抗生素合理应用100问

抗生素合理应用100 问1. 合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。正常情况下，大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力， 然而不正确的使用， 更加重了耐药细菌的急剧增长。由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂， 联合用药日趋增多， 预防用药日趋广泛。 因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。没有一个固定方案可在不同情况下套用。 笔者认为合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个至关重要的问题。2. 抗生素的临床选择2.1首先要掌握抗生素的抗菌谱各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应，否则就无的放矢，既浪费钱财，又延误病情。2.2根据致病菌的敏感度选择抗生素如我院 1997 年 1 月 1 日至 1997 年 3 月 31 日的临床标本中分离出主要病原菌 1841 株，其中肺炎克雷伯氏菌 429 株，硝酸盐阴性杆菌 307 株，大肠埃希氏菌 306 株，金黄色葡萄球菌 284 株，铜绿假单胞菌 326 株，阴沟肠杆菌 189 株。其药敏试验情况：肺炎克雷伯氏菌对氨苄青霉素、氨曲南和羧苄青霉素耐药率较高，分别为 89.3%、86.7%和 76.2%；对氧氟沙星、泰能、舒普森敏感率最高，均为 100；其次是头孢哌酮和丁胺卡那，敏感率均为96.8%。金黄色葡萄球菌对交沙霉素、 青霉素、复方新诺明、 红霉素耐药率较高，分别为 87.5%， 86.7%，86.7%， 84.7%；对万古霉素敏感率为 100%，对丁胺卡那的敏感率为 81.8%。铜绿假单胞菌对西力欣、先锋霉素号耐药率均为100%，其次对氯霉素、卡那霉素的耐药率，分别为91.2%、87.5%；对环丙沙星、舒普森的敏感率最高，均为100%，对丁胺卡那、头孢哌酮、复达欣的敏感率，分别为93.5%、88.9%、83.9%。以上调查为临床合理应用抗生素提供了可靠的依据。2.3根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择抗菌作用强， 血与组织浓度均较高的抗生素。对于早期金葡球菌败血症，头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。2.4根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素。吸收过程口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢唑啉、头孢立新、阿莫西林、利福平等；青霉素类易被胃酸破坏；氨基甙类、头孢菌素类的大多数品种、万古霉素，口服吸收甚少。近年一些新的长效口服抗生素如新型头孢霉素（Cefprozil 、Cefpodoxime、Carbaceplem）、新大环内酯类（ Clarithromycin、Azithromycin ）；还有第 4 代喹诺酮类：妥舒沙星、斯帕沙星、左氟沙星等抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的品种上市。分布 不同的抗菌药物其分布特点亦不同，氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。 有些药物对血脑屏障的穿透性好， 在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的 50 100，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5- 氟胞嘧碇、甲硝唑等均属此类； 抗菌药物可穿透血胎盘屏障进入胎儿体内， 透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、 氯霉素、呋喃妥因、青霉素 G、磺胺类、四环素类。因此妊娠期尽量避免应用氨基甙类抗生素， 因为可损及胎儿第八对颅神经， 发生先天性耳聋， 四环素类可致乳齿及骨骼受损。总之，抗生素的疗效和不良反应， 关键是能否在一定时间内在靶组织达到足够的药物浓度即 MIC，同时要根据分布情况，在尿路感染时多种抗菌药物均可应用 , 但最好选择毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。红霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外 , 因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍； 病情较重的胆系感染， 可选择广谱青霉素类与氨基甙类联合应用，等等。