整体护理与护理程序

第六章,整体护理与护理程序,漳州卫生职业学院 基础护理教研室,通过学习达到以下要求,掌握整体护理的概念、整体护理的发展背景、思想内涵，护理程序的概念与理论基础、护理程序的基本步骤。 熟悉护理程序的结构和功能。 了解整体护理实践特征，护理程序的发展历史,第一节 整体护理,整体护理的概念,整体护理(holistic nursing care)是一种以患者为中心视患者为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，以满足患者身心需要、恢复健康为目标，运用护理程序的理论和方法，实施系统、计划、全面护理的护理思想和护理实践活动。,整体护理的发展背景,医学模式的演变对护理的要求 系统理论的渗透 现代护理学的发展,医学模式的演变对护理的要求,古代医学模式自然哲学医学模式 近代医学模式生物医学模式 现代医学模式生物心理社会医学模式 医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。生物心理社会医学模式对护理的要求是以患者为中心的整体护理,系统理论的渗透,整体护理思想的形成在很大程度上受到系统理论的影响。,现代护理学的发展,护理学学科的发展 护理思想的发展 护理实践的发展,整体护理的思想内涵,强调人的整体性 人是一个生理、心理、社会和精神的综合体，其健康要受到这些方面因素的影响。 人的一切均需要护理，从生到死、从健康到疾病，贯穿于人生命活动的过程。 人是一个开放的系统，其健康取决于个体内环境和生存的外环境两者统一的整体环境的平衡与稳定。,强调护理的整体性 护理是一个连续的整体，即对服务对象提供系统的、连续的、计划的、保证患者的从入院到出院的不间断护理。,强调护理专业的整体性 护理是由一些相互关联和相互作用的要素组成的一个系统的整体,临床护理、社区护理、护理教育、护理管理等各个环节，以及护理人员之间、护理人员与护理对象之间，护理人员与其他医务人员之间都应紧密联系、协调一致。,整体护理的实践特征,以现代护理观为指导 以护理程序为核心 实施主动的计划性护理 体现护患合作过程,Nursing process,第二节 护理程序,通过学习达到以下要求,掌握护理程序的基本步骤 初步学会作出护理诊断 初步熟悉护理计划制定、如何实施及客观评价,护理程序的定义,护理程序(nursing process)是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复和增进护理对象的健康为目标，运用系统的方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。 理论基础：需要理论、系统理论、沟通理论、压力与适应理论。,护理程序的发展简史,1955年美国护理学者首先提出Primary Nursing，强调与患者为中心实施护理。,1961年奥兰多（Orlando IJ）撰写了护士与患者的关系第一次使用了“护理程序”一词，并提出3个步骤：患者的行为；护士的反映；护理行动有效计划。,1967年尤拉（Yura H）和渥斯（Walsh）完成了第一本权威性的教科书护理程序，确定护理程序4个步骤：评估、计划、实施、评价。,1973年，美国护士学会出版了护理实践标准，在该书中将护理程序分为评估（assessing）、诊断（dianosing）、计划（planning）、实施（imlementing）和评价（evluating）五个步骤。,1975年罗伊等护理专家提出了护理诊断这一概念，护理程序发展为5个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价。,80年代初，美籍学者李式鸾博士，将美国的“Primary Nursing”引入中国，以护理程序为中心的责任制护理开始实行。 1994年美籍华人学者袁剑云博士介绍，全国开始试点开展系统化整体护理。 1997年6月卫生部下发关于进一步加强护理管理工作的通知，要求各医院积极推行整体护理。,护理程序的结构与功能,评估、诊断、计划、实施,输入,（护理对象原先 的健康情况）,评价,未达到预定的目标,达到预定的目标,程序中止,再收集资料,（经护理后护理对象 的健康情况）,护理程序系统模式,护理程序的步骤,护理程序由 评估（assessing） 诊断（dianosing） 计划（planning） 实施（imlementing） 评价（evluating） 五个步骤组成。,护理程序五步之间的关系,评 估 收集资料 分析整理资料,诊 断 提出护理诊断,计 划 排列优先顺序 制定目标 制定护理措施,评 价 目标实现与否 重审护理计划,实 施 实施护理措施 继续收集资料,评估,诊断,计划,实施,评价,1、收集资料 2、整理分析 资料,1、确定护理 诊断,1、排列护理诊断 顺序 2、确定护理目标 3、制定护理措施 4、构成护理计划,1、实施前准备 2、执行护理 计划 3、完成护理 记录,1、收集资料 2、判断效果 3、分析原因 4、修订计划,护理程序,护理评估,评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。 评估包括： 收集资料 整理资料 分析资料,收集资料,收集资料的目的 为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。 为制定护理计划提供依据 为评价护理效果提供依据 为护理科研积累资料,资料的内容,一般情况 现在健康状况 既往健康情况 家族史 护理体检 病人心理状态 社会情况,资料的来源,病人本身 主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一来源） 客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。 家庭成员或与病人有关的重要成员 其他保健人员 继往健康记录 各种实验报告 参考资料,收集资料的方法,观察 交谈 正式交谈 非正式交谈 体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点） 阅读,分析整理资料,进行分类 检查有无遗漏 收集到的资料必须进行复查及核实 对资料进行筛选 与正常值比较找出异常 找出相关因素及危险因素,资料的分类,按马斯洛的需要层次论分类 生理需要 安全需要 爱与归属的需要 尊敬与被尊敬的需要 自我实现的需要 按人类反应形态分：9种 交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉/情感。,资料的分类,按Majory Gordond 11个功能性健康形态分： 健康感知-健康管理形态 营养-代谢形态 活动运动形态 排泄形态 睡眠-休息形态 认知-感知形态 自我认识自我概念形态 角色关系形态 性生殖形态 应对应激耐受形态 价值信念形态,护理诊断,nursing diagnosis,护理诊断的最新信息,北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association NANDA） 每两年召开一次会议，制定和修改护理诊断。