《睾丸淋巴瘤3》ppt课件

原发性睾丸淋巴瘤病例分析,张 克 薛宏伟 青医附院肿瘤中心淋巴瘤治疗二组,青大医学院附院肿瘤中心,原发性睾丸淋巴瘤(PTL),PTL定义:以睾丸肿块为首发症状或是主要受侵部位的，同时伴或不伴有其他结外器官侵犯的疾病。,流行病学特点,原发性睾丸淋巴瘤（PTL）为少见淋巴瘤,发病率约为0.060.09/10万 占非霍奇金淋巴瘤的12%，占睾丸恶性肿瘤的35% 8090的PTL为弥漫大细胞淋巴瘤 PTL多发生于60岁以上的老年人，PTL在30岁以下的年轻男性中极少见,临 床 表 现,睾丸淋巴瘤最主要的临床症状为睾丸无痛性肿大。 少数患者有阴囊下坠感、刺痛表现。 晚期患者可有发热、体重减轻、盗汗、虚弱、贫血、腹痛、腹胀。 有向结外器官浸润的倾向，最常见的结外器官受侵包括中枢神经系统、对侧睾丸、皮肤、肺等 。,鉴 别 诊 断,睾丸淋巴瘤常常被误诊为精原细胞瘤，有时也被误诊为胚胎癌，误诊率可高达30%35%。由于治疗的方法不同，正确区别睾丸生殖细胞瘤与淋巴瘤尤为重要。 睾丸恶性淋巴瘤通常有如下特征，有助于与精原细胞瘤鉴别： 细胞较小且胞质少，核/质比例高； 细胞浆内糖原含量少（精原细胞瘤胞质内糖原含量很高）； 弥漫性小管间侵犯，可见到残留的小管，即使深深地埋在肿瘤中，仍可见残存小管；,鉴 别 诊 断,网状纤维染色，可见，小管周围被网织层所包绕，出现特有的形态； 静脉壁特征性侵犯； 睾丸周围无管内播散； 缺乏间质肉芽肿反应； 主要发生在老年人,鉴 别 诊 断,胚胎癌具有上皮样特征，通常形成肉芽、乳头或小管结构，而且在一些病人中血清甲胎蛋白（AFP）和（或）绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高。因此，测定这些标记物有助于鉴别诊断。 另外，还需与肉芽肿性睾丸炎，假性淋巴瘤、浆细胞瘤和横纹肌肉瘤相鉴别。,PTL的临床分期,PTL的分期仍沿用Ann Arbor的分期方法 IE期为单侧或双侧睾丸受侵 IIE期为单侧或双侧睾丸受侵伴区域淋巴结（腹膜后及或盆腔）受侵犯 III期为单侧或双侧睾丸受侵伴横膈两侧淋巴结区受侵，或合并脾受侵 IV期为单侧或双侧睾丸受侵伴远处结外器官受侵，伴或不伴淋巴结侵犯,PTL的治疗,PLT目前尚无统一的治疗指南 目前为止仅有两个关于PTL的大样本研究 1. 国际结外淋巴瘤研究组（IELSG）对373例PTL的 回顾性研究 2.美国SEER数据库中的769例PTL患者的回顾性研究,IELSG推荐的治疗策略,无局部淋巴结转移的患者 1.手术切除：睾丸切除+高位精索结扎 2.化疗：CHOP方案首选，或含蒽环类药物的其它方案 6周期以上预后优于少于6周期者 3.放疗：对侧睾丸预防照射 4.预防性鞘内治疗：控制复发，延长生存期 鞘内注射MTX/Ara-C+DEX,IELSG推荐的治疗策略,存在局部淋巴结转移的患者 再加上区域性放疗（包括盆腔、腹股沟和腹主动脉旁淋巴结） 靶向治疗 利妥昔单抗对DLBCL可提高疗效，延长生存期，不良反应少，尤其适用于老年患者。,国际结外淋巴瘤研究组IELSG-10研究,是首个有关PLT的多中心前瞻性的研究 研究的目的： 评价应用RCHOP21联合鞘内注射MTX及局部放疗治疗PTL的PFS 确定PTL合适的治疗方案,患 者 选 择,前期未经过治疗的DLBCL PTL 年龄18岁 Ann Arbor分期为I期或II期 病例数：53例,研 究 设 计,治疗经过,治 疗 方 案,所有患者均施行了睾丸切除术 治疗为标准剂量的R-CHOP 21 50例（94%）患者接受鞘内注射MTX进行中枢神经系统预防，3例因不能耐受和毒副反应未完成4次 