外伤性截瘫的护理

定义:外伤性截瘫是指脊柱由于受外力而导致脊髓损伤部位以下的肢体发生瘫痪的病症。可分为完全性截瘫和不完全性截瘫。截瘫后病人发生一系列生理紊乱，容易导致多系统并发症，引起死亡。这些并发症是否发生，与护理质量直接有关，因此对截瘫病人的护理被认为是衡量护理水平的重要标准。外伤性截瘫长期以来困扰着国内外医学专家，并被美国医学基金会宣布为世界医疗难题之一。国内临床统计发现，近年来外伤性截瘫患者的数量有上升趋势，致伤原因中，机动车车祸造成的约占60，摔伤、运动损伤等其他原因造成的约占40。现代医学认为，当直接或间接暴力造成对椎体脱位、挤压时，很容易发生下述4种情况：脊髓休克、脊髓挫裂、脊髓压迫、脊髓横断。其中任何一种情况出现，都会导致感觉、痛觉消失；四肢或双下肢麻痹；大小便失禁即为医学上的外伤性截瘫。诊断依据：1病史 有外伤史。要详细了解受伤机制、受伤时体位、外力的大小；并有外伤后腰、背部疼痛，活动受限。合并有神经损伤时，出现截瘫、大小便障碍；合并有胸、腹脏器损伤时，可有呼吸困难，胸痛、咯血、血尿、腹痛等表现。2体格检查 受伤椎体棘突有压缩，脊柱有畸形，局部可有青紫、肿胀。体格检查时，一定要注意生命体征情况，排除是否有心、肺肝脾、肾等内脏损伤，以免延误治疗。对脊髓、神经损伤者，应详细查体，认真记录，并前后比较，密切观察病情变化。3特殊检查1X线片检查：前后位X线片能确定脊柱是否存在脱位和冠状面成角畸形，椎弓根间距离增宽提示中柱损伤，严重的爆裂型骨折和后柱损伤骨块进入椎管，相应的椎弓根间距增加。若有骨性损伤，正位片能看到椎体高度减少、伤椎不对称、椎弓根不对称或椎弓根泪滴消失;还能看到棘突排列是否呈直线，棘突旋转提示潜在的旋转损伤。同时还应注意椎板和峡部是否完整，有无横突骨折或肋骨骨折；侧位片上应评估椎间隙高度、小关节连续性、棘突间距离及椎体前中后高度，矢状曲线的维持，与邻椎正常成角等。CT:所有的脊柱脱位、骨折患者均应常规行CT检查。CT能准确地判断椎管的完整性，是否存在其他脏器损伤，确定损伤机制，并行三维重建。CT扫描还可帮助了解椎管和软组织的损伤程度，检查出椎管内存在的椎间盘组织，并能诊断硬膜外和蛛网膜下腔血肿，应用增强剂后，易于诊断硬膜撕裂和神经根损伤。但CT检查没有整体观，不能确定损伤平面、椎体压缩程度，以及是否存在非连续性脊柱骨折，不能判断水平方向骨折和观察椎间隙高度变化，部分出现假阳性结果。MRI：MRI有助于判断椎管内骨块与脊髓的关系，同时能够显示软组织损伤。MRI具有软组织显示清楚、敏感性高、能观察多个平面的优点。它可准确判断脊髓圆锥的位置。受伤后很短时间内，即可判断脊髓的水肿、挫伤或出血，判断预后，但MRI不能用于急性呼吸窘迫及安装有心脏起搏器、人工关节和金属内外固定的患者。三、治疗方法选择 （一）非手术治疗 1、适应证 (1)单纯椎体压缩性骨折，无神经损伤，脊柱稳定，压缩程度小于椎体高度的1/3；(2)附件骨折；(3)稳定爆裂型骨折；(4)椎体水平撕脱骨折。2、方法 (1)复位；(2)卧床休息；(3)锻炼背伸肌；(4)戴支具。（二）手术治疗 1、适应证 (1)胸腰椎不稳定型骨折，如椎体压缩骨折超过1/2以上、三柱中两柱骨折或单纯中柱骨折均为不稳定性骨折。因此类骨折在生理负荷下可能发生脊柱的弯曲或成角；(2)胸腰椎骨折脱位和严重爆裂型骨折伴脊髓神经损伤者；(3)未复位的爆裂骨折并发晚期神经损伤。2、手术方法、手术方法 随着人们对脊柱稳定性生物力学的研究和脊柱固定方法的革新，脊柱骨折有很多种手术方法。具体到某一患者时，应根据脊柱脊髓的损伤类型、程度、手术本身创伤大小，对脊柱稳定性的影响，及椎管受压的情况来决定。胸腰椎骨折手术分前路手术和后路手术。前路手术入路根据骨折部位可选用：(1)经腹入路；(2)经胸、腹膜后入路；(3)胸膜外、腹膜后 入路；(4)肾切口入路。内固定器材有Kaneda器械、Z-钢板、Zielke器械、TSRH器械等。四、脊髓外伤时应如何正确搬送？四、脊髓外伤时应如何正确搬送？