代谢多数抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性； 头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性。3. 抗生素使用原则3.1严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外， 还必须掌握药物的不良反应， 体内过程与疗效关系。3.2发热原因不明者不宜采用抗生素。3.3病毒性感染的疾病不用抗生素。3.4尽量避免抗生素的外用（如皮肤）。3.5 严格控制预防用抗生素的范围 在下列情况下可预防治疗：风湿热病人，定期采用青霉素 G，以消灭咽部溶血性链球菌，防止风湿复发；风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素 G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生； 感染灶切除时， 依据病菌的敏感性而选用适当的抗生素； 战伤或复合外伤后， 采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽；结肠手术前采用新霉素等作肠道准备；严重烧伤后，在植皮前应用青霉素 G消灭创面的溶血性链球菌感染。4. 抗生素的联合应用联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。抗生素按作用性质可分为四类：繁殖期杀菌剂：有内酰胺类、先锋霉素类；静止期杀菌剂：如氨基甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：如四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；慢效抑菌剂: 如磺胺类。联合应用预期可能产生协同、累加、无关或拮抗作用。4.1 联合用药适应症 混合感染；严重感染；抗感染药难以到达感染部位；抑制水解酶的细菌感染 ; 需较长时间应用抗感染药，且细菌对其易致抗药的（如结核杆菌）。4.2 临床常见联合用药 在病原菌及药敏情况不明时，可凭经验选用抗生素进行治疗，一旦药敏试验出结果后， 根据药敏试验用抗生素。 葡萄球菌感染 败血症等严重感染时，有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素： 如红霉素加氯霉素； 红霉素加庆大霉素或卡那霉素。 红霉素加利福平或杆菌肽； 先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。肠杆菌感染 因易耐药常采用氨基甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素； 氨基甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）。绿脓杆菌感染多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、 磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨苄青霉素。草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素效果很好。4.3 抗菌药的配伍 青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的 - 内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。 因此氨基甙类与 - 内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。头孢类与青霉类相同，在溶液中稳定性低且易受 pH值影响，严禁与酸性药物（如维生素 C等）或碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低， 短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶在 100ml 液体中，于 0.5 1 小时内滴完。某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性，神经肌肉阻滞增强，氨基甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；与强效利尿药联用，可使耳毒性增强，也可影响抗生素疗效。5. 抗菌药物监测与最佳给药方案5.1抗菌药物监测的指标：最低抑菌浓度（ MIC）监测，保证用药有效性。联合药敏试验，以制定两种或多种药物联用后，属协同、相加、无关或拮抗的相互作用。血清杀菌效价（SBA）这一指标可反映药效学与药代动力学的综合指标。峰时 1:8 ，或谷时 1:1 ，临床可获较好的疗效。