前两个R-CHOP疗程间期，每周一次共4次 MTX剂量为12mg,治 疗 方 案,47例（89%）患者接受放疗，期36例，期11例，未行放疗者（1例双侧睾丸切除，1例进展，4例拒绝） 对侧睾丸放疗剂量30Gy（24-40Gy） 受累野放疗剂量30Gy（23-45Gy）,疗 效 及 转 归,52例（98%）患者获得CR，仅有1例患者治疗过程中疾病进展死亡 中位随访时间65个月，9名患者复发，其中3例为CNS复发，CNS复发的5年累积发生率为6%，未见对侧睾丸复发的发生 5年PFS为74%, 5年OS为85% 毒性和安全性：毒性小，安全性好,结 论,R-CHOP21联合CNS及睾丸预防治疗疗效较理想 5年PFS和OS分别为74%和85% 在CHOP化疗的基础上增加美罗华可改善预后，减少复发 预防性对侧睾丸放疗可以减少睾丸复发 选择4个剂量的MTX鞘内注射作为预防CNS复发的策略，即使是对于老年患者也易于给药，顺应性好，毒副作用低，仍需要进一步研究PTL患者CNS预防的最佳策略,首次入院临床资料,患者xx，男，78岁，于2010-05-01无明显诱因发现右侧阴囊内 肿物，大小约3x3cm，进行性增大。 2010-09-10盆腔CT：右侧睾丸肿块（5.2cm x 4.6cm）。 2010-09-10肿瘤标记物：FPSA0.187ng/ml， TPSA0.602ng/ml， AFP1.51ng/ml，-HCG2.000 mIU /ml 既往病史：原发性高血压病2级 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死， 冠脉支架植入术后 糖尿病2型,How would you treat this patient?,放射治疗 药物治疗 骨髓移植 免疫治疗 观察等待 中医中药 基因治疗 全身热疗 手术治疗,治疗经过,2010-09-24行“右侧睾丸肿瘤根治术”。,右睾丸弥漫大B细胞恶性淋巴瘤（活化B细胞性）,术后病理：,CD20(+)、CD79a(+)、PAX-5（+）、 Mum-1(+)、BCl-2(+)、bcl-6(+)、 CD10(-)、CD45RO(-)、TdT(-)、 CD3(-)、Ki-67(+)约80%。,免疫组化：,病 理 切 片,免 疫 组 化,Ki-67,CD20,CD79a,Bcl-2,临床资料,血常规正常 生化常规正常 肝炎全套正常、HIV阴性,PET/CT：腹膜后单发高代谢淋巴结，考虑淋巴瘤累及并致右肾排泄延迟。直肠肠壁增厚并FDG代谢增高，首先考虑淋巴瘤累及。,LDH和2-MG阴性 免疫球蛋白检测正常 骨髓常规正常、脑脊液常规正常,实验室检查（1）,特殊检查,实验室检查（2）,2010-10-09 PET-CT,诊 断,临床诊断：非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸，腹膜后 淋巴结，直肠。（弥漫大B细胞恶性淋 巴瘤，活化B细胞性，A期）,下步治疗方案,放射治疗 药物治疗 骨髓移植 免疫治疗 观察等待 中医中药 基因治疗 全身热疗,NCCN推荐化疗方案,一线治疗方案 RCHOP（1类推荐） RCHOP14剂量密集方案（3类推荐） 剂量调整的EPOCH+利妥昔单抗(2B类推荐） 左心功能不全患者的一线治疗方案 RCEPP RCDOP RRCNOP DA-EPOCH+利妥昔单抗 RCEOP,NCCN推荐化疗方案,二线治疗方案（适宜大剂量化疗联合自体干细胞解救的患者） DHAP+利妥昔单抗 ESHAP +利妥昔单抗 GDP+利妥昔单抗 GemOx+利妥昔单抗 ICE+利妥昔单抗 MINE+利妥昔单抗 