精神病人猝死的常见原因及护理对策

精神病人猝死的常见原因及护理对策猝死的定义 猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡。其特点有三，死亡急骤，死亡出人意料，自然死亡或非暴力死亡。1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的猝死为：急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。后世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。关于精神病人猝死的一些数据 发生率远高于正常人群。我国每年死于心源性猝死的人54.4万，平均每天上千人,男男性发生率高于女性。性发生率高于女性。国内报道精神科住院病人猝死率0 2 一107 。猝死高发年龄50-69岁。凌晨3 时至凌晨7 时为猝死高峰期。患者入院初期是一个危险期，近半数左右猝死病人发生在入院后一周内。为什么夜间猝死高发？夜间迷走神经张力增高,心脏的兴奋性、传导性、自律性降低,易发生心源性猝死。迷走神经兴奋易引起冠状动脉痉孪、动脉血栓,使心肌缺血加重,继而导致心律紊乱,而发生猝死。夜间血流减慢，血小板聚集性增加。药物导致过度镇静,对呼吸的抑制作用。精神病人猝死原因主要有三类 与抗精神病药物相关 与精神疾病本身相关 与躯体疾病相关精神科药物导致猝死的机理-1 大多数的学者认为抗精神病药物与猝死有关，但是其中的药物在什么方面的作用导致猝死，目前还不十分清楚。可能与下列因素有关：1、抗精神病药引起各种心律失常和传导阻滞所致。近年来有研究显示,某些抗精神病药可使QTc间期延长,极易引起严重心律失常（尖端扭转型室性心律失常）,导致猝死。2、抗精神病药产生锥体外副反应导致咽喉肌张力增高，尤其对于老年、体弱、肥胖者,易出现咽喉肌共济失调，增加窒息和噎食,误吸，导致吸入性肺炎、肺水肿。精神科药物导致猝死的机理-23、低血压。4、部分药物有较强的镇静作用,对呼吸中枢有抑制作用,引起或加重睡眠呼吸暂停综合征。5、抗胆碱作用,有时还联用抗胆碱药,使心跳加速,心肌劳损,供血不足,致心律失常。6、部分抗精神病药物可引起血钾降低,心肌兴奋性增高,致室颤等室性心律失常。抗精神病药物与Q-T延长 有超过300多种药物会导致Q-T延长，特别是酚噻嗪和三环类抗抑郁药，低钾、低血钙、低镁、窦缓、心肌缺血时较易发生。如出现持续性QTc500毫秒，因停药。国外有学者将抗精神病药(根据延长QT c 的程度)进行分组 高危组：硫利哒嗪，；次高危组：氯氮平、氯丙嗪；中度危险组：氟哌啶醇、奋乃静、舒必利 低危险组：齐拉西酮、喹硫平、利培酮；极低危险组：奥氮平。猝死病例使用抗精神病药物调查统计 氯丙嗪、氯氮平、奋乃静、氟哌啶醇、三氟拉嗪。氯丙嗪、三氟拉嗪、氯氮平、氟哌啶醇、奋乃静。氯氮平，氯丙嗪，奋乃静，舒必利，氟哌啶醇。氯氮平、氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇，舒必利。关注氯氮平所致心脏不良反应 窦性心动过速。EKG的改变，非特异性ST-T波改变，T波低平 室性早搏。QTc 间期延长 低血压 以色列的i.Ilan等（2000）对5479服用抗精神病药物的病人进行6年8个月的用药后观察，发现使用氯氮平的病人（561名，为10.24%）猝死的发生率是其他抗精神病药物的3.8倍。在使用氯氮平的病人中发生猝死的多为年轻的病人，比使用其他药物引起猝死的年龄平均要低10.75岁 注意联合用药不良反应的叠加效应 统计数据显示联合用药比单一用药具有更高的发生猝死的风险性,联合用药可能改变肝药酶的活性,升高某种药物的血药浓度而中毒。抗精神病药大多有镇静及抗胆碱作用,有时还联用镇静药和抗胆碱药,过度镇静,增加流涎误吸、肠梗阻、呼吸抑制等的概率。一些较少延长QT c的药与其他药相互作用时可导致致命性后果(氟哌啶醇合用心得安,出现低血压,继发室速(TdP)致猝死)。抗精神病药、苯二氮卓类、降压药、利尿剂、心得安、消心痛及具有扩血管作用的活血类药物（丹参、心血宁）联合使用。抗精神病药与体位性低血压 在精神病患者的治疗和护理过程中，发生体位性低血压较常见。轻则使患者头晕不适，重则危及生命。