型：表现为四肢不温伴乏力、腰酸、头痛耳鸣、心悸，阴阳两虚型：表现为四肢不温伴乏力、腰酸、头痛耳鸣、心悸，舌淡苔白，脉弦细。治宜育阴助阳为主，若偏于阳虚者，则舌淡苔白，脉弦细。治宜育阴助阳为主，若偏于阳虚者，则选用右归丸加减；若偏阴虚者，则选用左归丸加减。中成药选用右归丸加减；若偏阴虚者，则选用左归丸加减。中成药可选用金匮肾气丸等温补肾阳。可选用金匮肾气丸等温补肾阳。2022-11-926药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维4.4.抗高血压药的服用时间抗高血压药的服用时间 类似于晨僵、晨嘶、抑郁晨重，人体血压由于儿茶酚胺、类似于晨僵、晨嘶、抑郁晨重，人体血压由于儿茶酚胺、肾上腺素、肾素、醛固酮、血管紧张素肾上腺素、肾素、醛固酮、血管紧张素水平也具有节律性，水平也具有节律性，这些活性物质在清晨明显增高是致血压升高这些活性物质在清晨明显增高是致血压升高(晨峰晨峰)的主要原的主要原因。一般人从清晨开始收缩压迅速升高因。一般人从清晨开始收缩压迅速升高202050mmHg50mmHg，舒张压，舒张压升高升高101015mmHg15mmHg，在中午，在中午1010时达峰，而晚上则开始降低，于时达峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷，血压由日间的峰值降低睡眠时降至低谷，血压由日间的峰值降低10%10%20%20%，称为，称为勺勺型高血压型高血压。或有些患者或有些患者血压在上、下午各出现一次高峰血压在上、下午各出现一次高峰(双峰双峰一谷一谷)。而少部分人血压于夜间降低小于而少部分人血压于夜间降低小于10%10%或大于日间血压或大于日间血压20%20%，血压曲线呈非勺型曲线，称为血压曲线呈非勺型曲线，称为非勺型高血压。非勺型高血压。2022-11-927药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维血压水平61014182022-11-928药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维清晨血压过高易致心梗、心肌缺血、心脏猝死、清晨血压过高易致心梗、心肌缺血、心脏猝死、出血性脑卒中、左室肥大等心血管事件的发生出血性脑卒中、左室肥大等心血管事件的发生11，而夜间血压不高而夜间血压不高(在日间的峰值基线上降低大于在日间的峰值基线上降低大于20%)20%)和血液灌注不足，则会出现由脑供血不全而诱发缺和血液灌注不足，则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中；而夜间血压下降不足血性脑卒中；而夜间血压下降不足(在日间的峰数在日间的峰数值基线上降低小于值基线上降低小于10%)10%)或血压升高者，将增加左心或血压升高者，将增加左心肥厚和心血管事件的发生，实际上非勺型血压者对肥厚和心血管事件的发生，实际上非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者靶器官的损伤高于勺型高血压者22、33。1 Journal of Hypertension,2005，23(Suppl1):3539 2 Clin Exp Hypertense,2004，26(2):1771893 Tex Hert Inst J,2005，32(1):28342022-11-929药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维为有效、平稳控制血压，一日仅服为有效、平稳控制血压，一日仅服1 1次的次的长效降压药如氨氯地平、依那普利、拉西地长效降压药如氨氯地平、依那普利、拉西地平、缬沙坦、索他洛尔、复方降压平等，以平、缬沙坦、索他洛尔、复方降压平等，以晨晨7 7时左右为最佳服用时间，如每日服用时左右为最佳服用时间，如每日服用2 2次，次，则以晨则以晨7 7时和下午时和下午3 36 6时为好，一般时为好，一般勺型高勺型高血压者应用抗高血压血压者应用抗高血压药不宜在睡前或夜间服药不宜在睡前或夜间服用。用。2022-11-930药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维对非勺型血压者，却应于晚间睡前服药，对非勺型血压者，却应于晚间睡前服药，研究结果显示：可选用的药品大多为具有长研究结果显示：可选用的药品大多为具有长效的抗高血压药，如培哚普利、美托洛尔缓效的抗高血压药，如培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、氨氯地平、左氨氯地平、释剂、卡维地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地尔硫卓缓释剂、洛沙坦、缬沙坦等，这样地尔硫卓缓释剂、洛沙坦、缬沙坦等，这样可使药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同可使药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果。