新型民众重大疾病医疗互助保障计划设计

新型民众重大疾病医疗互助保障计划设计郑玉刚一、操作方法 由于本文所要讨论的对象“民众”包涵范围很大，要想实施整体方案，必须采取分类设计原则，比如按人数规模分成单一性组织实施的内部互助、多个组织联合实施的互助社互助、政府相关行政机构牵头的社区互助区互助等类型，虽然不同的类型和规模下，必然会导致互助费和互助金的标准不同，但无疑实施的基本模式是可以借鉴的。本文便以单一性组织中的企业为例来说明本计划所设计的基本操作模式。 第一步，组建爱心俱乐部。对适用范围内的对象实行会员制管理，明确权利和义务。每个人既有参与爱心活动的义务，又同时拥有制度所保障的在必要时候（个人重特大疾病风险发生时）获得全体成员共同施以的爱心帮助的权利。 第二步，会员管理。在会员的管理上借鉴市场营销中的对顾客进行细分定位来设计产品功能以更好地扩大和促进销售的思想，将会员按义务和权利的大小分成若干等级，提供会员选择，使每个会员能根据自己的能力和意愿选择相应的会员级别来履行相应应尽的爱心义务和享受组织给予的爱心保障的权利。 比如，会员级别可划分为一至八级。下面以单位全体职工人数为标准的10，000人为例（其他数量的人数按比例同比修改每次捐助额即可，每次捐助额捐助基数*调节系数，调节系数10,000/单位人数）。一级铜卡普通会员（针对群体中患上重特大疾病需要帮助的对象的爱心帮助义务是每次捐10元，以下简称10元捐，相应的个人所获的爱心保障额度是10万元）、二级银卡爱心会员（12元捐，保障额度12万元）、三级金卡爱心会员（15元捐，保障额度15万元）、四级铂金爱心会员（18元捐，保障额度18万元）、五级至善爱心会员（20元捐，保障额度20万元）、六级爱心精英示范会员（每次捐助额30元，保障额度20万元），七级爱心榜样荣誉会员（每次捐助额50元，保障额度25万元），八级爱心领袖终身会员（每次捐助额100元及以上，保障额度25万元。特殊待遇是：当个人经济状况低于规定的相应标准以下，可以减少次捐额到其他更低等级的水平，而享受的保障级别维持原来不变，等经济状况恢复时，再补上累积的少缴款项，充入俱乐部爱心基金单位账户供统一调度使用）。以上具体取什么名字大家可以发挥想象，以体现出必要的差别，保障参与者选择的个性化，对思想觉悟或能力或保障要求更高的参与者提供更好的行为理由（精神激励）。第三步，账户管理。俱乐部账户分为单位账户（单位每年按一定标准预先划拨存入的爱心基金的专用专储账户）和爱心会员个人账户。作为爱心俱乐部发起人和牵线者的单位在整个俱乐部构建中起搭建爱心平台集聚企业整体资源办集体事的重要作用，同时为构建对爱心参与者的个性化激励机制，单位应当也为全体职工的爱心事业做出一定贡献。这个单位预存账户就是其一，比如万人单位，每年第一个月往其中存入不少于10万元爱心统筹基金，该账户累积的余额在必要时动用。单位应该做的另外一件事就是，在制度方案中明确单位的爱心引导责任和具体做法，将单位应在必要时动用企业统筹的爱心保障基金给需要帮助的职工及在必要时视情尽力补充追加等写入条款。 账户中关于员工的爱心个人账户是这样管理的：每年年初单位从员工第一个月工资中一次性或采取在几个固定月份分次划拨的方式，按统一标准划拨到企业受托管理的员工个人的爱心账户中预存。关于预存的定义是，这笔款项系员工个人的资产，而非费用，其所有权归员工个人所有，在员工爱心会员资格有效的情况下，预存爱心款的临时管理权归企业，在员工提出离职以及其他必要的情况下，可以提取出个人爱心账户中尚未及使用的爱心款项，进行销户处理。关于预存爱心款项划拨的统一标准如下：比如一个标准的万人企业按普通会员100元的标准，千人企业按200元，五百人企业按400元，百人企业按1000元，人数更少的企业参与第三方协调机构或一定数量的企业共同组织小企业联盟或小企业爱心保障理事会来实施保障。另外，划拨预存款项时，除普通会员外，其他等级的会员按各自的爱心会员的级别系数乘以普通会员的预存标准来计算个人的预存额。