资源描述
肝脏肿瘤的影像诊断,肝脏肿瘤的分类,肝囊肿 结节性肝细胞增生 炎性假瘤,瘤样疾病,胃、肺、胆、胰、结肠、 卵巢、子宫、乳腺等的癌 瘤转移至肝,转移性 肝肿瘤,血管内皮细胞肉瘤 纤维组织细胞肉瘤 平滑肌肉瘤 骨肉瘤 恶性淋巴瘤 浆细胞瘤 恶性畸胎瘤,肝血管瘤 血管内皮细胞瘤 淋巴管瘤 脂肪瘤 纤维瘤 平滑肌瘤 畸胎瘤,间叶组织肿瘤,肝细胞癌、胆管细胞癌 肝母细胞瘤、鳞状细胞癌 腺鳞癌、囊腺癌、类癌,肝细胞腺瘤 胆管腺瘤 囊腺瘤 错构瘤,上皮性肿瘤,恶性,良性,原发性肝肿瘤,原发性肝癌 病理组织学分: 1,肝细胞性肝癌 2,胆管细胞性肝癌 3,混合癌(肝细胞和胆管细胞),病理分型 1,弥漫型 病灶呈浸润性生长,弥散分布;无包膜,边界不清,大小不一 2,结节型 肿瘤直径5cm,膨胀性生长,大多有包膜 单纯结节型 有纤维性包膜 多结节型 两个以上病灶,大小不等多中心或肝内转移 弥漫结节型 遍布全肝的1cm直径以下小结节(较弥漫型的结节大) 3,肿块型 肿瘤直径5cm,可单发或多发 4,混合型 结节型和浸润型并存,肝细胞癌,临床病理 1,肿瘤内可有出血和坏死,钙化少见 2,转移方式以血行为主,其次为淋巴转移 3,转移部位肺最常见 4,可有门、肝静脉瘤栓,动门脉短路,影像表现,1, CT平扫为低密度肿块,边界不清,可有坏死、出血 2,T1成像肿瘤多为低信号,中心有出血、坏死者为高、低混杂信号;T2成像病变多为高信号,占90%以上;边界清或不清,信号均匀或不均匀;内见线状低信号。 3,增强后动脉期明显均匀或不均匀强化,肝实质无明显强化,门静脉和实质期肝实质显著强化,病灶内造影剂退出而成低密度。,影像表现,4,部分肿瘤有假包膜:CT表现为病变周围环状低密度带;MRI T1像包膜显示率达80%,表现为低信号,MRI T2像包膜的显示率仅约40%,也表现为低信号或内层低信号、外层高信号;增强后包膜有环状强化,以门脉期或延迟期显示清晰,可不完整及厚薄不一。显示率:MR优于CT,T1优于T2。 5,门静脉瘤栓,其内有充盈缺损 6,肝内外扩散和转移:常见者肝内肝转移、肝外肺转移;肝门区、腹膜后及心膈角淋巴转移;直接侵犯胆囊、胆管及腹壁等。 7,肿瘤血管和动静脉分流,巨块型肝癌,平扫,动脉期,静脉期,1,平扫肿瘤低密度,边界不清,内有更低密度坏死 2,动脉期实性部分显著强化,坏死部分无强化 3,门静脉期肝组织显著强化,肿瘤组织相对低密度,造影剂快进快出,结节型肝癌,T1像肿瘤为低信号(箭) T2像肿瘤为高信号(箭),T1,T2,平扫,动脉期,静脉期,延时期,肝癌增强表现,造影剂快进快出,多发结节型肝癌,平扫,强化,1,平扫见肝内多发低密度结节,边界不清 2,增强实质期肿瘤呈低密度强化 3,与肝转移瘤鉴别要结合临床,弥漫型肝癌,平扫,强化,1,平扫左肝弥漫密度减低,与右肝分界不清 2,增强后左肝病变低密度强化,可见更低密度密集微小结节;门脉左支充缺-瘤栓(箭),门脉瘤栓,少数肝癌T1像呈高信号,可能的原因: 1、病变内出血 2、脂肪变性,是肝癌的病理特征之一;FNH、再生结节及腺瘤罕见 3、病变内铜含量增多,高信号常见 4、肿瘤的分化程度:分化好,信号高 5、肝背景信号:肝充血、肝实质铁质沉着增多,肝信号减低,肝癌脂肪变性,同相T1梯度回波,肝癌稍低信号,反相T1梯度回波,部分肝癌病变信号下降,肿块型肝癌伴假包膜外周水肿,肿瘤边界清楚,有中央斑片坏死,肿瘤实性部分显著强化;假包膜在平扫呈线样低密度,增强后在线样低密度(弯箭)外侧可见稍低密度水肿带(直箭)。,小肝癌伴假包膜不完整,MR优于CT,CT增强实质期未显示假包膜,MR增强后病变内侧见不完整假包膜,呈弧线状强化(箭),结节型肝癌伴假包膜T1强化优于T2,T2:肿瘤呈等-高信号,未见包膜,T1: 强化后见包膜,T2,T1,鉴别诊断 1,血管瘤:注意,多回波技术没有增强动态检查准确,动态扫描技术比照CT。 2,局灶性结节增生:T1为等-低信号,均匀,中央可有更低信号瘢痕区;T2为稍高或等信号,中央瘢痕更高信号;增强早期显著均匀强化,中晚期呈稍高等信号,中央瘢痕无强化或延迟强化。 3,腺瘤:T1多为高信号,T2亦为高信号,信号不均匀,增强表现与FNH类似,但可见包膜。