临床研究发现,首次服药患者体位性低血压发生率43%,长期服药患者发生率13%,50岁以上患者体位性低血压发生率40%,50岁以下患者体位性低血压发生率17%（梁菊芳）佛山市第三人民医院：140 例患者中，符合 直立性低血压判定标准30 例(21 4%，)。典型组 24 例，占17 14%;非典型组6 例，占4 28%。附：直立性低血压的诊断标准(1)患者从卧位转变为直立位时收缩血压下降20 mm Hg(1 mmHg=0 133 kPa)以上或舒张压下降15 mm Hg 以上者;(2)患者从卧位到直立位后出现头晕、黑朦、晕厥等脑缺血症状;(3)立位时血压下降超过2 min）抗精神病药引起体位性低血压的机理 可能与中枢和周围 受体的阻断作用有关。氯丙嗪、氯氮平，氟哌定醇较易引起体位性低血压。利培酮也有明显的 受体阻断作用，在用药初始可引起体位性低血压。体位性低血压发生的危险因素有老年人、合用抗高血压和利尿剂及个体异质等。体位性低血压的护理干预1 在治疗初期密切观察血压变化，特别是年老体弱、饮食不好、伴有心血管疾病、既往有体位性低血压患者,在服药初期或突然加大剂量时,注意观察有无发生体位性低血压的趋势,如头晕、眼花、心慌等。2 注射给药时易发生体位性低血压 注射给药后嘱患者至少卧床休息半小时,在改变体位时动作要慢,当感到头晕时立即坐下或躺下。3 观察排便情况 一旦发生便秘,应立即报告医生及时处理,以防患者过度用力排便及蹲位时间过长。4 避免突然起床。起床时,先在床上坐起稍休息,再坐在床边,双腿下垂,扶着床边或其他固定物站稳后方可走动。可以借鉴一下起床3个30 秒:可先睁开眼睛在床上躺30秒,然后慢慢起来,再在床上坐30秒,随后双腿下垂,在床边坐30秒,最后再站起。5 患者突然改变体位站立不稳时,应立即扶持患者缓慢坐下或躺下,询问其不适,密切观察病情变化。在闷热、潮湿的天气或沐浴时尤其要引起注意。发生体位性低血压的处理1、一旦发生,应立即将其就地平卧或抬高下肢30度,同时报告医生,测血压、脉搏,观察生命体征,并准备好急救用品和药物。2、如平卧后血压及意识仍不恢复,可按医嘱给升压药,或给中枢兴奋药。血压持续不升者,应给输液、给氧（禁用肾上腺素）3、降糖药降糖太快导致低血糖虚脱而至低血压。喝糖水。4、如有血容量不足注意补充血容量。5、提醒医生调整用药。精神病人的保护性约束 心理方面：拒绝反抗，自尊心受伤害，对立情绪，敌意和加重激越。躯体方面：皮肤、肌肉关节和神经损伤；便秘；排尿困难，尿路感染；增加肺部感染几率；影响局部和全省的血液循环，水肿，深静脉血栓形成，肺动脉栓塞。影响病人的日常活动，包括进食。保护性约束注意事项 严格掌握适应症，尊重人权，做好知情同意。严禁作为惩罚手段。掌握技巧，避免伤及病人，同时注意自我保护。医生下达医嘱方可执行，专人护理，加强巡视，填写观察单（情绪、肢体血运、皮肤、体位、生活护理）。做好交接班，严格执行床头交接班制度，注意交 接患者被约束的原因，约束带数目、约束时间等。精神症状对猝死的影响 入院后第一周是发病期，也是猝死的高发期。入院时精神症状明显(感染发热、拒食呕吐、木僵违拗、兴奋躁动)。医生快速、大剂量、联合用药。精神病患者患躯体疾病时,精神症状往往掩盖躯体症状,加之服用精神药物后痛觉阈值增高,对疼痛刺激不敏感,患者多无主诉,，使躯体疾病症状不典型,导致病情判断困难。不配合治疗。体力消耗，电解质紊乱。拒食呕吐者,营养差,易产生脱水、酸中毒、低血钾等电解质紊乱。精神病人病情不稳定时护理要点 对新入院及病情波动病人重点观察，尤其是吵闹、拒食、生活不知料理的病人。谨慎对待病人的每一个主诉。重视病人的吃、喝、拉、睡。重视营养及支持治疗。用药要根据病人的体质、躯体状况，注意药物不良反应，避免急躁。必要的辅助检查。一项精神病人猝死相关躯体状况调查上海市精神卫生中心分部 E KG 异常 高血脂 脑血流图异常 贫血 陈旧性肺结核 脑地形图异常 高血压 进食差 兴奋 低血钾小结：预防猝死的护理对策-1 时刻关注病人躯体状况。（不仅仅是精神症状）对新入院或精神症状不稳定的患者要重点观察，尤其是兴奋躁动、拒食、生活不知料理者，应注意其可能存在脱水、酸中毒和电解质紊乱。对病人轻微不适的主诉(包括不可信的)和不明显的体征都应引起重视。夜班护士尤其要加强巡视，加强责任心。严重低血压是猝死最常见原因之一，预防为主，尽早干预。预防猝死的护理对策-2 加强患者的生活护理（饮食，两便，睡眠），关注患者的生命体征。强化专科知识学习，护理人员应掌握精神科用药特点及各类药品的合理使用及不良反应，掌握必要的综合医学知识。