《睾丸淋巴瘤3》ppt课件

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资源描述
原发性睾丸淋巴瘤病例分析,张 克 薛宏伟 青医附院肿瘤中心淋巴瘤治疗二组,青大医学院附院肿瘤中心,原发性睾丸淋巴瘤(PTL),PTL定义:以睾丸肿块为首发症状或是主要受侵部位的,同时伴或不伴有其他结外器官侵犯的疾病。,流行病学特点,原发性睾丸淋巴瘤(PTL)为少见淋巴瘤,发病率约为0.060.09/10万 占非霍奇金淋巴瘤的12%,占睾丸恶性肿瘤的35% 8090的PTL为弥漫大细胞淋巴瘤 PTL多发生于60岁以上的老年人,PTL在30岁以下的年轻男性中极少见,临 床 表 现,睾丸淋巴瘤最主要的临床症状为睾丸无痛性肿大。 少数患者有阴囊下坠感、刺痛表现。 晚期患者可有发热、体重减轻、盗汗、虚弱、贫血、腹痛、腹胀。 有向结外器官浸润的倾向,最常见的结外器官受侵包括中枢神经系统、对侧睾丸、皮肤、肺等 。,鉴 别 诊 断,睾丸淋巴瘤常常被误诊为精原细胞瘤,有时也被误诊为胚胎癌,误诊率可高达30%35%。由于治疗的方法不同,正确区别睾丸生殖细胞瘤与淋巴瘤尤为重要。 睾丸恶性淋巴瘤通常有如下特征,有助于与精原细胞瘤鉴别: 细胞较小且胞质少,核/质比例高; 细胞浆内糖原含量少(精原细胞瘤胞质内糖原含量很高); 弥漫性小管间侵犯,可见到残留的小管,即使深深地埋在肿瘤中,仍可见残存小管;,鉴 别 诊 断,网状纤维染色,可见,小管周围被网织层所包绕,出现特有的形态; 静脉壁特征性侵犯; 睾丸周围无管内播散; 缺乏间质肉芽肿反应; 主要发生在老年人,鉴 别 诊 断,胚胎癌具有上皮样特征,通常形成肉芽、乳头或小管结构,而且在一些病人中血清甲胎蛋白(AFP)和(或)绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高。因此,测定这些标记物有助于鉴别诊断。 另外,还需与肉芽肿性睾丸炎,假性淋巴瘤、浆细胞瘤和横纹肌肉瘤相鉴别。,PTL的临床分期,PTL的分期仍沿用Ann Arbor的分期方法 IE期为单侧或双侧睾丸受侵 IIE期为单侧或双侧睾丸受侵伴区域淋巴结(腹膜后及或盆腔)受侵犯 III期为单侧或双侧睾丸受侵伴横膈两侧淋巴结区受侵,或合并脾受侵 IV期为单侧或双侧睾丸受侵伴远处结外器官受侵,伴或不伴淋巴结侵犯,PTL的治疗,PLT目前尚无统一的治疗指南 目前为止仅有两个关于PTL的大样本研究 1. 国际结外淋巴瘤研究组(IELSG)对373例PTL的 回顾性研究 2.美国SEER数据库中的769例PTL患者的回顾性研究,IELSG推荐的治疗策略,无局部淋巴结转移的患者 1.手术切除:睾丸切除+高位精索结扎 2.化疗:CHOP方案首选,或含蒽环类药物的其它方案 6周期以上预后优于少于6周期者 3.放疗:对侧睾丸预防照射 4.预防性鞘内治疗:控制复发,延长生存期 鞘内注射MTX/Ara-C+DEX,IELSG推荐的治疗策略,存在局部淋巴结转移的患者 再加上区域性放疗(包括盆腔、腹股沟和腹主动脉旁淋巴结) 靶向治疗 利妥昔单抗对DLBCL可提高疗效,延长生存期,不良反应少,尤其适用于老年患者。