从高空坠下或车祸造成的脊髓外伤患者，在不具备专业人员现场救护时，一定要注意正确的搬运，否则有可能加重脊髓损伤，导致终生截瘫。正确的搬运方式为：在原地先使患者的两下肢伸直，两上肢也伸直并放在身边，身体保持原来的位置，不要过屈，也不要过伸，再由23人将患者身体从地上搬至担架或木板上，可应用滚动法，使患者身体整体滚动至木板上，不要使患者的身体扭转。也可3人用手同时将患者平直托于硬木板上，绝对禁用搂抱式，或一人抬头一人抬脚的方法。对疑有颈椎损伤的患者，要有专人托头，使头颈随整个身体一同滚动。搬到木板上后，要用砂袋或衣物放在颈的两侧固定。外伤性截瘫的护理外伤性截瘫的护理 一护理评估 1.详细询问病史，内容包括受伤的时间，受伤的原因和部位，受伤时的体位，急救的情况，搬运和运送的方式。2.评估病人对功能失调的感性认识和面对现实的承受能力。3.第1到第3颈椎损伤，可因膈肌及肋间肌同时麻痹发生窒息。第4颈椎以下损伤，因膈神经未受损伤，只有肌间神经麻痹，表现 为腹式呼吸。监测呼吸频率、深浅，呼吸是否有效。听诊肺部，注意肺部呼吸音的变化。监测动脉血氧。4.评估病人痛、温、触及位置觉的丧失平面及程度，评估手指、足趾及各关节的运动情况，以及肱二、三头肌睷反射和膝跟反射的改变。注意麻痹平面的变化，及肢体感觉、运动的恢复情况。5.病人有无肠鸣音降低或丧失，有无腹胀、便秘及大小便失禁。第5胸椎以上损伤，会引起心动过缓和低血压。6.检查肛门括约肌能否自主收缩，有无尿潴留或溢出性尿失禁。二.心理护理：这是患者预后的关键所在。截瘫多由突发事件引起，给病人心理造成沉重打击，加之生活丧失自理能力，病人常表现为情绪低落，不愿与人交谈，有强烈的自卑感。患者认为自己已成为一个残废人，是家庭的累赘，社会的负担，故整天忧心忡忡，甚至拒绝治疗及进食，另有有些人则表现为不相信自己永远截瘫，有病急乱投医，不断寻求各种治疗方法，甚至因不当治疗造成其他损伤。针对病人此时的思想状态，护理人员应主动关心爱护患者，应针对患者的不同个性、家庭情况、文化层次因人而异实施，因人而异地通过安慰、解释、劝导、鼓励等措施达到缓解患者特异的个性化心理问题。心理护理的实施者应始终以同情、帮助患者的态度，耐心地倾听患者诉说、提问或解答患者的问题，与患者建立信任、理解、融洽的护患关系，积极帮助病人重新建立自信、自尊、自立，提高生活质量，促进疾病康复。三饮食护理：合理的营养饮食，对机体的功能恢复起着重要的作用，除机体生理功能需要外，对增强抵抗力，供给热量，补偿消耗，维持健康尤为重要。截瘫患者由于活动受限，胃肠功能相对减弱，在饮食方面：(1)给易消化，且有营养的食物，如：鱼汤，瘦肉，牛奶、蛋汤等。(2)禁食 不易消化的，有刺激性的食物，如：凉面，抓饭，多脂肉类等。以防止便秘或腹泻发生，少量多餐。四大便护理：截瘫患者常有排便障碍的表现，其护理为：排便训练的一般原则：(1)如果可能，尽量延用伤前的排便习惯。(2)排便应量安排有家属在场的时间内进行。(3)避免长期使用缓泻药。(4)当出现问题时，应找出是何种因素引起。(5)鼓励患者参与解决问题。(6)患者不是每日都需要排便，也不应强迫患者进行。五并发症的护理：外伤性截瘫是由于脊柱损伤而使脊髓受压，损伤或供血障碍而引起内脏器官的功能紊乱。因此可出现一些严重甚至危险的并发症。1.感染 防治：感染发生后，应去除内固定植入物，清除病灶，应用抗生素。预防感染发生的措施包括:(1)术中严格无菌操作，器械应高温消毒；(2)预防性应用抗生素；(3)内固定术后常规进行引流，清除积血；(4)改善患者营养状况及体质；(5)尽量选用生物相容性较好的钛合金材料作为内 植入物。2预防褥疮的发生 由于患者肢体运动和感觉功能障碍，肢体血液循环迟缓，长期卧床，受压部位易发生压疮。(1)首先护士在工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。(2)建立严格的床边交接班制度。(3)建立褥疮翻身卡，每次翻身后及时记录。一般每2h翻身1次，必要时每1h翻身1次。