规章制度。猝死应急预案猝死应急预案-1【应急预案】（一）值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新患者、重患者应按要求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。（二）急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，完好率达到100%，急用时可随时投入使用。（三）医护人员应熟练掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。仪器及时充电，防止电池耗竭。（四）发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。（五）增援人员到达后，立即根据患者情况，依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。（六）抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路，必要时开放两条静脉通路。猝死应急预案猝死应急预案-2（七）发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。（八）其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。（九）在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。（十）参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。（十一）按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。（十二）抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务处或总值班汇报抢救过程结果；在抢救过程中，要注意对同室患者进行安慰猝死应急抢救程序猝死应急抢救程序 防范措施到位猝死后立即抢救通知医生继续抢救告知家属记录抢救过程病例分析 患者，女，55岁，已婚，因“失眠、乱发脾气、拒食三日总病程15年”于年月4日17:00入院（周5）。主要症状：失眠，发呆，情绪低落，曾一次吞服3瓶氯氮平，因抢救及时而脱险。多次住院，服用过氯氮平、博乐欣等药物治疗。本次病情加重三天，夜眠差，发脾气，情绪低落，不肯进食。平素体健，无特殊病史可供，入院时体检：T36.3 P 96次/分 BP170/105mmHg,体重65KG，较肥胖，腹部凸起，心肺听证无异常，余未见明显异常体征。精神检查：接触被动，问之不答，敌对情绪，冲动易激惹，违拗，坐在地上，劝说不听。入院诊断：抑郁症。用药：长期医嘱：氯氮平50mg bid,氟哌啶醇10mg+东莨菪碱0.3mg肌注bid。4月7日加服舍曲林0.1 qn,阿普唑仑0.4mg bid。临时医嘱：4月5日输液能量合剂500ml，4月7日输液能量合剂500ml+10%kcl10ml。住院经过-1 4月4日：晚餐未进食，17:00吃药打针，被保护在床，20:00入睡。4月5日：夜班接班时已醒，加服氯氮平50mg仍未入睡，晨测血压155/110mmHg,脉搏？（体温单80次/分左右），早餐未进，问话不答，不肯服药，09:00输液，被保护在床。小便在床上，中饭未吃，晚餐不肯进食。21:30分入睡。住院经过-2 4月6日：夜眠可，晨起后生活懒散，呆做不动，尿床，说话态度生硬，违拗，不愿进食，BP150/105mmHg。白天一直呆坐在床上，双手捂着耳朵，生活不知料理，拒食。晚餐端到床边不肯吃，20:30分入睡。4月7日：夜眠可，晨起生活不能自理，表情淡漠，披头散发，不肯进食。中午输液500ml。晚餐拒食，拒绝服药，在反复劝说下打针。凌晨06：00发现患者死亡。分析讨论 既往史：长期服用抗抑郁药，氯氮平等，有氯氮平中毒史，肥胖（三高？）55岁。治疗及用药：品种选择？（氯氮平，氟哌啶醇，舍曲林，阿普唑仑）剂量？（氟哌啶醇，舍曲林），联合，补液。病情：拒食，治疗不合作，生活不知料理。护理及观察：生活护理（饮食，饮水，大小便）。生命体征，保护性约束，猝死征兆（脉搏，尿床，精神体力）辅助检查：心电图，水电解质，血糖。(节假日)死因分析。