leep和冷刀宫颈锥切的应用原则

LEEP和冷刀锥切的应用体会妇瘤科妇瘤科 刘若男刘若男河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院宫颈病变的概念和范畴n广义的宫颈病变是一个尚未限定的、比较泛化的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（包括癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。宫颈病变的概念和范畴n狭义的宫颈病变是指宫颈上皮内瘤样病变（CIN），即包括宫颈非典型增生和原位癌，它反映了宫颈癌发生的连续发展过程，也是宫颈癌防治的重要阶段。宫颈病变的发生发展n根据其非典型增生的程度，CIN分为CIN1（轻度非典型增生），CIN2（中度非典型增生），CIN3（重度非典型增生和原位癌）。它们发展为癌的危险性分别是15%，30%和45%。因此对CIN必须要有足够的重视，并给予正确的处理。宫颈病变诊断需注意n细胞学检查的结果不是宫颈病变的最后诊断n对结果正常者，定期随诊n对ASCUS，2年内每3-6个月重复进行1次细胞学检查，发现问题，应行阴道镜活检n对LSIL和HSIL，必须进行阴道镜活检宫颈病变的治疗n药物治疗 细胞学诊断为炎症反应性改变、ASCUS和HPV感染，活检后病理诊断为CIN1或急、慢性炎症者，可定期随访观察，配合药物治疗。n物理治疗 包括冷冻、激光、微波等。用于细胞学诊断为炎症反应性改变、ASCUS和CIN1-2，活检后病理明确诊断无癌细胞存在者。n宫颈锥切术:宫颈锥形切除术也就是由外向内呈圆锥形的形状切下一部分宫颈组织。它一方面是为了作病理检查，确诊宫颈的病变;另一方面也是切除病变的一种治疗方法。宫颈锥切术n包括冷刀锥切（CKC）和宫颈环形电切（LEEP），锥切的适应证是：n细胞学检查阳性，阴道镜检查阴性nECC阳性或不满意n细胞学、阴道镜和活检三者不符合n病变面积大，超过宫颈1/2LEEP术现状n妇科门诊广泛应用，操作简单，病人顺应性好，带来经济效益。n没有原则滥用，使病人治疗疾病走了弯路，甚至给病人带来重创。LEEP术原则n有创治疗前必须进行排癌检查，不能用于无组织学证实的治疗。n单纯HPV感染不做LEEP刀，避免过度治疗。n术后不是万事大吉，有一定的复发率，需严密随访。n治疗CIN-III和CIS，较冷刀锥切复发率高，不能代替冷刀锥切。LEEP术的指征n宫颈炎性病变：久治不愈慢性宫颈炎，宫颈管内赘生物（大息肉、多个息肉、肌瘤、囊肿等）；n宫颈尖锐湿疣；n有症状的宫颈外翻；n怀疑CIN-，不包括原位癌；，不包括原位癌；n持续CIN、ASCUS 或 CIN随诊不便的患者n其他：阴道病变、会阴部皮肤病变亦可用此方法诊治。LEEP治疗存在的问题是切除过多组织，为慎重起见，提出，CINII的行锥切术；ASC和CINI的行活检术。LEEP术的指征LEEP术的指征LEEP术的指征LEEP术的指征LEEP术的指征LEEP刀的优点:n适用于CIN-I和CIN-II的治疗，效果无可非议。n操作简便，可在门诊进行。n与冷刀锥切相比，具有止血快、损伤小、恢复快、操作简便等优点。LEEP活检术 LEEP锥切术宫颈理想深度 7mm 4mm宫颈管理想深度 15mm 4mm手术范围LEEP手术时间n一般月经干净后3-7天之内进行，对已经n绝经的妇女则无时间限制；n手术应选择在分娩3个月后，流产2个月 后，诊刮等宫腔操作1个月后进行。