,4,转移瘤:注意,T2像可见肿瘤中央坏死-高信号“靶征”和肿瘤周围水肿高信号“环征”,与低信号肝癌假包膜不同。 5,肝内胆管细胞癌:见讲义。 6,肝肉瘤:见讲义。 7,肝淋巴瘤:见讲义。,鉴别诊断,平扫,A期,V期,D期,典型肝血管瘤-鉴别诊断,血管瘤(直箭)的演变和囊肿(弯箭)的不强化,典型肝血管瘤-鉴别诊断,延时期,平扫,动脉期,强化,T1低信号,T2高信号,动脉期边缘结节强化,延时期完全充填。同CT。,典型肝血管瘤-鉴别诊断,中央纤维团块(箭),增强显示清晰,T1、T2显示不明显,hemangioma from hyper- to- iso- A, plain scan. B, arterial phase. C, 51 seconds later . D, 1 minutes 51 seconds later . E, 3 minutes 40 seconds later . F, 9 minutes later,不典型肝血管瘤-鉴别诊断,不典型肝血管瘤-鉴别诊断,hyperattenuating hemangioma from hyper- to iso. A, plain scan. B, arterial phase. C, 80 seconds later. D, 5 minutes later,fatty liver,hyperattenuating hemangioma from hyper- to hyper- with the fatty infiltrition of the liver, early parenchimal enhancement. A, plain scan. B, arterial phase. C, 36 seconds later.,不典型肝血管瘤-鉴别诊断,hypoattenuating hemangioma from hypo-dense to isodense. A, plain scan. B, arterial phase. C, 41 seconds later. D, 3 minutes 39 seconds later . E, 6 minutes 55 seconds,不典型肝血管瘤-鉴别诊断,血管瘤CT诊断及鉴别诊断 1,血管瘤的CT诊断标准: 平扫病变表现为低密度;增强后病变周边首先呈结节样强化,随后增强结节扩大、逐渐向中心充填;延迟(215分钟)扫描病变完全变成等密度(较大血管瘤的中心部分因纤维化可不充盈)。 2,在检查中,充分延迟扫描是最重要的。 3,极少数(8)不强化的血管瘤与低血供的转移瘤不能鉴别。,平扫,A期,D期,V期,FNH-鉴别诊断,女,24岁,CT平扫等密度,动脉期显著强化,内有线样分隔,静脉及延迟期等密度,无包膜,分隔,TruT2,TseT2,T1,女,24岁,MR平扫T1等低信号,T2不均匀线状高信号,边界不清,无包膜,无中央瘢痕,FNH-鉴别诊断,平扫,A期,V期,D期,FNH-鉴别诊断,女,24岁,MR平扫等低信号,动脉期显著强化,内有线样分隔,静脉及延迟期略高或等信号,无包膜,FNH-鉴别诊断,CT平扫病变等密度,中央瘢痕低密度;动脉期显著均匀强化,中央瘢痕及线样分隔无强化;门脉期病变强化密度减低,中央瘢痕和分隔开始强化,延时10分钟病变等密度,中央瘢痕高密度。,平扫,A期,V期,D期,FNH-鉴别诊断,T2略高或等信号,中心瘢痕T2为高信号;血管期显著强化,中心瘢痕无强化;延迟期略高或等信号,瘢痕有延迟强化。,延迟期,血管期,T2,1,T1为等-低信号,均匀,中央可有更低信号瘢痕区; 2,T2为稍高或等信号,中央瘢痕更高信号;3,增强早期显著均匀强化,中晚期呈稍高等信号,中央瘢痕无强化或延迟强化。 4,部分病例没有中央瘢痕,仅见线样分隔。,FNH-鉴别诊断,局灶性结节增生诊断原则,肝腺瘤-鉴别诊断,临床上好发育龄女性,与口服避孕药有关;肿瘤细胞胞浆内含大量脂质和糖原;CT和MR表现与FNH极为相似,但易发生出血,没有中央瘢痕和包膜。如果没有包膜,则与没有中央瘢痕的FNH鉴别困难。,肝腺瘤-鉴别诊断,CT:80-95%肿瘤边界清,无分叶,30%有假包膜,10%有钙化;多单发,也可多发;平扫多数与肝呈等密度;少数因肿瘤内脂肪而呈等密度,或出血呈高密度,或陈旧出血呈不均匀密度;增强后小病变动脉期显著均匀强化,门脉期和延时期与肝呈等密度;大病变不均匀强化。 