抗生素后效应（ PAE），指细菌与药物接触后，当药物消除后细菌生长仍受到持续一段时间抑制的效应。以上工作为临床制定最佳给药方案，提供了可靠科学依据。5.2最佳给药方案：成功的抗生素治疗，还必须了解抗生素抗菌谱抗菌活性及其药代动力学特点和规律， 从而建立最佳给药方案。 关于抗生素的给药时间和给药次数，许多专家提出有别于传统的方式方法，氨基甙类国外主张每日一次大剂量给药比多次小剂量用药副作用明显下降。选择适当的给药时机， 有目的的选择抗菌药避免频繁更换或中断，使血药浓度保证达到 MIC水平及减少外用等， 都是避免耐药菌产生的重要措施。还要强调一点， 要考虑药学经济学， 即医疗费用问题， 做到治病的前提下，选价格低的药物，减轻社会和病人负担。6. 抗生素的不良反应抗生素的毒性反应主要有以下几方面：6.1神经系统毒性反应氨基甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素G可致神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。6.2造血系统毒性反应氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素、可引起白细胞减少。6.3肝、肾毒性反应妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸脂酶、血胆红素值升高。四环素类、无味红霉素类和抗肿瘤抗生素引起肝脏损害。多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。6.4胃肠道反应口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。6.5抗生素可致菌群失调，引起维生素B 族和 K 缺乏；可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血性肠炎、念珠菌感染等，林可霉素和氯林可霉素引起伪膜性肠炎最多见， 其次是先锋霉素和。 抗生素的过敏反应临床较多见，以 内酰胺类、链霉素、氯霉素为常见。后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链霉素引起的永久性耳聋。7. 抗生素治疗失败的常见原因剖析抗菌治疗无效，因素可包括：病人、病原及药物的选择等方面。7.1 病人与诊断因素 误诊与延误；免疫缺陷与抑制；局限性、包裹性感染，如脓肿；靶器官血流不足或血流阻塞； 坏死组织及继发感染；异物与手术残留物；服药程度。7.2病原抗药性，可分为单一抗药性和多重抗药性；敏感性测试不正确；治疗阶段产生抗药性；突变株。7.3 抗菌药物 选择失误；给药途径、剂量、剂型；药物稳定性；药物活化：有些抗生素是以药物前体的形式存在， 依赖在体内活化而成为有效形式， 因此体内疗效的波动可能很大； 已知或未知的降低或抑制药物的因素。各国采取对策防止滥用抗生素据美国疾病管理中心调查， 美国每年约 1.5 亿件抗生素处方，其中 1/3 是非必要处方， 感冒的有 1800 万件处方均为非必要处方。 1979 年 9 月美国医学协会公布一项调查结果， 主诉感冒症状的占一半。其中 70患者用抗生素。使用抗生素后，生命力弱的细菌可被杀灭，但残存的细菌则对抗生素产生抵抗力。 可以继续繁殖。 增加耐药菌似乎与抗生素用量成正比例增加。 细菌一旦产生耐药性后， 如不使用更加强有力的抗生素则疗效欠佳。 如果一旦出现完全获得耐药性， 后果不堪设想。所以美国疾病管理中心的舒瓦兹博称： “减少抗生素用量是当前迫在眉睫的紧急课题。”为防止滥用抗生素导致耐药菌增长，美国疾病管理中心从 1997 年秋出台了新对策，以减少滥用抗生素。美这次出台的新对策包括什么样的疾病可以使用抗生素； 医生如何详细指导患者用药， 还编制了抗生素使用指南小册子。 芬兰等国通过宣传活动较成功地控制了抗生素滥用。 但专家们认为， 作为全世界共同性问题，仍有必要采取对策加以遏制抗生素滥用的倾向。亚洲各国包括我国滥用抗生素现象严重， 必须尽快采取对策， 以防止耐药性菌的产生。 我国专家也提出人类应给自己战胜微生物感染疾病，留有“杀手锏”。总之，世界各国医药学界对防止抗生素滥用引起足够重视， 除了学术研讨外还相继采取有效对策。抗菌药物合理使用100 问1什么是微生物？答：微生物是存在于自然界的一群体形微小、 结构简单、肉眼看不见，必须借助光学或电子显微镜放大数百倍、 数千倍甚至数万倍才能观察到的微小生物。微生物包括细菌、放线菌、真菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、病毒等。2什么是细菌？答：细菌是微生物中一大类能独立在外界坏境中生长繁殖的单细胞原核微生物， 直径一般在 1 微米左右。细菌对有针对性的抗菌药物敏感。3什么是病毒？答：病毒是一种体积微小的非细胞形态的微生物， 绝大多数病毒小于 150 纳米，小的病毒可小于 50 纳米。用光学显微镜看不见，大多要用电子显微镜放大到几千倍或几万倍才能看见。