(4)科学使用预防褥疮的工具，根据不同病人的具体情况 选择合适的用具。常用的有海绵垫、气垫、冰垫等。(5)保持皮肤清洁，截瘫病人由于大小便失禁，应及时为病人清洗会阴，保持床铺干净整洁，翻身时注意有无皱折。每次翻身后对容易受压的骨突出部位进行按摩，可用50%红花酒精用手掌大小鱼际处紧贴皮肤，压力均匀的从向心方向按摩，力量均匀，每次按摩35min。(6)压疮的护理，病人如果发生压疮,应立即使用局部减压.要用气圈或海绵中间挖口,枕头等物将受压的组织垫高,使局部悬空,增加翻身和按摩的次数，如果出现小水泡要减少摩擦,让其自行吸收,防止破裂；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤再用无菌敷料包扎，继续用红外线或紫外线 照射。如出现浅部溃疡，可用鹅颈灯照射创面，距离25cm,每日12次，每次1015min。每次照射后以外科无菌换药法处理创面，还可用新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜贴于创面治疗等。3预防呼吸道感染 由于呼吸肌麻痹，呼吸道分泌物不易排出而发生呼吸道和肺部感染。保持呼吸道通畅是预防并发症的主要手段。因此在护理中应注意：(1)保持室内空气新鲜、对流，适宜的温度及湿度，并注意保暖，避免着凉而诱发呼吸道感染。(2)鼓励病人有效咳嗽及咯痰，积极协助深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽，反复进行，以解除呼吸道阻塞，使不张的肺重新膨胀。如病人 无力咯出时，可用右手食指和中指按压气管，以刺激气管引起咳嗽；或用双手自病人上腹部压到下腹部，以加强膈肌反弹的能力，协助咳嗽咯痰。(3)翻身按摩叩背每2小时一次，痰液黏稠不易咯出时行雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，利于引流。(4)深呼吸训练：有吹气球和吹气泡训练，吹气泡训练方法是，用一输液空瓶，内 盛半瓶清水，嘱病人用塑料吸管向瓶内水中吹气泡，以增大肺活量，减少呼吸道阻力。4泌尿系护理 泌尿系感染、尿路结石、尿液返流等并发症最终将引起的肾功能衰竭是外伤性截瘫患者死亡的主要原因。膀胱不能排空尿液遗留不同程度的残余尿，为细菌生长繁殖提供培养基，并使膀胱防御机制受损，造成尿路感染，上行至肾脏，引起肾盂肾炎。残留尿量增多还可造成膀胱输尿管返流，形成上尿路积水而使肾功能受损。肾感染和肾积水最终均可导致肾功能衰竭，威胁患者生命。护理的主要目的在于恢复膀胱尿道的平衡功能，预防感染，最大限度地保护肾脏功能。护理常采取的方法有留置导尿、间接性导尿、膀胱功能训练等。(1)留置导尿：留置导尿能彻底排空尿液，避免膀胱过度膨胀，改善膀胱血液循环，促进膀胱功能的恢复。但留置导尿管破坏了膀胱和尿道的无菌状态。为预防感染发生，必须严格遵守无菌技术，插管技术要轻柔，多用润滑剂避免刺激或损伤黏膜，采用闭式引流袋，引流袋要低于膀胱水平下，以避免尿液返流进入膀胱。摄入足够液体，保证有充足尿量冲洗膀胱，每日尿量保证在15001800毫升。(2)间歇性导尿：对实行间歇性导尿患者，每日液体摄入量应严格限制在2000毫升以内，并要求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在125毫升左右，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度 充盈，要反复向患者作解释工作，取得配合。间歇性导尿术的导尿次数为每隔46h一次，每日不宜超过6次，如尿量过多，要严格控制摄水量。在每次导尿前，配合各种辅助方法进行膀胱训练，以期出现自发性排尿反射。膀胱容量应控制在500毫升以下，避免过度膨胀。当出现自发性排尿反射后，常因仍不能将膀胱排空，而须继续施行间歇性导尿术，但导尿次数，可根据排尿恢复情况及排出尿量多少而做出相应的调整减少。