二线治疗方案（不适宜大剂量化疗者） 苯达莫司汀+利妥昔单抗 临床试验 CEPP+利妥昔单抗 DA-EPOCH+利妥昔单抗 CEOP+利妥昔单抗 GDP+利妥昔单抗 GemOx+利妥昔单抗 雷利度胺+利妥昔单抗 利妥昔单抗,治 疗 经 过,2010.10.16; 11.18行2周期R-GemOx方案化疗（美罗华0.6d0，吉西他滨 1.6 d1，8；奥沙利铂150mgd1） 化疗间期行4次鞘内化疗，每周1次，MTX剂量为12mg 副反应：骨髓抑制，胃肠道反应 疗效：PR 腹膜后淋巴结消失，直肠代谢活性明显减低,2010-12-17 PET-CT,治 疗 经 过,2010.12.30;2011.02.06行第3-4周期R-GemOx方案化疗（美罗华0.6d0，吉西他滨 1.6 d1，8；奥沙利铂150mgd1） 副反应： 骨髓抑制， 胃肠道反应 疗效：腹膜后淋巴结消失，直肠代谢活性增高， 范围增大,2011-03-15 PET-CT,下步治疗方案,局部放射治疗？ 原方案化疗？ 换方案化疗？ 手术治疗？ 再次活检病理？,治 疗 经 过,于2011-03-23行肠镜检查：距肛门12-8cm见环1/2周扁平隆起，表面溃疡，脆取。 肠镜病理：直肠中分化腺癌。 2011-04-06直肠癌根治术（Dixon）。 术中见：直肠肿瘤位于腹膜返折以上约2cm，大小约4x3x3cm，未侵达浆膜，直肠及乙状结肠系膜内未及明显肿大淋巴结。,病理科诊断性检查结果,TS（-），TOPO2A（级），GST（+），MDR1（+），LRP（+），MDM2（-），Her-2(-),EGFR(-)。,直肠中分化腺癌（溃疡型，范围5x4cm）侵达外膜，淋巴管内癌栓形成，未累及远近手术切缘，肠周淋巴结未见癌转移（0/5）。,术后病理：,耐药基因 蛋白检测：,病 理 切 片,修正诊断,临床诊断：1.非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸、腹膜 后淋巴结（弥漫大B细胞淋巴瘤，活化 B细胞性，EA期） 2.直肠癌术后（pT3N0M0，A期）,下步治疗方案,直肠癌局部放射治疗？ 直肠癌化疗？ 淋巴瘤原方案化疗？ 淋巴瘤局部放疗？,科内讨论,1.淋巴瘤目前无残留病灶，既往化疗骨髓抑制重，并 发病较多，年龄大，治疗间隔时间长，暂不行淋巴 瘤化疗。放疗如要包含直肠及睾丸、腹膜后淋巴结 等部位，放疗野大，不能耐受，暂不放疗。 2.直肠癌有高危因素：淋巴管癌栓，淋巴结清扫少于 12枚，考虑给予希罗达单药化疗。,治疗经过,2011.6.19-11.6服用希罗达1.5 bidx14d治疗6周期。 副反应：以手足综合征为主。 后定期复查，随访至2013.07.12无复发转移情况。,多原发癌,多原发癌（multiple primary carcinoma，MPC）即不同器官或同一器官发生不同细胞类型的多发性原发肿瘤。 根据Warren和Gates标准： （1）每个肿瘤必须证实是恶性肿瘤； （2）每个肿瘤发生在不同的部位，两者不连续； （3）每个肿瘤必须具有其独特的病理类型，必须排 除转移或复发。 发生间隔时间6个月以内为同时性癌，6个月以上者 为异时性癌。,总 结,1.对于一个肿瘤不能解释的临床症状，要考虑到多原发癌的可能性，全面检查，以防漏诊； 2.对于肿瘤患者的治疗过程中出现的新问题不能轻易放过，以达到尽早诊断，以免延误治疗时机； 3.根据患者的具体情况合理选择治疗方案，在尽量根治癌的基础上，兼顾患者的耐受性和安全性； 4.制定个体化治疗方案，一旦诊断为多原发癌，不能轻易放弃。,不足之处,1.淋巴瘤化疗周期数少于6周期。 2.未行睾丸淋巴瘤及直肠癌局部放疗。,谢谢,