研究显示：步或相遇，达到理想的降压效果。研究显示：晚间服用培哚普利与清晨服用比较，晚间服晚间服用培哚普利与清晨服用比较，晚间服用则能更好的降低血压。用则能更好的降低血压。2022-11-931药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维一项研究，对一项研究，对9090例高血压者服用缬沙坦例高血压者服用缬沙坦80mg/d80mg/d，观察不同时间服用对的降压作用及，观察不同时间服用对的降压作用及对血压昼夜节律的影响。结果显示：晚间和对血压昼夜节律的影响。结果显示：晚间和晨起服用的对昼夜平均血压的作用相似，但晨起服用的对昼夜平均血压的作用相似，但睡前服用组的昼夜血压比值显著增高，较晨睡前服用组的昼夜血压比值显著增高，较晨起服用组增高起服用组增高6%6%，并使，并使73%73%的非勺型高血压的非勺型高血压者转变为勺型血压，因此对非勺型高血压者者转变为勺型血压，因此对非勺型高血压者来说，晚间服用血管紧张素来说，晚间服用血管紧张素受体拮抗剂，受体拮抗剂，将获得更好的结果将获得更好的结果666.Hypertension,2003，42(3):2832902022-11-932药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维2022-11-933药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维5.5.重视非药物治疗重视非药物治疗 非药物治疗包括提倡健康生活方式，消非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于身心健康的行为习惯，达到减少高除不利于身心健康的行为习惯，达到减少高血压及其他心血管病发病危险，包括：血压及其他心血管病发病危险，包括：控控制体重；合理膳食，减少钠盐、脂肪摄入、制体重；合理膳食，减少钠盐、脂肪摄入、注意补钾和钙等；增强体育活动；减轻注意补钾和钙等；增强体育活动；减轻精神压力，保持平衡心理；戒烟、限酒等。精神压力，保持平衡心理；戒烟、限酒等。根据根据中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20052005年修订年修订版）版）建议：建议：2022-11-934药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维表表 防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施措施措施 目标目标 收缩压下降范围收缩压下降范围 减重减重 减少热量，增加运动，减少热量，增加运动，BMIBMI保持保持20-24kg/m20-24kg/m2 2 5-20mmHg/5-20mmHg/减重减重10kg10kg 限盐限盐 北方首降北方首降8g/d8g/d，后再降至，后再降至6g/d6g/d；南方控制在；南方控制在6g/d6g/d以下以下 2-8mmHg2-8mmHg 减少膳食脂肪减少膳食脂肪 总脂肪总脂肪 总热量的总热量的30%30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%10%，增加新鲜蔬菜每日，增加新鲜蔬菜每日400-500g400-500g，水果，水果100g100g，肉，肉类类50-100g50-100g，鱼虾类，鱼虾类50g50g，蛋类每周，蛋类每周3-43-4个，奶类每日个，奶类每日250g250g，每日食油，每日食油20-25g20-25g，少吃糖类，少吃糖类和甜食和甜食 保持适当体力活动保持适当体力活动 每周运动每周运动3-53-5次，每次持续次，每次持续20-6020-60分钟分钟 4-9mmHg4-9mmHg 保持乐观心态保持乐观心态 戒烟、限酒戒烟、限酒 男性每日饮酒量不超过男性每日饮酒量不超过2525克；女性减克；女性减半，半，、2-4mmHg2-4mmHg+2022-11-935药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维6.6.老年人如何选用降压药？老年人如何选用降压药？(1)(1)早发现、早治疗。首先采用非药物治疗，早发现、早治疗。首先采用非药物治疗，继而药物控制，对降压药初始用量宜小。继而药物控制，对降压药初始用量宜小。(2)(2)并用两种或两种以上药品。如利尿剂对老并用两种或两种以上药品。