二、两种保障计划的待遇标准对照表1：新型民众重疾互助保障计划与中国职工重疾互助保障计划待遇标准对照表支付成本（单位：元）中小规模企业人数中大规模企业人数大型企业集团人数一百人四百人八百人一千人三千人五千人七千人一万人五万人十万人二十万人三十万人新型民众重疾互助保障计划互助金20万200050025020066.74028.6204210.67互助金30万30007503753001006042.930631.51互助金50万50001250625500166.710071.4501052.51.67中国职工重疾互助保障计划统一标准（互助金/互助费100左右），不限人数互助金20万200020002000200020002000200020002000200020002000互助金30万300030003000300030003000300030003000300030003000互助金50万500050005000500050005000500050005000500050005000表2：全国总工会中国职工互助保障基金会在职职工重大疾病互助保障计划（2011年版）三、两种保障计划的差异对照表3：新型民众重疾互助保障计划与中国职工重疾互助保障计划的设计、效果、适用范围差异对照表项目新型民众重疾互助保障计划各地工会组织的职工重疾互助保障计划以全国总工会组织的中国职工重大疾病互助保障计划为例1同等保费条件下所能得到的保障力度大小1、对万人以上的高等学校，在同等保费条件下，所得到的保障力度应该很大。根据对个别高校全体学生每年重疾发病率所做的不完全统计，大约每年每万人的重疾发生率为万分之一左右。2、对其他层次和规模的学校、其他行业的职工和社区居民的每年重疾发病率统计，暂未组织相关调查并获取相关数据。请依据上面并结合自己的相关了解做一判断。3、本计划为纯福利性，主办机构为有条件的本单位或若干中小企业、社区组成的互助合作社，或出面协调组织的政府部门，因此会员个人身上没有需要摊派的各种管理成本和效益。由于本计划参保人员不能像新计划那样得到“人数越多保费平均负担可能越低”的规模优势，加上管理机构的各种必要或不必要的费用摊派，势必使得可利用的有效捐助总额降低，折算到每个需要帮助者的身上的互助金额度就会减少。具体请依据上面的“两种保障方案待遇标准对照表”自行判断。2参与者细分设计有高宽带型会员等级设计。即保额范围的最高值与最低值差距大，且最高值也可以按实际情况灵活设置，甚至可以取得很大。有缴费等级设计，但属低窄带型。即保额范围的最高值与最低值差距小，且最高值也不大。3公平性大小有较大公平性。按照“权利与义务相对等”的思路设计会员等级，会员只要按其等级，履行相应的次捐额标准的义务，就能享受到相应保额的风险保障。会员选择何等级由其自主选择，而不受城乡、年龄、职业等身份因素的限制。职工重疾互保计划有较大公平性。缴费等级不同，缴费的总额就不同，享受的保障待遇也不同。社会基本医疗和大病补充医疗保险制度公平性较小，存在身份歧视。公民不能自主选择保障等级，而要受到诸如城乡、年龄、职业等身份因素的限制。表现在：城镇优于农村、职工优于居民、居民优于学生。4对参与者而言有无后悔的机会有。会员初次确定等级后，可随时选择升级或降级。降级立即成功，而升级按如下管理：1、进入升级准备阶段后，不论期限长短，只要在此阶段能达到规定的使升级生效的新增捐助次数，则升级成功；2、进入升级准备阶段后，还未达到规定捐助次数，本人就已发生风险，则退回其间多缴的升级捐助款，个人的互助金标准仍按之前等级执行。由于很难操作，此类计划一般都不提供给参保者后悔的机会。5降低经济成本预期的设计有降低经济成本预期的设计。预期成本个人规定标准的次捐额总人数一定时间段人群中重疾发生概率没有降低经济成本预期的设计。互助费总额一次缴交，保障权利仅在规定期内有效，经济成本非常明确。6缴纳款项的灵活性缴纳款项的性质为资产（预存款），所有权归会员个人，管理权归相关机构，在会员自己申请退保情况下，可办理个人账户余额的返还。