于1998年召开第13次护理诊断会议，在原有128个护理诊断的基础上删除了1个“结肠性便秘”的护理诊断，同时增加了21个新的护理诊断。因此，目前被NANDA正式通过的护理诊断数目已达到148个。,护理诊断定义,护理诊断是有关个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程的反应的一种临床判断，护理诊断提供了选择护理措施的基础，以达到护理职责范围内有责任达到的结果。,护理诊断的种类,现存的（actual）：是描述个人、家庭或社区对健康问题/生命过程已存在的人类反应。一般应具有一组相关的诊断依据（即一些临床表现/体征和症状）支持它的存在。,护理诊断的种类,有的危险（risk for）：是描述一个易感的个人、家庭或社区对健康问题/生命过程可能出现的人类反应。一般应具有导致易感性增加的危险因素支持它的存在。,护理诊断的种类,健康的（wellness）：是描述一个个体、家庭或社区具有增强更高健康水平的潜力。,护理诊断各组成部分,名称： 是诊断的名字，是代表有关迹象的一个型态的简明的术语或词组，可能还包括修饰词。,护理诊断各组成部分,定义： 是对诊断的一种清楚、精确的描述，既描述了其意义，还有助于区别与其相似的诊断。,护理诊断各组成部分,诊断依据： 是一些可观察到的迹象或推论，集合成组作为护理诊断的表现，在现存的和健康的诊断中一一列出。,护理诊断各组成部分,相关因素： 促使护理诊断成立或维持的情况或处境 危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。,护理诊断的陈述方式,三部分陈述 P护理诊断的名称 E相关因素 S临床表现，主要是症状和体征 排便异常（P）：便秘（S）；与生活方式改变有关 营养失调（P） ：肥胖（S） ；与于饮食过多有关 排便异常（P） ：腹泻（S） ；与消化不良有关,护理诊断的陈述方式,二部分阐述（PE公式） 护理诊断名称（P） 相关因素（E） 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,护理诊断的陈述方式,一部分陈述 只有P，用于健康的护理诊断 潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调节增强,护理诊断的陈述方式,合作性问题潜在并发症 潜在并发症；肺栓塞； 潜在并发症；胎儿窘迫,护理诊断在陈述时需要注意的几个问题,P尽量用NANDA认可的护理诊断名称 E应使用“与-有关” 知识缺乏：缺乏-方面的知识 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识 避免把临床表现误作为是相关因素 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错） 疼痛：胸痛：与心肌确氧有关 一个诊断只针对一个健康问题 应以收集到的资料作为诊断依据 应为护理措施提供方向 应包括生理、心理、社会三个方面,医疗诊断与护理诊断的区别,医疗诊断 护理诊断 1偏向病因针对病因治疗 1针对病人的反应进行护理 2用医疗手段处理 2用护理措施解决 3对一个疾病一组症状或体征的 3是叙述病人由病理状态引起的行为 描述，用一个名称说明疾病或年 反应 病理改变并用于指导治疗 4一旦确定不轻易改变 4 可随病情变化而变化 例如：风湿性心脏病 生活自理能力缺陷：由心脏病心衰 二尖瓣狭窄 引起 房颤 肝硬化 焦虑：与担心疾病的预后不良有关,护理计划,Nursing planning,护理诊断的排列顺序,当一个病人同时有多种问题，即有多个护理诊断和合作型问题时，为了决定护理的先后次序，以确定首先应采取哪些护理措施，需要将这些问题按其重要性和紧迫性排出主次顺序。一般的排列顺序是把威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列。,护理诊断的排列顺序,首优问题：是指会威胁生命，需要立即行动去解决的问题。如：清理呼吸道无效、体液不足等。在紧急情况下，尤其是急重病人，可以同时存在几个首优问题。,护理诊断的排列顺序,中优问题：是指虽然不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如：活动无耐力、躯体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。,护理诊断的排列顺序,次优问题：是指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述两类问题的不同之处，还在于病人只需要较少的帮助就能解决这些问题。如：营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。,排列原则及注意,优先解决危机生命的问题 按需要层次排列 排序时应考虑病人的需求 应分析护理诊断之间的相互关系 护理的重点应在首优问题上,制定护理目标,目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的改变 指定护理目标的意义：可以明确护理工作的方向,目标的陈述方式,主语、谓语、行为标准、条件状语、时间 住院期间 病人的皮肤 保持 完整 无褥疮,制定目标时应注意的问题,目标的主语一定是病人，而不能是护士 一个目标中只能出现一个行为动词 目标应是可测量、可评价的 目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。 目标应具有现实性、可行性、要在病人能力可及的范围内。,制定护理措施,护理措施的类型 依赖性护理措施 协作性护理措施 独立的护理措施 制定护理措施的原则及注意 护理措施切合实际、确保安全、符合病情 护理措施要依据护理目标而定 护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致 护理措施制定前应许可病人及家属参与 护理措施应符合科学性,护理计划成文,是指护理诊断、目标、护理措施以一定格式写出来 表格式 标准护理计划,实施,Implementation,实施,实施是执行护理计划的过程 准备(5w) 做什麽(what) 谁去做(who) 怎样做(how) 何时做(when) 何处做(where),实施后的记录,PIO格式：P= Problem（问题）I= Intervention（措施）O= Outcome（结果：执行措施后的评价，不一定达标）,评价,Evaluation,评价,收集资料 比较资料与目标并做出判断 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现 修订护理计划 根据目标实现程度修订护理计划 根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容,再见,