如利尿剂对老年单纯收缩期高血压年单纯收缩期高血压(高压高压)疗效显著，可降疗效显著，可降低心、脑血管病的死亡率。对老人而言，选低心、脑血管病的死亡率。对老人而言，选用用ACEIACEI和和CCBCCB，不仅降压，且可对抗动脉壁，不仅降压，且可对抗动脉壁肌层增厚和内皮增生，有助修复心、脑、肾肌层增厚和内皮增生，有助修复心、脑、肾损害。损害。2022-11-936药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(3)(3)对老年人收缩压较高或伴浮肿者，应选利尿剂或对老年人收缩压较高或伴浮肿者，应选利尿剂或吲达帕胺；对老年人舒张压较高者或心率偏快者，吲达帕胺；对老年人舒张压较高者或心率偏快者，应选应选-B-B；老年人收缩压和舒张压均较高或脉压差；老年人收缩压和舒张压均较高或脉压差较大者，应选较大者，应选CCBCCB；对伴心肌肥厚、心衰、高血压；对伴心肌肥厚、心衰、高血压肾病者应选用肾病者应选用ACEIACEI；对老年人伴糖尿病、高脂血症，；对老年人伴糖尿病、高脂血症，应选应选-B-B，此类药不会引起血脂增高，且控制老年，此类药不会引起血脂增高，且控制老年前列腺肥大。前列腺肥大。(4)(4)老年人不宜服用强利尿剂、神经结阻断剂、甲基老年人不宜服用强利尿剂、神经结阻断剂、甲基多巴、可乐定、利血平，以预防抑郁，多巴、可乐定、利血平，以预防抑郁，(5)(5)降压时注意血糖、血脂的改变，更重要的是保护降压时注意血糖、血脂的改变，更重要的是保护心、脑、肝、肾、眼。心、脑、肝、肾、眼。2022-11-937药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维7.7.哪些药可引起血压升高？哪些药可引起血压升高？(1)非甾体抗炎药：长期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、非甾体抗炎药：长期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康吡罗昔康(炎痛喜康炎痛喜康)、美洛昔康、氯诺昔康等，可、美洛昔康、氯诺昔康等，可引起水钠滞留、血容量增加、血压升高或高血压危引起水钠滞留、血容量增加、血压升高或高血压危象。象。目前认为肾素目前认为肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统是体内醛固酮系统是体内升压系统，而激肽升压系统，而激肽-前列腺系统是体内降压系统，前列腺系统是体内降压系统，两者相互制约，共同调节机体的血压平衡。当长期两者相互制约，共同调节机体的血压平衡。当长期大量应用非甾体消炎类药致使前列腺素合成受阻时，大量应用非甾体消炎类药致使前列腺素合成受阻时，人体血压平衡便会失调，引起血压升高。人体血压平衡便会失调，引起血压升高。2022-11-938药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(2)肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：长期大量使用泼尼松、地塞米松等，可使血长期大量使用泼尼松、地塞米松等，可使血压升高，甚至导致高血压危象。这主要是由于压升高，甚至导致高血压危象。这主要是由于糖皮质激素类药可引起水、钠、糖、蛋白质和糖皮质激素类药可引起水、钠、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，水钠潴留使肾素脂肪代谢紊乱，水钠潴留使肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的升压效应增强，使血管平滑肌对醛固酮系统的升压效应增强，使血管平滑肌对缩血管物质的敏感性提高促使血压增高。缩血管物质的敏感性提高促使血压增高。2022-11-939药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(3)(3)避孕药：长期服用避孕药使血压呈不同程避孕药：长期服用避孕药使血压呈不同程度的升高。其主要成分度的升高。其主要成分雌激素可提高交感雌激素可提高交感神经系统的兴奋性，增强肾素神经系统的兴奋性，增强肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性。长期大剂量使用时能升高醛固酮系统活性。长期大剂量使用时能升高血清甘油三脂和磷脂，引起水钠潴留，促使血清甘油三脂和磷脂，引起水钠潴留，促使外周阻力增大，血压升高。外周阻力增大，血压升高。(4)(4)人促红素：部分患者使用后出现血压升高，人促红素：部分患者使用后出现血压升高，与红细胞生长过快、血黏度增加，末梢循环与红细胞生长过快、血黏度增加，末梢循环阻力增大有关。阻力增大有关。