MRI:T1WI呈低或高信号,T2WI呈不均匀高信号;强化方式同CT。,CT和MR表现,肝腺瘤-鉴别诊断,左肝腺瘤新近出血: CT平扫左肝外侧段低密度团块病变,中央有高密度出血,肝腺瘤-鉴别诊断,肝腺瘤,多发,肿瘤内含脂肪成分,A,CT平扫低密度,B,同相MRT1,仅见右肝后上段高信号病变,C,反相压脂显示多发低信号病变,A,B,C,肝腺瘤-鉴别诊断,A,B,C,切除标本显示: 1,广泛出血(空箭), 2,胞浆内含大量脂肪的细胞聚集区(直箭),49岁,女,C,A,平扫右肝下叶边缘5cm圆形外生性肿块,不均匀低密度 B,动脉期肿瘤不均匀强化,肝腺瘤:陈旧出血和脂肪,肝腺瘤-鉴别诊断,肝腺瘤:钙化和血管期显著强化,C,B,A,A,CT平扫;B,CT门脉期;C,MR动脉期,肝腺瘤-鉴别诊断,T2等信号,没有中央瘢痕,包膜高信号隐约可见(箭);动脉期显著均匀强化;延时期呈等信号,包膜有强化。,T2,动脉期,延时期,肝腺瘤:包膜,肝转移瘤-鉴别诊断,多发病灶平扫低密度,增强后仍呈低密度,平扫,强化,中央密度低,边缘强化,密度稍高,最外缘又可见线状低密度壁周水肿,为典型的“牛眼征”。,肝转移瘤-鉴别诊断,肝转移瘤-鉴别诊断,1,CT平扫常呈低密度,增强扫描动脉期一般强化不明显或仅边缘环状强化,而增强扫描门脉期病灶呈典型的边缘环状强化,偶见到同心圆状的“牛眼征”或“靶征”,此征象对诊断转移性肝癌有提示意义。,2,MR 检查T1像上呈低信号,T2像上呈稍高信号,肿瘤内有明显坏死或囊变,则T2像上呈明显的高信号。增强扫描所见同CT。 3,T2像和增强扫描发现病灶的敏感性高。 4,转移性肝癌门脉癌栓的机率很少,可资鉴别。 5,病变常多发,亦可单发。,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,病因:与慢性胆道感染有关 病理:单发或多发肿块,内有较多的纤维组织;一般没有肿瘤钙化,没有包膜和瘤栓。向周围侵润。一般无肝硬化背景,病理分型,1,团块型: 肝实质内圆形肿 块,边界清。,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,2,胆管周围侵润型: 肿瘤沿胆管(箭)侵润。偶尔侵及周围血管和肝实质,病理分型,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,3,胆管内型: 胆管腔内乳头样或颗粒样增生病变,病理分型,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,影像表现 1,平扫表现为肝内孤立或多发低密度肿块 2,T1为低信号;T2为稍高、不均匀信号,边界不清取决于纤维、坏死和粘液成分的不同。 3,受累胆管的近端扩张,呈分支状 4,血管期和平衡期稍有增强,没有肝癌明显 5,如果病变内纤维成分多,则有明显的延迟增强,此点类似肝血管瘤,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,动脉期:肿块大部呈低密度,周边环状增强,周围可见扩张的肝内胆管(箭) 门脉期:向肿块中央强化,低密度区范围变小,动脉期的环状增强密度减低 病理标本显示肿块呈分叶状,黄白色,无包膜;附近胆管壁显著增厚(胆管周围纤维化)(箭),肿块型,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,胆管内型,CT显示7段肝内胆管扩张(箭),右肝内胆管的密度高于左肝内胆管;MR T2显示右后上肝内胆管信号强度(空心箭)低于其他肝内胆管(实心箭);切除样本显示,在扩张的肝内胆管内有细颗粒状、易碎的乳头状团块(箭)。,53岁男性,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,CT显示左、右肝可见低密度团块(空箭),病变周围有轻微胆管扩张(实箭);左肝切除标本显示乳头状瘤局限在胆管内,肝实质未受侵;右肝标本显示扩张的肝内胆管充满多发乳头状瘤(箭)。