,国际结外淋巴瘤研究组IELSG-10研究,是首个有关PLT的多中心前瞻性的研究 研究的目的: 评价应用RCHOP21联合鞘内注射MTX及局部放疗治疗PTL的PFS 确定PTL合适的治疗方案,患 者 选 择,前期未经过治疗的DLBCL PTL 年龄18岁 Ann Arbor分期为I期或II期 病例数:53例,研 究 设 计,治疗经过,治 疗 方 案,所有患者均施行了睾丸切除术 治疗为标准剂量的R-CHOP 21 50例(94%)患者接受鞘内注射MTX进行中枢神经系统预防,3例因不能耐受和毒副反应未完成4次 前两个R-CHOP疗程间期,每周一次共4次 MTX剂量为12mg,治 疗 方 案,47例(89%)患者接受放疗,期36例,期11例,未行放疗者(1例双侧睾丸切除,1例进展,4例拒绝) 对侧睾丸放疗剂量30Gy(24-40Gy) 受累野放疗剂量30Gy(23-45Gy),疗 效 及 转 归,52例(98%)患者获得CR,仅有1例患者治疗过程中疾病进展死亡 中位随访时间65个月,9名患者复发,其中3例为CNS复发,CNS复发的5年累积发生率为6%,未见对侧睾丸复发的发生 5年PFS为74%, 5年OS为85% 毒性和安全性:毒性小,安全性好,结 论,R-CHOP21联合CNS及睾丸预防治疗疗效较理想 5年PFS和OS分别为74%和85% 在CHOP化疗的基础上增加美罗华可改善预后,减少复发 预防性对侧睾丸放疗可以减少睾丸复发 选择4个剂量的MTX鞘内注射作为预防CNS复发的策略,即使是对于老年患者也易于给药,顺应性好,毒副作用低,仍需要进一步研究PTL患者CNS预防的最佳策略,首次入院临床资料,患者xx,男,78岁,于2010-05-01无明显诱因发现右侧阴囊内 肿物,大小约3x3cm,进行性增大。 2010-09-10盆腔CT:右侧睾丸肿块(5.2cm x 4.6cm)。 2010-09-10肿瘤标记物:FPSA0.187ng/ml, TPSA0.602ng/ml, AFP1.51ng/ml,-HCG2.000 mIU /ml 既往病史:原发性高血压病2级 冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌梗死, 冠脉支架植入术后 糖尿病2型,How would you treat this patient?,放射治疗 药物治疗 骨髓移植 免疫治疗 观察等待 中医中药 基因治疗 全身热疗 手术治疗,治疗经过,2010-09-24行“右侧睾丸肿瘤根治术”。,右睾丸弥漫大B细胞恶性淋巴瘤(活化B细胞性),术后病理:,CD20(+)、CD79a(+)、PAX-5(+)、 Mum-1(+)、BCl-2(+)、bcl-6(+)、 CD10(-)、CD45RO(-)、TdT(-)、 CD3(-)、Ki-67(+)约80%。,免疫组化:,病 理 切 片,免 疫 组 化,Ki-67,CD20,CD79a,Bcl-2,临床资料,血常规正常 生化常规正常 肝炎全套正常、HIV阴性,PET/CT:腹膜后单发高代谢淋巴结,考虑淋巴瘤累及并致右肾排泄延迟。直肠肠壁增厚并FDG代谢增高,首先考虑淋巴瘤累及。,LDH和2-MG阴性 免疫球蛋白检测正常 骨髓常规正常、脑脊液常规正常,实验室检查(1),特殊检查,实验室检查(2),2010-10-09 PET-CT,诊 断,临床诊断:非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸,腹膜后 淋巴结,直肠。(弥漫大B细胞恶性淋 巴瘤,活化B细胞性,A期),下步治疗方案,放射治疗 药物治疗 骨髓移植 免疫治疗 观察等待 中医中药 基因治疗 全身热疗,NCCN推荐化疗方案,一线治疗方案 RCHOP(1类推荐) RCHOP14剂量密集方案(3类推荐) 剂量调整的EPOCH+利妥昔单抗(2B类推荐) 左心功能不全患者的一线治疗方案 RCEPP RCDOP RRCNOP DA-EPOCH+利妥昔单抗 RCEOP,NCCN推荐化疗方案,二线治疗方案(适宜大剂量化疗联合自体干细胞解救的患者) DHAP+利妥昔单抗 ESHAP +利妥昔单抗 GDP+利妥昔单抗 GemOx+利妥昔单抗 ICE+利妥昔单抗 MINE+利妥昔单抗 二线治疗方案(不适宜大剂量化疗者) 苯达莫司汀+利妥昔单抗 