2022-11-940药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(5)减肥药：西布曲明减肥药：西布曲明(曲美曲美)服后可抑制去甲肾服后可抑制去甲肾上腺素、多巴胺的再摄取而增强饱食感，但上腺素、多巴胺的再摄取而增强饱食感，但游离的去甲肾上腺素等可刺激血管收缩而升游离的去甲肾上腺素等可刺激血管收缩而升高血压，对有高血压病史者慎用，对血压控高血压，对有高血压病史者慎用，对血压控制不好的高血压者禁用。制不好的高血压者禁用。(6)减轻鼻充血剂：盐酸麻黄素、伪麻黄硷、减轻鼻充血剂：盐酸麻黄素、伪麻黄硷、萘甲唑啉萘甲唑啉(鼻眼净鼻眼净)、羟甲唑啉、羟甲唑啉(滴通滴通)、赛洛、赛洛唑啉唑啉(诺通诺通)，可促使鼻黏膜血管收缩，缓解，可促使鼻黏膜血管收缩，缓解鼻塞，但在滴鼻时过量，易发生心动过速、鼻塞，但在滴鼻时过量，易发生心动过速、血压升高。血压升高。2022-11-941药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(7)抗感冒药：感冒药抗感冒药：感冒药(丽珠感乐、联邦伤风素、新康泰克、服克、丽珠感乐、联邦伤风素、新康泰克、服克、银得菲、代尔卡、诺诺感冒片等银得菲、代尔卡、诺诺感冒片等)含有盐酸伪麻黄碱，为血管含有盐酸伪麻黄碱，为血管收缩剂，可引起血压升高。收缩剂，可引起血压升高。(8)免疫抑制剂：环孢素、左旋咪唑等可致血压短暂升高。发生免疫抑制剂：环孢素、左旋咪唑等可致血压短暂升高。发生机制主要与水钠潴留、交感神经的兴奋性增强有关。长期服机制主要与水钠潴留、交感神经的兴奋性增强有关。长期服用甘草制剂也会出现轻度血压升高。用甘草制剂也会出现轻度血压升高。(9)抗生素：红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星和抗生素：红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮等虽不直接引起血压升高，但可抑制单胺氧化酶的呋喃唑酮等虽不直接引起血压升高，但可抑制单胺氧化酶的活性，若与香蕉、牛肝、柑橘、菠萝、腊肉、红葡萄酒、啤活性，若与香蕉、牛肝、柑橘、菠萝、腊肉、红葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺难以水解和灭活，蓄积以酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺难以水解和灭活，蓄积以致刺激血管，使血压升高。致刺激血管，使血压升高。2022-11-942药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维.哪些药可影响性功能？哪些药可影响性功能？常用的抗高血压药如氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑常用的抗高血压药如氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼曲嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、哌唑嗪、肼曲嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、哌唑嗪、硝苯地平、肼曲嗪、胍乙啶、罗布麻可使患者嗪、硝苯地平、肼曲嗪、胍乙啶、罗布麻可使患者性欲减退并发生阳痿；胍乙啶可抑制射精；甲基多性欲减退并发生阳痿；胍乙啶可抑制射精；甲基多巴长期服用可致男性乳房增大；利血平在停药后仍巴长期服用可致男性乳房增大；利血平在停药后仍可出现阳痿、性欲减退。可出现阳痿、性欲减退。服用可乐定或甲基多巴常服用可乐定或甲基多巴常引起性欲减退，女性引起性欲减退，女性1 1日剂量大于日剂量大于1000mg1000mg时，有时，有10101515妇女出现性欲减退，当大于妇女出现性欲减退，当大于1500mg1500mg时，有时，有2525妇女出现。妇女出现。2022-11-943药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维 一项调研显示：国内对一项调研显示：国内对94例男性和例男性和28例例女性问卷结果：女性问卷结果：男性服用抗高血压药前有性功能障碍者男性服用抗高血压药前有性功能障碍者28例，占例，占29.8%;男性服用抗高血压药前无性功能障碍者男性服用抗高血压药前无性功能障碍者66例，占例，占71.2%;男性服用抗高血压药后有性功能障碍者男性服用抗高血压药后有性功能障碍者35例，占例，占53.0%;女性服用抗高血压药前有性功能障碍者女性服用抗高血压药前有性功能障碍者4例，占例，占14.3%;女性服用抗高血压药前无性功能障碍者女性服用抗高血压药前无性功能障碍者24例，占例，占85.7%;女性服用抗高血压药后有性功能障碍者女性服用抗高血压药后有性功能障碍者16例，占例，占66.7%;总计服用抗高血压药前无性功能障碍者总计服用抗高血压药前无性功能障碍者56.7%出现障出现障碍。