病毒结构简单，不能独立在外环境中长期存活， 寄生于宿主细胞内， 对抗菌药物不敏感。4什么是病原体？答：具有致病性的微生物称为病原体（即病原微生物），包括细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体、真菌等。有些微生物在正常情况下是不致病的， 在体内与人体相互依存， 而在特定条件下可引起疾病（如人体免疫功能下降时），称为条件性病原体。5什么是免疫力？答：免疫力是指人体免疫系统抵御病原体感染的能力。 免疫系统由胸腺（青春期以后即逐渐萎缩、退化）、脾脏和淋巴组织等组成。当病原体侵入人体后，首先启动的是天然免疫反应， 如天然杀伤细胞、单核巨噬细胞可对其进行攻击并杀灭它们， 这种免疫反应是非特异性的，对病毒无选择性。 随着人体免疫系统对病毒的识别， 启动了针对病毒的免疫反应， 即特异性免疫反应， 包括特异性体液免疫反应和特异性细胞免疫反应。 前者产生特异性的免疫球蛋白， 后者主要产生一些杀伤性 T 淋巴细胞及细胞因子用以杀死入侵的病原体。6什么是疫苗？答：疫苗是对各种免疫制品的总称，它是由特定的细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体等病原体以及寄生虫或其代谢产物 （又称抗原）经过人工减毒或灭活方法制成， 主要用于疾病的预防， 如卡介苗。人体接种后会产生特异的免疫物质抗体， 以抵抗传染病的发生。7卡介苗有什么作用？答：卡介苗是一种减毒活疫苗， 用以预防结核病， 是将有毒力的牛型结核杆菌在胆汁、甘油和马铃薯的培养基中反复传代 230 次，历时 13 年所获得的一株毒力减弱而抗原性完整的变异株。此结核菌株对人不致病，但预防接种后可使人获得对结核的免疫力。8抗微生物药物有哪些？答：抗微生物药物有抗菌药物（包括抗生素、合成抗菌药、抗结核药和抗麻风病药等）和抗病毒药物等。9什么是抗菌药物？答：抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物， 包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。10抗菌药物主要分为几类？答：主要分为八大类， - 内酰胺类：包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、 含酶抑制剂的 - 内酰胺类及单环酰胺类等； 氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；叶酸途径抑制剂类；氯霉素；糖肽类：包括万古霉素和替考拉宁； 大环内酯类。 抗菌药物的应用需根据不同的感染性疾病进行合理选择。11抗生素指的是什么？答：抗生素原称抗菌素，是指由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质；也可化学全合成。 抗生素在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。12抗菌谱的概念是什么？答：每种抗菌药物都有一定的抗菌范围， 称为抗菌谱。某些抗菌药物仅作用于单一菌种或单一菌属， 称窄谱抗菌素， 如异烟肼只对分支杆菌属有效。 另一些药物抗菌范围广泛， 称之为广谱抗菌药， 如氟喹诺酮类和氯霉素，它们不仅对革兰阳性细菌和革兰阴性细菌有抗菌作用，且对衣原体、肺炎支原体、立克次体等也有抑制作用。近年新发展的青霉素类和头孢菌素类抗生素也属广谱抗菌药物。 但它们对衣原体、肺炎支原体等无作用。13何为抗病毒药物？答：抑制病毒繁殖或杀灭病毒的一类药物。14什么是耐药性？答：耐药性又称抗药性， 一般指病原体对药物反应降低的一种状态。是由于长期使用抗菌药物， 应用剂量不足时， 病原体通过产生使药物失活的酶， 改变膜通透性阻滞药物进入， 改变靶结构或改变原有代谢过程而产生的。耐药性严重者可使多种抗菌药物失效。15细菌为什么能对抗菌药物产生耐药性？答：自然界的微生物为了维持自身代谢、保护生存条件免受其它微生物侵袭，在其生长过程中会产生一些次级代谢产物，这些化学物质具有调节本身代谢和杀灭其它微生物的作用，是微生物产生的一种抗生物质。自从微生物产生的这种抗生物质被人类发现并被研制成抗菌药物以来，人类开始介入了微生物之间的抗生斗争。细菌也就把人类制成的抗菌药物视作抗争的对象， 只要接触过某种抗菌药物就按择优去劣的进化原则保留并延续那些菌：包括能灭活抗菌药物的物质，如各种灭活酶， 或改变本身的代谢规律使抗菌药物无法将其杀灭，改变抗生素作用的靶位， 降低吸收，增加排出。这样就形成了细菌对抗菌药的耐药性，使本来有效的抗菌药物在遇到耐药菌引起的感染时疗效下降，甚至完全无效。16解决抗菌药物耐药问题的途径有哪些？答：限制抗菌药物的滥用； 研制新型抗菌药物和制备疫苗来对付细菌感染性疾病。其中限制抗菌药物的滥用是最为可行的。17如何减少细菌对抗菌药物的耐药性？答：（ 1）严格掌握抗菌药物的使用适应证，病毒感染不应采用抗菌药物治疗。（ 2）对有适应证的病人，药物种类、用量及使用时间都要注意，能用窄谱的就不要用广谱抗菌药物， 能用一种有效的就不必用多种，以避免耐药性和二重感染。