《肺栓塞5》ppt课件

重庆市第五人民医院心内科 周大燕,高危胸痛 主动脉夹层、肺栓塞,病例1,患者，男，55岁，医生，2015.11.27入院 主诉：胸痛6小时 剧烈胸痛，背部放射 腹痛、腰痛 基础疾病：糖尿病4年；高血压3年 入院查体：BP 155/75mmHg，四肢血压对称 心肺阴性，双下肢不肿,ECG正常 UCG：主动脉夹层 主动脉CT成像,主动脉弓到髂动脉分叉,腹主动脉干、肠系膜上下A、肾动脉开口受累 位于真腔与假腔分界处,一、流行病学,6/10万 per year 48h内的死亡率高达50%，甚至72% 1周内的死亡率在60-70%之间，甚至91%,二、临床表现,1、疼痛：胸、背、腹 剧烈疼痛、撕裂、游走 2、主动脉分支动脉闭塞或压迫： 致相应的冠脉.脑.四肢.肾脏.腹腔脏器缺血症状,三、辅助检查,主要依靠各种影像学手段诊断主动脉夹层 超声心动图、主动脉CT成像 实验室检查在确诊主动脉夹层方面贡献不大,分型,四、治疗,1、药物治疗 所有夹层患者，药物治疗：止痛及血压控制（IC） 2、血管内治疗（支架） 3、手术治疗 指南推荐：使用多学科评估患者个体情况以确定患者是否适宜接受主动脉腔内修复术（EVAR），包括解剖学、病理学、发病率以及疗效预期持续时间等因素（C）2014ESC 如果夹层涉及到大的分支血管（如左锁骨下动脉），可以选择杂交手术，或支架开窗，或分支支架等手术,2014ESC 指南建议,1、A型AD，推荐急诊外科手术（，B）（90% to 30%） 2、若A型AD出现器官低灌注，推荐采用杂交手术（a，B） 3、对于简单B型AD，推荐优先考虑药物治疗（，C） 4、对于简单B型AD，可考虑TEVAR治疗（a，B） 5、对于复杂B型AD，推荐TEVAR治疗（，C） 6、对于复杂B型AD，可考虑外科手术治疗（b，C） The term complicated means persistent or recurrent pain, uncontrolled hypertension despite full medication, early aortic expansion, malperfusion, and signs of rupture (haemothorax, increasing periaortic and mediastinal haematoma),病例2,患者，女，73岁 主诉：劳力性气促2周 伴有胸闷症状 入院查体：T 36.5，P 102次/分，R 30次/分，BP 100/60mmHg，SO2 88%，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿罗音，心界左下扩大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢不肿，右下肢静脉曲张,辅助检查,血气分析：PH 7.496，PO2 42mmHg,PCO2 21.7mmHg, BE -4.4, HCO3- 16.8mmol/L, SO2% 89% D二聚体大于7500ng/ml（正常值小于500） NT一pro BNP 2910.05pg/ml（正常值小于500） 血脂CHOL 4.55mmol/L, LDL 3.19mmol/L 肝功、肾功、血糖、血常规、CRP、肌钙蛋白、心肌酶谱均正常,心电图,胸片,心脏超声提示右室增大，主动脉增宽，左室顺应性下降,左右肺动脉干 左右上肺动脉 左右下肺动脉 右侧明显 血栓形成,肺动脉CT成像,治疗：,立即低分子肝素、华法林，INR 2.0-2.5 对症治疗,2013-07-05治疗前,2013-07-05治疗前,2013-07-22治疗后,2013-07-22治疗后,肺动脉CT成像,出院医嘱,华法林 2.5mg qd,一、定义,肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等,二、流行病学,在美国是公认三大致死性心血管病之一，年发病率：100-200/10万；也是我国常见的心血管疾病 肺栓塞以中老年最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上 特点：误诊率高、漏诊率高、死亡率高,三、易患因素,四、临床表现,症状缺乏特异性 呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、咳嗽、心悸、发热、休克、猝死 有时候晕厥可能是首发或者唯一症状 