碍。中国全科医学杂志，中国全科医学杂志，2008，9(10):57.2022-11-944药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维表表.常用抗高血压药的慎用、禁忌证常用抗高血压药的慎用、禁忌证药品名称药品名称 利尿剂利尿剂 受体受体 受体受体 钙通道钙通道 非二氢吡啶类非二氢吡啶类 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 噻嗪类噻嗪类 袢利尿剂袢利尿剂 醛固酮受体阻断剂醛固酮受体阻断剂 阻断剂阻断剂 阻断剂阻断剂 阻滞制阻滞制 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 转换酶抑制剂转换酶抑制剂 受体阻断剂受体阻断剂痛风痛风 咳嗽咳嗽 哮喘哮喘 糖尿病糖尿病 酸中毒酸中毒 严重心动过缓严重心动过缓 房室传导阻滞房室传导阻滞 体位性低血压体位性低血压 充血性左心衰竭充血性左心衰竭 周围循环障碍周围循环障碍 高尿酸血症高尿酸血症 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 预激综合征伴房颤预激综合征伴房颤 牙龈增生和出血牙龈增生和出血 低血钾低血钾 高血钾高血钾 低钠血症低钠血症 水肿水肿 踝、下肢和外周水肿踝、下肢和外周水肿 2022-11-945药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维表表.常用抗高血压药的慎用、禁忌证常用抗高血压药的慎用、禁忌证 药品名称药品名称 利尿剂利尿剂 受体受体 受体受体 钙通道钙通道 非二氢吡啶类非二氢吡啶类 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 噻嗪类噻嗪类 袢利尿剂袢利尿剂 醛固酮受体阻断剂醛固酮受体阻断剂 阻断剂阻断剂 阻断剂阻断剂 阻滞制阻滞制 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 转换酶抑制剂转换酶抑制剂 受体阻断剂受体阻断剂体重增加体重增加 无尿无尿 主动脉狭窄主动脉狭窄 双肾动脉狭窄双肾动脉狭窄 妊娠期妇女妊娠期妇女 心功能不全心功能不全 肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全 妊娠哺乳妇女妊娠哺乳妇女 过敏者过敏者 驾驶、精密及高空作业驾驶、精密及高空作业 男性性功能低下男性性功能低下 女性性功能低下女性性功能低下 2022-11-946药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维 代谢综合征是一新概念，如具备下列代谢综合征是一新概念，如具备下列3 3或或4 4个指个指标者便可冠名：标者便可冠名：(1)(1)高体重和肥胖：高体重和肥胖：体重指数体重指数(BMI)BMI)大于大于25(25(kgkg/m m2 2)。(2)(2)高血糖高血糖:空腹血糖空腹血糖6.16.1mmol/(110mgmmol/(110mg/dldl)或餐后或餐后2 2小时血糖小时血糖7.87.8mmol/(140mgmmol/(140mg/dldl)或已确诊为或已确诊为2 2型糖型糖尿病者。尿病者。(3)(3)高血压高血压:收缩收缩/舒张压舒张压140/90140/90mmHgmmHg或已确诊高血或已确诊高血压者。压者。(4)(4)高血脂高血脂:空腹血三酰甘油酯空腹血三酰甘油酯1.71.7mmol(150mgmmol(150mg/dldl)；男性空腹血高密度脂蛋白男性空腹血高密度脂蛋白0.90.9mmolmmol(35mg(35mg/dldl)、女、女性空腹血高密度脂蛋白性空腹血高密度脂蛋白1.01.0mmolmmol(39mg(39mg/dldl)或血液或血液黏度高于正常者。黏度高于正常者。(5)(5)高尿酸高尿酸:男性男性0.440.44mmolmmol(8mg(8mg/dldl)、女性、女性0.320.32mmolmmol(6mg(6mg/dldl)或诊断为痛风者。或诊断为痛风者。2022-11-947药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维 痛风痛风(Gouty)Gouty)是一种体内代谢物嘌呤代谢异常，是一种体内代谢物嘌呤代谢异常，导致骨骼、肾脏、血管的损伤。表现为持续的血尿导致骨骼、肾脏、血管的损伤。