临床试验 CEPP+利妥昔单抗 DA-EPOCH+利妥昔单抗 CEOP+利妥昔单抗 GDP+利妥昔单抗 GemOx+利妥昔单抗 雷利度胺+利妥昔单抗 利妥昔单抗,治 疗 经 过,2010.10.16; 11.18行2周期R-GemOx方案化疗(美罗华0.6d0,吉西他滨 1.6 d1,8;奥沙利铂150mgd1) 化疗间期行4次鞘内化疗,每周1次,MTX剂量为12mg 副反应:骨髓抑制,胃肠道反应 疗效:PR 腹膜后淋巴结消失,直肠代谢活性明显减低,2010-12-17 PET-CT,治 疗 经 过,2010.12.30;2011.02.06行第3-4周期R-GemOx方案化疗(美罗华0.6d0,吉西他滨 1.6 d1,8;奥沙利铂150mgd1) 副反应: 骨髓抑制, 胃肠道反应 疗效:腹膜后淋巴结消失,直肠代谢活性增高, 范围增大,2011-03-15 PET-CT,下步治疗方案,局部放射治疗? 原方案化疗? 换方案化疗? 手术治疗? 再次活检病理?,治 疗 经 过,于2011-03-23行肠镜检查:距肛门12-8cm见环1/2周扁平隆起,表面溃疡,脆取。 肠镜病理:直肠中分化腺癌。 2011-04-06直肠癌根治术(Dixon)。 术中见:直肠肿瘤位于腹膜返折以上约2cm,大小约4x3x3cm,未侵达浆膜,直肠及乙状结肠系膜内未及明显肿大淋巴结。,病理科诊断性检查结果,TS(-),TOPO2A(级),GST(+),MDR1(+),LRP(+),MDM2(-),Her-2(-),EGFR(-)。,直肠中分化腺癌(溃疡型,范围5x4cm)侵达外膜,淋巴管内癌栓形成,未累及远近手术切缘,肠周淋巴结未见癌转移(0/5)。,术后病理:,耐药基因 蛋白检测:,病 理 切 片,修正诊断,临床诊断:1.非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸、腹膜 后淋巴结(弥漫大B细胞淋巴瘤,活化 B细胞性,EA期) 2.直肠癌术后(pT3N0M0,A期),下步治疗方案,直肠癌局部放射治疗? 直肠癌化疗? 淋巴瘤原方案化疗? 淋巴瘤局部放疗?,科内讨论,1.淋巴瘤目前无残留病灶,既往化疗骨髓抑制重,并 发病较多,年龄大,治疗间隔时间长,暂不行淋巴 瘤化疗。放疗如要包含直肠及睾丸、腹膜后淋巴结 等部位,放疗野大,不能耐受,暂不放疗。 2.直肠癌有高危因素:淋巴管癌栓,淋巴结清扫少于 12枚,考虑给予希罗达单药化疗。,治疗经过,2011.6.19-11.6服用希罗达1.5 bidx14d治疗6周期。 副反应:以手足综合征为主。 后定期复查,随访至2013.07.12无复发转移情况。,多原发癌,多原发癌(multiple primary carcinoma,MPC)即不同器官或同一器官发生不同细胞类型的多发性原发肿瘤。 根据Warren和Gates标准: (1)每个肿瘤必须证实是恶性肿瘤; (2)每个肿瘤发生在不同的部位,两者不连续; (3)每个肿瘤必须具有其独特的病理类型,必须排 除转移或复发。 发生间隔时间6个月以内为同时性癌,6个月以上者 为异时性癌。,总 结,1.对于一个肿瘤不能解释的临床症状,要考虑到多原发癌的可能性,全面检查,以防漏诊; 2.对于肿瘤患者的治疗过程中出现的新问题不能轻易放过,以达到尽早诊断,以免延误治疗时机; 3.根据患者的具体情况合理选择治疗方案,在尽量根治癌的基础上,兼顾患者的耐受性和安全性; 4.制定个体化治疗方案,一旦诊断为多原发癌,不能轻易放弃。,不足之处,1.淋巴瘤化疗周期数少于6周期。 2.未行睾丸淋巴瘤及直肠癌局部放疗。,谢谢,
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