(3)膀胱功能训练：膀胱训练是恢复膀胱功能，达到自行排尿的常用方法，对神经源性膀胱尿道功能障碍的患者，应争取及早进行训练。方法 ：制定饮水排尿导尿时间表是进行膀胱训练的基础，饮水量不宜太多，以避免因尿量太多而使膀胱过度充盈。24小时总摄入量不超过2000毫升，排尿时间根据饮水量及膀胱容量和功能状态制定，一般34小时一次。常用的膀胱训练方法如下：1.耻骨上区轻叩法：常用于上运动神经元性膀胱尿道功能障碍（骶髓以上损伤或病变）的逼尿肌反射亢进患者。通过逼尿肌对牵拉反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩。患者用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩而不伴 尿道括约肌同时收缩，即可产生排尿2.屏气法（Valsalva法）：增加腹部力量来提高膀胱压力 并使膀胱颈开放而引起排尿的方法。患者身体前倾,快速呼吸34次以延长屏气，增加腹压的时间，作一次深吸气，然后屏住呼吸，向下用力做排便动作。这样反复间断数次，直到没有尿液排出为止。3.挤压法（Crede法）：和上法相仿，均适合于逼尿肌无力患者。先用指尖部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力。再把手指握成拳状，置于脐下3cm处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直至尿流停止。5静脉血栓及血栓性静脉炎：是肢体长期不活动使静脉血回流不畅所致，多见于下肢。表现为下肢肿胀、胀痛、浅表静脉充盈。应主动做下肢肌肉舒缩练习，由远至近按摩肢体。六.肢体护理 1保持肢体功能位，防止足下垂。2每日被动活动关节、按摩肌肉，促进淋巴、血液循环，防止关节僵硬、强直和肌肉挛缩。3鼓励病人作健肢的主动运动。七.安全护理 截瘫病人皮肤感觉丧失，行动不便，平时不但要 防止烫伤、跌伤、碰伤等意外伤害，还要预防自伤、自杀等发生。在无人护理时，各种用具方便病人拿取，物品放置要牢靠。病人自己也要有自我保护意识，并自觉调节心理情绪。八功能康复训练八功能康复训练 1.主动与被动训练：下肢瘫痪的患者，根据患者全身情况尽早指导上肢运动，下肢部分瘫痪的患者，让存在功能的肌肉得到充分的主动锻炼。同时加强瘫痪肢体的被动运动。开始进行功能练习时，必须将功能练习的原理和必要性向患者说明，与患者共同制定练功计划，使患者能积极主动地配合。练功的进展速度因伤势、体质及精神状态略有区别，但都必须争取在伤后3-6周以内，即骨折畸形愈合之前，完全达到治疗要求。练功要做到早期练、坚持练、循序渐进地练。伤后病人若无休克等合并症，在全身情况允许的情况下，一般在伤后12天内即要教会病人练功。在练功的最初几天内，可能会有些酸痛不适，若无其他并发症，要注意鼓励患者抓紧时机坚持不懈，争取在坚持练功2周内骨折大部分复位，4周后基本恢复原状，6周骨折基本愈合。练功方法是：第一步，五点支撑：患者仰卧于木板床上，用头部、双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸（如图）。第二步，三点支撑：患者仰卧于木板床上，双臂置于胸前，用头部及双足撑起全身，使之腾空（如图）。第三步，拱桥支撑：患者双手及双足撑起全身呈拱桥状。第四步，飞燕点水：此系患者俯卧，先是上肢后伸，头与背部尽量后仰，而后下肢并拢后伸，全身翘起，仅腹部着床，呈一弧形（如图）。2.坐立及轮椅的使用：逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。教会患者轮椅的使用及转移方法。3.站立和助行器的使用：瘫痪患者肢体尚无主动活动前宜在辅助工具支撑下使膝关节保持在伸直位进行站立锻炼。指导患者在佩戴腰围情况下，使用助行器练习站立和行走。病例：患者李林华，男性，26岁，不慎自高处摔落，摔伤腰部，双下肢麻木，不能活动，诊断：T12推体骨折，L3，4锥体压缩性骨折伴不完全截瘫。祝大家开心每一天！