缴纳款项一般为费用性质，其所有权归相关机构，除合同规定在免责期内发生风险不予给付互助金但可退还所缴互助费之外，其他任何情况下都不能返还。少数情况下，缴费设计为资产形式（本金），但大幅提高原有缴费标准，幅度一般在20-40倍之间，相关机构收取合同存续期间的本金利息，到期则全额或基本按全额退还本金（如上海职工互保会设计的相关保障计划）。7精神激励机制效果的强弱精神激励强烈或较强烈。1.会员可以把每次捐助与具体的人物联系起来，具有直观印象，有捐助他人的实际感觉。每次有捐助时，在进行款项的划拨前，会员手机会接收到通知和感谢短信，或者是注册所用的电子邮箱收到通知和感谢邮件，会员自己也可随时以手机或网络方式登录到管理网站查看历次捐助及感谢公告、受捐助者个人和所患疾病的详细情况、诊疗医院和主诊大夫情况、费用打账、结账、主诊病历等凭证扫描件（以上内容作为证明捐助事件真实发生的有效凭据，在系统中永久保存不删除，并做备份）。2.设计了差别化的会员荣誉等级激励制度、每次捐助及累计捐助的光荣榜激励、捐助者个人姓名、资料及捐助数据的公开显示、查询、打印等功能所带来的声誉激励，以上种种“大张旗鼓的鼓励会员追求贡献度”的制度设计，必然能在一定程度上有利于从精神方面激励相应会员争做贡献、多做贡献，并形成榜样示范效应。精神激励不强烈。参保者不能把自己所缴保费与具体受捐助人物联系起来，没有捐助他人的实际感觉。8可信度高低可信度较高。一是管理系统软件高度加密，专人维护，确保每日及时更新备份数据。二是，受捐助者必须通过本人账号和单位管理员账号来联合发送捐助申请；三是在系统中，历次所有受捐助对象的姓名、照片、单位、工种、职务、所在社区、身份证号码（隐去若干）、疾病种类、治疗时间、所在医院和科室、医院和单位证明人、病历编号、拨付医疗费用时间数额等具体信息都公开可查可验证，进一步增强可信度。四是各单位各社区每年受捐助者的有关情况都要在网络进行详细公示，公示记录永久保存，以备查询验证。可信度不高。缴费人无法确切知道或通过一定途径了解到自己的参保所缴费用是如何使用的，都用在了哪里，以及通过使用是否能对公益很好地发挥作用。管理机构出于资金或技术实施的难度或其他角度而采取的对相关信息的不公开，或者即使公开也不够全面和细致，这些看似小节的问题，其实却会实实在在影响到个体对该计划可信赖度的判断。9适用范围的大小1.基于本表上述各项特点分析，本计划可以适用于具备一定规模的学校或其他行业的企事业单位。2.除上述以外，可通过试点方式探索经验，力争使其覆盖到全体城乡民众。不论有无工作、是否在职、是何行业、是何年龄，凡具我中国国籍之公民，以及长年在我国工作的外籍人士，均可在一定范围内，比如若干单位联合组织实施的具有一定规模的互助联合企业，或一定行政区域内的政府相关机构组织的具有一定规模的以区域形式来组织实施的互助合作区等，来参与本计划。适用于购买了全国总工会中国职工互助保险基金会所发行的“中国职工重大疾病医疗互助保险”份额的单位及职工，有要求单位参与人数比例的限制条件。10在现有医疗保障体系中所处位置及作用现有医保体系中，由单一性组织出面实施的互助保障计划很少，经网络调研，目前仅发现南京理工大学等少数单位组织实施了职工爱心互助基金计划，但仍存在保额低、参与人数规模不大、参保成本高、设计的技巧不够等问题。本计划针对上述问题进行了相应的改进设计，使效果有了很大提升，而将所缴互助款定义为非费用型而是资产型，更是本质意义上的转变。以上能使新计划在整个保障体系中居于更为有力的补充地位，并且通过合理地借鉴移植该模式到其他需要保障的人群，就能在更大范围内发挥积极、有效和灵活的作用。由于保额低，参保成本较高，对参保者有年龄等限制，并且对参保单位参保职工的比例有要求，这均可能在一定程度上限制了该计划的拓展，导致其覆盖范围达不到所应该有的程度。因而从目前看，该计划在整体保障体系中所处的是辅助性的有一定作用的补充地位，若不改进，将该模式借鉴移植到其他人群加以实施的意义不大。