,肿块形成-胆管内型,左肝标本,右肝标本,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,CT显示左肝外上段胆管扩张,伴多发充盈缺损,其下1cm层面在门静脉前可见低密度小团块(黑箭),PTC示左肝管分支局限狭窄(黄箭),伴肝内胆管多发结石。,导管周围侵润型,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,A,平扫见右肝低密度病变,边界不清, B,动脉期肿瘤周边强化,大部未见强化, C,门脉期肿瘤密度相对变低,而密度值增加, D,延时期肿瘤密度相对增高,向心性增强。,延迟增强,A,B,C,D,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,肝门肝外胆管细胞癌侵犯肝,肝门部胆管壁不规则增厚,管腔狭窄,邻近肝实质受侵形成肿块,须与肝癌鉴别。,肝内胆管细胞癌-鉴别诊断,肝肉瘤-鉴别诊断,来源于血管内皮 肿瘤弥漫侵犯整个肝脏,呈多发出血性结节和充满血液的囊性肿块。CT平扫呈低密度,有富血管强化,中央常有坏死。与肉瘤和富血管转移瘤难鉴别,在肝硬化基础上肝细胞癌(HCC)的发生要经过多个阶段。再生结节(RN)可能是第一步,然后经过发育不良结节(DN)演变为早期肝细胞癌(EHCC)及小肝细胞癌(SHCC)。 从RN到SHCC,病变都表现为结节,其良、恶性不同,因此对这些结节的影像学识别有着重要的临床意义。,肝硬化的良、恶性结节,肝硬化再生和发育不良结节-鉴别诊断,再生结节-退变结节-小肝癌肝癌的演变过程,肝硬化再生和发育不良结节-鉴别诊断,病理特征,(一)RN:是在肝硬化基础上发生局灶性增生而形成的肝实质小岛,直径多在0.31.0cm。切面呈灰白色,结构较致密,内含肝细胞、Kupffer细胞及胆小管等正常肝组织,周围被硬化肝脏的粗糙纤维间隔所包绕。 (二)DN:较RN大,常大于1.0cm,无真正包膜。切面呈不同程度突出,其色泽、质地及结构均不同于周围肝实质。镜下有相对紧密的结构,包括含血管和胆管的汇管区。根据其细胞异型性程度,DN又分为低度和高度两类,后者细胞异形性程度较明显,被认为是一种癌前病变。当DN 内部出现癌灶时就称为EHCC。,1,CT表现:平扫等密度,增强后强化方式同肝组织。 2,MR信号特点:结节内有淤胆、脂肪变性、胆色素和含铁血黄素沉着。 T1呈稍高信号或等信号, T2呈等信号或低信号(与铁含量有关或结节周围纤维间隔有炎症、大量血管间隙,形成高信号)。 结节信号均匀,无包膜。 增强后多数无强化而呈相对低信号,少数有强化。,肝硬化再生和发育不良结节-鉴别诊断,病理特征,肝硬化再生结节-鉴别诊断,退变结节伴发肝癌;A,T2示肝内多发低信号再生结节,右肝可见一结节信号稍高;B,T1再生结节呈高信号,大小不等,大者部分呈高信号;C,增强动脉期大病变部分强化,其余再生结节无强化。,肝硬化再生结节-鉴别诊断,肝内弥漫再生结节,T1呈稍高信号,T2呈低/等信号。结节信号均匀,无包膜、大部分结节无强化。 注意肝肾间隙处再生结节T1信号不均匀,T2高-低混杂信号,部分区域有强化;肝癌?,T2,T1平扫,T1强化,RN:动脉期有显著强化,门脉期与肝实质等密度,术前诊断小肝癌,后病理证实为RN。,肝硬化再生结节-鉴别诊断,少数再生结节与小肝癌不能鉴别!,小肝癌影像表现,标准: 直径小于3cm或两个相邻结节直径之和小于3cm。包膜、脂肪变性及镶嵌模式等都是SHCC较为特征性的病理改变。 小肝癌检查敏感性: 1,增强梯度回波T1 MRIFSE T2 SE T1。 2,CT双期动态扫描和MRI增强扫描接近,二者无显著差异。,小肝癌影像表现,CT:平扫SHCC呈界限清楚的低密度,在增强动态CT上,动脉期明显增强呈高密度结节,门脉期又恢复其低密度。 MR:T1多数为高信号,T2为高信号,可见包膜,增强动态同CT。,平扫,动脉期,静脉期,延时期,单发小肝癌,病例1,单发小肝癌,MR平扫,T1低信号,T2高信号,未见包膜,病例1,病例1,平扫,动脉期,静脉期,延时期,单发小肝癌,造影剂快进快出,单发小肝癌,MR显示环状、厚薄不等、不完整的增强假包膜,CT没有显示假包膜,病例2,
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