布鲁氏菌病临床和治疗.ppt

2020/8/15,1,布鲁氏菌病临床和治疗,刘东立,2020/8/15,2,第一节布病的发病机理,一、感染过程：感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。 感染过程大致分为五个阶段 淋巴源性迁徙阶段； 菌血症阶段； 多发性病灶形成阶段； 慢性布病阶段； 慢性纤维化阶段,2020/8/15,3,1、淋巴源性迁徙阶段,口腔中淋巴组织（扁桃体、舌根部淋巴组织） 咽后壁淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结 回盲部淋巴结 布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。,细菌被吞噬细胞吞噬，布氏菌在胞内生存并大量繁殖，淋巴结成为布氏菌的贮存地，以此形成原发病灶,2020/8/15,4,2、菌血症阶段,布氏菌在原发病灶大量繁殖,病原体 血行播散,冲破淋巴屏障 进入淋巴流和血流,吞噬,吞噬细胞,当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力,细胞外繁殖,败血症,菌体破坏,释放内毒素,破坏白细胞等，释放内源性致热物质,局部组织炎症，变性坏死,2020/8/15,5,3、多发性病灶形成阶段,细菌随血流到达全身实质脏器,多发性病灶或转移病灶,由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。,2020/8/15,6,4、慢性布病阶段,肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏,代谢产物、内毒素等物质不断进入血流,毒血症反复发作,机体致敏,5、慢性纤维化阶段,部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如关节强直等。,2020/8/15,7,二、各型变态反应在发病中的作用,I、II、III型变态反应在布病发病机理中可能起一定作用，但其确切作用尚须进一步研究。 第IV型变态反应是引起慢性布病病理改变的重要原因。,布氏菌代谢产物内毒素反复刺激,T淋巴细胞致敏,再次受相同抗原物质作用,单核细胞浸润为主的变态反应性炎症改变,布鲁氏菌素皮变试验,2020/8/15,8,小结,布氏菌,消化道 皮肤粘膜 呼吸道,淋巴液,局部淋巴结,感染量少、毒力弱 机体抵抗力强,布氏菌在淋巴结内局限,感染量大、毒力强 机体抵抗力弱,血行播散（菌血症、败血症、毒血症）,多发性病灶形成,迁延性病灶,病灶外播散,残余变态（消散、纤维化）,隐性感染,痊愈,慢性期,急性期,治疗,2020/8/15,9,第二节布病的病理形态学,一、主要病理形态学改变 1、非特异性炎症和退行性变化 2、机能亢进性反应 3、硬化性病变,布病病理形态学的主要特点： 所有组织和器官都可发生病理变化，病变复杂，损害广泛。最易受累的是肝脾、淋巴节，以及骨关节、血管和神经系统。 不仅间质细胞发生改变，而且实质器官细胞也发生变化。,2020/8/15,10,急性期的病理形态学改变主要是网状内皮系统细胞的增生，以及由于血管渗透性破坏而发生的内脏器官的浆液性炎症和微小坏死。 三个月以上的病理改变主要是网状内皮系统细胞增生和由上皮样细胞形成的肉芽肿，以及泛发性血管炎和器官的局限性损害。 慢性阶段则表现为内脏器官的增生炎性变化或硬化性病变。,二、病理改变和病程的关系,2020/8/15,11,三、各系统病理变化,皮肤：原发性和继发性病变。 淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿 血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。 心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。 肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。,2020/8/15,12,骨髓：坏死、营养不良和纤维化。 肺：卡他性肺炎 泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎 神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。 运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。,2020/8/15,13,第三节布病的临床表现,一、临床症状和体征 潜伏期：13周，平均为2周。 发病和前驱期症状：多数病例发病缓慢，发病急骤者约占10%。 起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。 起病急剧者一般没有前驱期症状。,2020/8/15,14,主要症状,发热：是常见临床表现之一，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。,布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。,在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。,2020/8/15,15,多汗,多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。,2020/8/15,16,骨关节肌肉等疼痛,急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。 急性期呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。 慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。 头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。 神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经,2020/8/15,17,乏力,这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。,2020/8/15,18,其它症状,急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎。 食欲不振，腹泻，便秘。 慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，烦燥，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧。,2020/8/15,19,主要体征,皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑 淋巴结肿大：淋巴结炎，化脓 骨关节变化：关节肿大，关节粘连，脓肿 肝脾肿大，黄疸 软组织肿胀：筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。,2020/8/15,20,各系统改变,呼吸系统：急性期可发生支气管炎、支气管肺炎。 消化系统：胃和十二指肠分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰岛素减少。 泌尿生殖系统：男性睾丸、附睾炎，多为单侧充血水肿。女性可发生乳腺炎、输卵管炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。也可发生肾脏损害。 心血管系统：心脏血管损害以慢性患者多见。心肌炎、心律不齐，动、静脉炎等。,2020/8/15,21,骨关节系统：大关节关节炎，脊椎病变，骨骼病变。 软组织：纤维组织炎和脓肿。 神经系统：脑膜炎、脑炎和脊髓炎；神经痛、神经炎、神经根炎；植物神经系统紊乱。 感觉器官：眼视网膜血栓性静脉炎、视神经炎和视神经萎缩；听力减退等。,2020/8/15,22,二、临床检验所见,血液： 血色素和红细胞：急性期变化不大，慢性期或有并发症存在时，有轻至中度低色素性贫血。 白细胞：较正常值略低，淋巴细胞高于正常者急性期占56%，慢性期占60%。 血沉：血沉增快，以急性期发热患者更为显著。 肝功能：可出现各种异常改变，但无特异性。,2020/8/15,23,三、病程与预后,病程以3-12个月居多。 治疗及时，措施得力，预后良好。 如不及时治疗，易由急性转为慢性，反复发作，迁延数年，严重影响劳动能力，甚至病灶纤维化后形成瘢痕，引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直，终生不愈。 布病本身不易引起患者死亡。,2020/8/15,24,第四节布病的诊断和鉴别诊断,人间布病诊断方法和判定标准 1、流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品、布鲁氏菌培养等或生活在疫区内的居民。 2、临床症状和体征，应排除其他疑似疾病。 3、实验检查：病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验。 凡具备1、2和第3项中的任何一项检查阳性即可确定为布病病人。 对已确诊的慢性布病病人和接种过菌苗的人，应以临床症状为主要依据，血清学试验效价高低，皮变反应仅供参考。,2020/8/15,25,实验室检查阳性判定标准 病原分离：检出布氏菌 试验凝集试验：1:100（+）以上 补体结合试验：1:10 （+）以上 抗人球蛋白试验：1:400（+）以上 虎红平板凝集试验：出现凝集 皮内变态反应：皮试后24、48小时分别各观察一次，皮肤红肿范围有一次在2.52.5cm以上（或6.25cm2及以上）,2020/8/15,26,鉴别诊断,急性期应与下列疾病鉴别:流感、肝炎、风湿热、伤寒与副伤寒、肺与淋巴结核、败血症、耶尔森氏菌病。 慢性期应与下列疾病鉴别：风湿性关节炎、结核性关节病、睾丸与附睾结核、老年性关节炎、神经官能症。,2020/8/15,27,布病的临床分期,急性期：发病在3个月以内，有明显症状，并出现较高的血清学阳性反应 亚急性期：发病在36个月，有布病症状体征，血清学阳性或皮变阳性者。 慢性期：发病6个月以上，有布病症状体征，血清学阳性或皮变阳性。,2020/8/15,28,布病临床分型,内脏型 骨关节型 神经型 精神型 泌尿生殖型 外科型,临床代偿状态： 代偿 亚代偿 失代偿,2020/8/15,29,第五节布病的治疗,急性期、亚急性期： 抗生素治疗 （1）头孢曲松钠+阿奇霉素 头孢曲松钠，成人剂量每日2g，溶于0.9%注射用生理盐水500ml静脉点滴。 阿奇霉素，成人剂量每日0.5g，分两次口服。 15日为一个疗程，可重复1-2个疗程，疗程间隔5-7日。,2020/8/15,30,（2）利福平+盐酸多西环素（强力霉素） 利福平，成人剂量每日0.6-0.9g，分两次口服。 盐酸多西环素，成人剂量0.2g，早晨顿服，。 42日为一个疗程，可重复1-2个疗程，疗程间隔5-7日。,2020/8/15,31,（3）四环素+链霉素 四环素，成人剂量每日2g。 第一疗程并用链霉素，成人剂量每日1g，分两次肌注。 21日为一个疗程，可重复1-2个疗程，疗程间隔5-7日。,2020/8/15,32,对症治疗： 激素治疗：一般情况下禁用激素治疗。出现严重中毒症状，睾丸显著肿胀者，可使用激素治疗。 左旋咪唑治疗：调节细胞免疫 封闭疗法：适用于固定性关节痛及神经痛。 外科手术：,慢性布病的中医中药治疗,2020/8/15,33,1、肝肾虚亏型 以乏力为主 阳虚证：乏力自汗，四肢发凉，畏寒喜暖，阳萎不举，遗精崩带，腰膝关节疼痛 阴虚证：乏力盗汗，自觉烦热，口燥咽干，心烦不眠，关节疼痛 方剂：全归饮（随症加减） 菟丝子20g 枸杞子25g 五味子15g 怀牛膝20g 骨碎补20g 黄 精20g 当 归20g 陈 皮15g 狗脊20g 水煎服 一天一剂 20天为1疗程，间隔5-7天，用药2个疗程。,2020/8/15,34,2、经络阻滞型 以疼痛为主 主证：关节游走性疼痛、固定疼痛，关节肿大，活动受限 风盛证：游走性疼痛 寒盛证：发凉 湿盛证：关节肿胀，酸痛 血淤证：针扎，舌体有小红点，淤斑 方剂：蠲痛汤（随症加减） 骨碎补15g 炒桃仁15g 红花15g 莪术15g 怀牛膝15g 丹 参15g 川 断15g 桂枝15g 防风15g 穿山龙30g 炒苍术15g 羌 活15g 当归15g 川芎15g 水煎服 一日一剂， 20天为1疗程，间隔5-7天，用药2疗程。,2020/8/15,35,疗效判定,近期疗效判定： 治愈： 体温恢复正常，其他临床症状，体征消失。 体力和劳动能力恢复。 原有布氏菌培养阳性者，应两次（间隔半月）细菌培养转阴。临床化验检查各脏器功能均正常。 好转： 上述三项指标达到两项者，或第1、2项指标比治疗前有好转。 无效： 治疗前后无显著变化或无变化者。 治疗后短期症状改善，但停药两周后又复发者。,2020/8/15,36,远期（一年以上）疗效判定： 治愈：近期治愈的三个指标维持一年以上而无复发。 基本治愈：近期治愈的三个指标能维持一年以上仅有轻度复发，但不经治疗自行缓解。 好转：仍有轻微症状，劳动力受到一定影响，但较治疗前有增强。 无效：同近期疗效无效指标。,