LEEP术后注意事项 n创面需要约2个月的时间愈合，在此期间，尽可能避免同房，要注意保持外阴的清洁，不要自行使用阴道栓或进行阴道冲洗。n在术后一周复查，记录创面修复情况，追查病理结果；术后第一次月经干净后再次复查，了解宫颈修复情况，必要时可辅助其它局部治疗。n子宫颈管狭窄：术后宫颈管狭窄的发生率明显低于宫颈锥切活检，据报道约有10%病例发生宫颈管狭窄。LEEP术的操作要点n要做碘试验，指导切除范围。n标本：标记、组织固定送病理，指导下一步治疗。1、由于不能将病变组织一次完整切除，需多次切除，有时因组织破碎，不便标记取材病理检查。2、由于LEEP 切除组织有热效应，这是一个不利病理诊断的因素。LEEP 也有缺点：n LEEP的疗效与手术范围有关。边缘阴性说明手术成功，但不意味着病变不复发，而边缘阳性说明手术不满意，但也不意味着病变持续存在，因LEEP的电灼作用可消除子宫颈切缘残留的病变，且有刺激宿主炎性反应，发挥一定的治疗作用。因此，术后随诊，并定期进行细胞学检查和阴道镜检查是很重要的。LEEP手术效果 LEEP的疗效与病变的分级有关。Chang等对172例先行宫颈锥切术再行全子宫切除术的宫颈病变患者进行研究，结果发现，低度宫颈上皮内病变（LSIL）、高度宫颈上皮内病变（HSIL）、宫颈癌a1期和宫颈癌a2期患者经宫颈锥切术后，标本切缘仍有残留病变的发生率分别为0.0%、18.6%、23.8%、25.0%。说明标本切缘有残留病变的发生率随病变的严重程度而增加。LEEP手术效果 息肉l治疗后 治疗前治疗后CINICINII 治疗前治疗后冷刀锥切术 传统锥切即冷刀锥切(cold-knife conization,CKC)，也就是手术刀切除，是最经典的治疗手段。(1).以往对冷刀锥切的指征，包括：阴道镜下活检为CIN1或急、慢性炎症；不满意的阴道镜检查，鳞柱交界处暴露不满意者；阴道镜下活检病理证实为CIN2，CIN3者。90年代以后LEEP术的广泛应用，以上指征均为LEEP术取代了。但 CIN2-3对年轻要求生育的患者，不要用LEEP，而要用冷刀锥切。冷刀锥切适应症(2)原位癌：关于原位癌的治疗，由于宫颈癌病变局限于移行带区邻近宫颈管内，原位癌累及宫颈上皮区域并延伸时，真正遗漏的病变不到15%，故一旦怀疑原位癌应冷刀锥切。冷刀锥切术后完成生育的目的后，仍要严密随诊。(3)可疑浸润癌：Duggan等认为可疑浸润癌为冷刀锥切的禁忌证，但Hoffman等认为在初诊为CIN3并可疑浸润癌的情况下，在子宫切除术前锥切及冰冻切片病理检查，以排除微小浸润癌及浸润癌，可以指导选择正确的手术范围。冷刀锥切的优缺点 最经典的治疗手段，疗效确切。但因是盲切，损害较大，宫颈管狭窄等并发症较高，在7%71%，平均20%。冷刀锥切的范围 以碘不着色区为参考，一般锥形底宽2-3CM，底高2.5CM，注意不要超过宫颈内口。经验：年轻患者扁平，老年患者需纵深。小结 1、锥切必须切除全部病灶，提供足够的标本作病理诊断。2、必须告知病人，少部分病人术后可能仍有CIN存在。故术后需继续作细胞学和阴道镜追踪。3、CIN患者治疗后发生浸润癌的可能性是正常人群的4-5倍，平均发生年限为8年，故无论用何种方法锥切术治疗的CIN患者均应进行长达10年的随访。4、随访时间为术后3个月，如2次正常，改为一年一次。随访内容为宫颈涂片、阴道镜、HPV、内膜活检等。谢谢 谢！谢！