（ 3）加强细菌耐药监测工作。（ 4）向群众开展合理应用抗菌药物有关知识的教育。18 WHO提出合理用药的标准是什么？答：1987 年 WHO的合理用药标准有 5 条：（ 1）开具处方的药物应适宜；（ 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；（ 3）正确地调剂处方； （4）以准确的剂量、正确的用法和用药时间服用药物；（ 5）确保药物质量安全有效。19合理用药应包括哪几方面？答：因病情和病原是多变的，故绝对的合理用药是难以达到的，一般所指的合理用药是相对的， 它包含安全、 有效、经济与适当这四个基本要素。20应用抗菌药物需考虑哪些问题？答：应用抗菌药物时， 需要根据病人所感染的微生物种类、 病人的机体状态以及药物的抗菌作用、 抗菌谱、选择性和对机体的影响三个方面进行全面综合的考虑后， 选择最佳的抗菌药物和制订最佳治疗方案。如果忽略了任何一个方面而不合理地应用抗菌药物， 除了会发生不良反应影响病人的健康外， 还会产生抗菌药物独特的耐药性， 它的危害性就更大了。 不但会影响用药者的治疗效果， 而且还会造成严重的社会影响， 一旦产生了耐药菌株， 对其感染的治疗就会变得十分困难。21合理使用抗菌药物的原则是什么？答：合理使用抗菌药物的原则通常为： 应有效地控制感染， 争取最佳疗效；预防和减少抗菌药物的不良反应； 注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株； 密切注意药物对人体内正常菌群的影响； 根据微生物的药敏试验， 调整经验用药， 选择有针对性的药物， 确定给药途径，防止浪费。22临床选用抗菌药物的原则是什么？答：临床应根据患者的实际病情， 综合考虑感染的病原体、 药物敏感实验和药物的抗菌谱进行选择。 在选用抗菌药物时应遵循 “能窄不广、能低不高、能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄、老一代的抗菌药物，减少不必要的抗菌药物的联合应用。 口服制剂能控制感染的就不用针剂，肌内注射能控制感染的就不用静脉滴注。23抗菌药物联合应用的原则是什么？答：通常的原则是： 病原体未明确的严重感染； 已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染； 机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染，如心内膜炎、中枢神经系统感染；慢性难愈的感染，病程较长，病灶不易清除，长期抗菌药物治疗，细菌可能产生耐药者；为减少药物不良反应，联合用药时可将各药剂量适当减少。24抗菌药物的联合使用多用于哪些疾病？答：抗菌药物联合使用的疾病多为一种抗菌药物不能控制的严重感染（包括败血症、 细菌性心内膜炎、 化脓性脑膜炎等） 、混合感染、难治性感染、二重感染，以及为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗菌药物的疾病。25注射剂合理使用的原则是什么？答：注射剂属处方药。患者使用注射剂，须持有医生处方；凡是口服可以有效的就不需注射，能够肌内注射的就不应静脉注射。必须注射的应尽可能减少注射次数，应采用序贯疗法。 应严格掌握注射剂量和疗程，如果使用一周无效， 应考虑停药或换药。 应尽量减少注射剂朕合使用的种类，以避免不良反应和相互作用的出现。26哪些情况必须注射给药?答：一般有以下情况者需注射给药， 如吞咽困难， 存在明显的吸收障碍 ( 如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变 ) 或潜在的吸收障碍； 口服明显降低生物利用度的药物， 没有合适的口服剂型； 或者通过口服给药不易达到有效治疗浓度； 或疾病严重、 病情进展迅速、 需要紧急处理等情况。27什么是序贯疗法 ?答：序贯疗法通常是指抗菌药物治疗中重度感染性疾病时， 初期采用胃肠外给药 ( 一般为静脉内给药 ) ，当病人的病情一旦改善 ( 通常在用药后 37 天) ，迅速转换为口服抗菌药物的一种给药方法。28滥用抗菌药物有什么危害?答：对群体、社会而言，滥用抗菌药物可以引起一个地区某些细菌耐药现象的发生， 如果许多细菌对多种抗菌药物都耐药， 这种局面更为可怕，即这些细菌感染将变得所向无敌，人类对它们束手无策。如当前耐多药结核菌就成了世界上结核病防治的难题。29滥用多种抗菌药物会有何不良后果?答：滥用多种抗菌药物有可能产生以下不良后果： 使耐药菌株更加增多；使毒性反应、 过敏性反应等不良反应增多； 使二重感染发生的机会增多； 浪费药物，增加国家和患者的负担， 其结果会给人一种虚假的安全感而贻误正确治疗。30抗菌药物治疗失败的原因有哪些?答：抗菌药物治疗失败的原因可能有： 细菌产生耐药性； 给药途径不当；给药时机和剂量不当； 病灶部位的药物分布差， 达不到治疗的浓度；或因为药物储存不当或过期，致使药物失效；或误诊；或混合感染；或药物配伍不当等。