休克或低血压症状往往提示病情危重,五、辅助检查,1、血气分析：特点为低氧血症 不具有特异性，20%肺栓塞血气分析正常 2、D二聚体： 诊断肺栓塞敏感性达92%一100% 但特异性低，仅40%一43% 主要价值：排除肺栓塞 3、NT-proBNP升高，肌钙蛋白偏高,4、心电图 无特异 典型SIQIIITIII,25%PE患者的超声心动图发现右室功能不全征象,5、超声心动图,6、肺动脉CT成像,最重要的无创检查，敏感性及特异性均高 可直观判断肺动脉栓塞累积的部位、范围及形 态，表现为肺动脉内低密度充盈缺损 对于高危患者，强调尽早行CT肺动脉造影（ CTPA）明确诊断（2014ESC指南）,六、诊断及鉴别诊断,强调肺动脉CT成像（急诊）,鉴别诊断：包括急性瓣膜功能不全、心脏压塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层,临床分级,最早的分级：大面积/次大面积 08年分级：高危/中低危 2014年ESC分级：休克型/非休克型,肺栓塞严重程度,sPESI 0分：30天死亡率1.0 sPESI 1分：30天死亡率10.9%,肺栓塞严重指数评分,（sPESI）,危险分层,七、治疗,1、抗凝治疗 08年指南是溶栓治疗排在抗凝治疗前边，新一版指南(2014ESC)将抗凝治疗排在溶栓治疗前边 即所有肺栓塞患者都需要抗凝治疗，而是否溶栓治疗应根据患者血压情况,肺栓塞患者抗凝治疗的目标是预防静脉血栓栓塞症的复发，多数情况下用维生素K拮抗剂抗凝 而在VTE合并肿瘤的患者中应用低分子肝素抗凝,2、溶栓治疗,相比单独应用普通肝素，急性PE溶栓治疗可以更快的恢复肺血流灌注 常用药物：尿激酶、链激酶、rtPA重组组织型纤溶酶原激活剂 溶栓时机：48小时内效果最好 6-14天也可以考虑,3、经皮导管介入治疗、血栓切除术,介入治疗目的：清除阻塞主肺动脉的血栓，使右心室功能恢复，改善症状和生存率 对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入治疗可选择: 1)猪尾导管或漂浮导管碎栓术 2)运用流体动力导管装置行流变血栓切除术 3)运用负压导管行导管血栓抽吸术 4)血栓旋磨切除术 没有溶栓绝对禁忌症的患者，首选经导管局部溶栓,4.静脉滤器,在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝 治疗后仍然复发的急性复发性PE患者可以选择静 脉滤器植入术 观察性研究表明，静脉滤器植入可能减少PE急性 期病死率，减少VTE复发风险 不推荐PE患者常规使用静脉滤器（III，A）,2014 ESC指南建议（1）,推荐立即静脉普通肝素抗凝（I，C） 推荐溶栓治疗（ I ，B） 对有抗凝禁忌或抗凝失败者推荐行血栓切除术（ I，C ） 全身溶栓治疗有禁忌或溶栓失败的患者可选择经皮导管内溶栓术（IIa，C）,推荐低分子肝素抗凝（I，A） 推荐抗凝同时联合维生素K拮抗剂，INR 2.5（ I ，B） 推荐新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群等）（ I，B ） 对严重肾功能不全者，不推荐新型口服抗凝药（III，A） 没有休克或低血压者，不推荐常规全身溶栓治疗（ III,B ）中高危者出现血流动力学障碍，推荐及时再灌注（ I，B ）,伴有休克或低血压 高危,不伴有休克或低血压中危或低危,2014 ESC指南建议（2）肺栓塞抗凝治疗时限,对于继发于短暂（可逆）危险因素的PE患者，推荐口服抗凝治疗3月（I，B） 再发的无诱因的PE患者，推荐无限期抗凝治疗（I，B） 延长抗凝治疗者，要评估抗凝治疗的风险-获益比（ I，C） 肿瘤合并PE的患者，应考虑无限期延长抗凝（低分子肝素）治疗时间或直到肿瘤治愈（IIa，C）,总结,1、患者罹患肺栓塞的临床概率和血流动力学稳定性评估 是所有诊断的基础 2、恰当使用D-二聚体检测可减少不必要的影像学检查 3、CTA在诊断PE中起关键作用，静脉超声、UCG也很有用 4、对于右室功能不全（超声或者 CTA）、持续的心肌标志物水平的升高（尤其是肌钙蛋白）应该归类为中高危的患者，应该谨慎监测，一旦出现血流动力学不稳定，则要进行再灌注治疗,5、对于没有血流动力学障碍的患者，初始治疗首选 低分子肝素+ 维生素 K 拮抗剂 6、对于高危患者（休克或低血压）来说，系统溶栓再 灌注治疗应作为首选 7、标准疗法外，可考虑新型口服抗凝药物 8、对于癌症患者，PE 首次发作后要持续抗凝,谢 谢！,