表现为持续的血尿酸水平升高，过多的尿酸钠盐结晶在关节、软骨、酸水平升高，过多的尿酸钠盐结晶在关节、软骨、滑膜、肌腱、肾及结缔组织等处沉积，形成尿酸盐滑膜、肌腱、肾及结缔组织等处沉积，形成尿酸盐结晶或痛风结石，从而出现发作性的单关节或多关结晶或痛风结石，从而出现发作性的单关节或多关节的红、肿、痛、热及功能障碍的急性关节炎、肾节的红、肿、痛、热及功能障碍的急性关节炎、肾绞痛、血尿、肾功能损害等症状。痛风在欧美、日绞痛、血尿、肾功能损害等症状。痛风在欧美、日本等国的发病率较高，近年来，我国的发病率也在本等国的发病率较高，近年来，我国的发病率也在持续增加。发病年龄多在持续增加。发病年龄多在5050岁以上，据统计，痛风岁以上，据统计，痛风患者中患者中5050岁以上的比例为岁以上的比例为6363。在老年人痛风中，。在老年人痛风中，女性的发病率高于男性，女性女性的发病率高于男性，女性6060岁前的发病率仅为岁前的发病率仅为7 7，6060岁后提至岁后提至2929。2022-11-948药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维2022-11-949药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维1.1.尿酸由何处而来尿酸由何处而来?体内的嘌呤有体内的嘌呤有3 3个途径：个途径：(1)(1)合成途径：自然界以嘌呤碱的形式存在。含于合成途径：自然界以嘌呤碱的形式存在。含于DNADNA和和RNARNA中，中，DNADNA和和RNARNA中所含的嘌呤碱主要为腺嘌呤中所含的嘌呤碱主要为腺嘌呤和鸟嘌呤，它们氧化后成为次黄嘌呤和黄嘌呤，再和鸟嘌呤，它们氧化后成为次黄嘌呤和黄嘌呤，再进一步氧化成尿酸。进一步氧化成尿酸。(2(2回收途径：核苷酸分解产生的嘌呤碱可以重新回收回收途径：核苷酸分解产生的嘌呤碱可以重新回收利用。利用。(3)(3)饮食途径：摄入含高嘌呤食物饮食途径：摄入含高嘌呤食物(动物内脏、脑、蛤、动物内脏、脑、蛤、蚝、蚌、沙丁鱼、鱼卵等蚝、蚌、沙丁鱼、鱼卵等,饮用啤酒、白酒饮用啤酒、白酒)。2022-11-950药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维2022-11-951药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维 在正常生理情况下，嘌呤合成与分解处于相对在正常生理情况下，嘌呤合成与分解处于相对平衡状态，尿酸的生成与排泄也较恒定。正常人血平衡状态，尿酸的生成与排泄也较恒定。正常人血浆中尿酸含量约浆中尿酸含量约0.120.36mmol/L(26mg/dl)。男性平均为男性平均为0.27mmol/L(4.5mg/dl)；女性平均为女性平均为0.21mmol/L(3.5mg/dl)左右。左右。当体内核酸大量分解当体内核酸大量分解(白血病白血病、恶性肿瘤等、恶性肿瘤等)或或食入高嘌呤食物时，血中尿酸水平升高，食入高嘌呤食物时，血中尿酸水平升高，当超过当超过0.48mmol/L(8mg/dl)时，时，尿酸钠盐将过饱合而形成尿酸钠盐将过饱合而形成结晶体，沉积于关节、软组织、软骨及肾等处，而结晶体，沉积于关节、软组织、软骨及肾等处，而导致关节炎、尿路结石及肾疾患，称为痛风。导致关节炎、尿路结石及肾疾患，称为痛风。2022-11-952药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维2022-11-953药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维2022-11-954药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维2022-11-955药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维2.高尿酸血症高尿酸血症(HyperuricimiaHyperuricimia)与痛风区与痛风区别别 高尿酸血症是指高尿酸血症是指37370 0C C时血清尿酸含量时血清尿酸含量 男性超过男性超过416416mol/L(7.0mg/dl)mol/L(7.0mg/dl)女性超过女性超过357357mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)。上述浓度为尿酸在血液的饱和浓度，超过时尿上述浓度为尿酸在血液的饱和浓度，超过时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症痛风病痛风病痛风发病的先决条件是高尿酸血症痛风发病的先决条件是高尿酸血症约有约有5%5%12%12%的高尿酸血症者最终发展为痛的高尿酸血症者最终发展为痛风风!2022-11-956药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维-痛风的高危因素痛风的高危因素 饮食饮食习惯：酗酒、高嘌呤饮食等习惯：酗酒、高嘌呤饮食等 遗传遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 共患疾病共患疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肥胖症心病、糖尿病、肥胖症 药物药物诱发：诱发：噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂（增加近曲小管对增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌）、）、维生素维生素B B1 1、胰岛素、青霉素、胰岛素、青霉素、环孢素、环孢素、阿司阿司匹林匹林（剂量相关效应剂量相关效应）等）等 创伤创伤与手术：外伤、手术等与手术：外伤、手术等2022-11-957药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉积于关节沉积于关节沉积于肾脏沉积于肾脏刺激血管壁刺激血管壁刺激血管壁刺激血管壁痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬化动脉粥样硬化关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症加重冠心病加重冠心病高血压高血压诱发或加重诱发或加重糖尿病糖尿病2022-11-958药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维-痛风的主要症状特点痛风的主要症状特点(1)(1)尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官官(），(2)(2)发病急、快、重、单一（戏剧性）、非对发病急、快、重、单一（戏剧性）、非对称称 第一跖趾关节多见。第一跖趾关节多见。(3)(3)数日可自行缓解数日可自行缓解,但反复发作，间期正常但反复发作，间期正常反反复发作逐渐影响多个关节。复发作逐渐影响多个关节。(4)(4)大关节受累时可有关节积液。大关节受累时可有关节积液。(5)(5)最终造成关节畸形。最终造成关节畸形。2022-11-959药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维2022-11-960药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维2022-11-961药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维2022-11-962药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维痛风石创面结晶痛风石创面结晶不易愈合不易愈合2022-11-9632022-11-9642022-11-965药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维(1)(1)急性痛风性关节炎发作急性痛风性关节炎发作1 1次以上次以上(2)(2)在在1 1天内炎症进展为高峰天内炎症进展为高峰(3)(3)单关节炎发作；单关节炎发作；(4)(4)整个关节呈红色整个关节呈红色(5)(5)第一跖第一跖指指关节疼痛或肿胀关节疼痛或肿胀(6)(6)单侧第单侧第1 1跖关节炎跖关节炎(7)(7)单侧跗骨关节炎发作单侧跗骨关节炎发作(8)(8)痛风石；痛风石；(9)(9)高尿酸血症高尿酸血症(10)(10)X X线片显示非对称性的关节肿胀线片显示非对称性的关节肿胀(11)(11)X X线片皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀线片皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀(12)(12)发作时关节液生物学培养为阴性发作时关节液生物学培养为阴性 须满足至少须满足至少6 6条或以上标准条或以上标准2022-11-966药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维3.首选非药物治疗首选非药物治疗(1)低嘌呤饮食：嘌呤限制在低嘌呤饮食：嘌呤限制在100150mg/d以下。以下。保持理想体重，限制饮食或减轻体重均可改善保持理想体重，限制饮食或减轻体重均可改善病情。病情。(2)忌酒：乙醇可致体内乳酸和酮体聚集，从而抑忌酒：乙醇可致体内乳酸和酮体聚集，从而抑制尿酸排泄，乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化制尿酸排泄，乙醇还能促进腺