31医疗机构在使用抗菌药物方面有哪些不合理现象?答：一些医疗机构特别是基层医疗机构存在着无使用抗菌药物指征情况下使用抗菌药物、未进行必要的药物敏感试验而使用抗菌药物、病毒感染使用抗菌药物、 使用抗菌药物作预防用药和过度使用高档或广谱抗菌药物等现象。32家庭抗菌药物的使用误区有哪些?答：不少家庭都备有小药箱， 但在使用抗菌药物方面存在许多误区，常见的有以下几类：药越贵越好，实际上药品并不是“便宜没好货，好货不便宜”的普通商品，只要用之得当，几分钱的药物也可达到药到病除的疗效；随意滥用目前多见，如很多人用抗菌药物治感冒，虽然抗菌药物能抗细菌和某些微生物， 但却不能抗病毒， 而感冒大多属病毒感染， 随意使用只会增加副作用、 使细菌产生耐药性； 另外许多人患病后， 病情较重时尚能按时按量服药， 一旦病情缓解， 服药便随心所欲。要知道抗菌药物的药效依赖于有效的血药浓度， 如达不到有效的血药浓度，不但不能彻底杀灭细菌， 反而会使细菌产生耐药性；对于确属细菌感染的疾病， 要根据引起疾病的不同菌种选择相应的药物；一些人认为只要是抗菌药物就能消炎， 甚至为使疾病早日痊愈同时使用几种抗菌药物。殊不知每种抗菌药物的抗菌谱不同， 用药不当，轻则达不到理想疗效或使药效降低， 重则增加药物毒副作用， 危及健康。33急性细菌感染何时需更换抗菌药物?答：诊断明确的急性细菌感染， 在使用某种抗菌药物 72 小时后，如果效果不明显或出现病情加重者， 应按细菌培养及药物敏感试验结果改用敏感的药物， 不能自行换药， 应在医生指导下进行， 以避免产生耐药菌株。34治疗流行性感冒的基本原则是什么?答：通常应隔离患者，流行期间对公共场所加强通风和空气消毒；采取疫苗的接种或及早应用抗流感病毒药物治疗， 通常抗流感病毒的药物在早期 ( 起病 12 天内 ) 使用可取得一定疗效；感冒期间应注意休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别是儿童和老年患者更应重视，密切观察和监测并发症， 仅在有充分证据提示继发细菌感染时方可使用抗菌药物。 另外需注意谨慎合理使用对症治疗药物， 如早期应用抗流感药物大多为改善症状的药物， 必要时可以联合应用缓解鼻粘膜充血的药物及止咳祛痰药物。 有条件者在进入流行季节前可注射 1 次流感疫苗。35治疗细菌性痢疾如何选用抗菌药物?答：细菌性痢疾，简称“菌痢”，是我国发病率仅次于乙型肝炎的第二大传染病。菌痢感染后产生的免疫力不持久，容易再次感染。急性菌痢一旦转为慢性则反复发作，不易根治，如发生中毒型菌痢，病死率很高。菌痢治疗的关键是合理选择和使用抗菌药物， 以便彻底消灭病原菌，避免恢复期带菌或演变为顽固难愈的慢性菌痢。 目前菌痢选用抗菌药物的观点主要有： 避免无针对性地盲目用药， 应根据病原菌的药敏试验结果选择敏感的抗菌药物。36. 环丙沙星适于门诊患者的一线经验治疗吗 ?答：不适用。由于环丙沙星对常见上呼吸道感染的病原菌的活性仅为中度疗效，所以它不适用于门诊患者的一线经验治疗，例如咽炎、中耳炎、鼻窦炎和肺炎。 环丙沙星对一些临床重要的革兰阳性病原菌如肺炎球菌、 化脓性链球菌、 肠球菌作用较差， 因此目前环丙沙星主要用于治疗革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌的感染。将环丙沙星广泛的、不适当的用于抗链球菌、 厌氧菌和支原体属感染是不对的， 会导致不必要的资源浪费、治疗失败、贻误病情，而且会产生不良反应。37急性前列腺炎如何合理使用抗菌药物?答：原则上根据尿液或前列腺液细菌培养结果选择敏感抗菌药物。但由于细菌培养需要时间，在等待期间，应及时选用足量、高效的广谱抗菌药物， 如头孢菌素类抗菌药物， 以控制病情发展。 如不适宜应用此类药物者，还可选用磺胺类药物，如复方新诺明进行治疗。经治疗若细菌对该药敏感， 症状好转者，可继续用，以防转变为慢性。还可根据情况先选用庆大霉素、 妥布霉素、氨苄青霉素， 再根据细菌培养和药敏试验选药。38腹泻时为什么不能随便应用抗菌药物治疗?答：腹泻未必全是细菌感染所致，如腹部受凉引起肠蠕动加快；对乳品、鱼、虾及蟹等食物过敏引起肠的变态反应； 外出旅行或迁居外地因生活环境的改变使肠道内正常菌群的生活环境发生变化， 从而发生了“菌群失调症”而引起的厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻不止等症状。诸如此类的腹泻并不是细菌感染所致。 还有些腹泻， 如婴幼儿秋冬季腹泻和夏季 “流行性腹泻” 系病毒感染所引起， 而霉菌性肠炎是由霉菌引起。 既然病原不同， 治疗方法就不应该完全相同， 所以应用抗菌药物应当慎重。 许多抗菌药物，尤其是口服后可引起不同程度的胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降，甚至影响肝脏、肾脏和造血功能，其中以广谱抗菌药物引起的胃肠道不良反应较为严重。因此腹泻不能随便应用抗菌药物。39外科预防性使用抗菌药物应注意什么?答：外科预防性使用抗菌药物通常应明确用药目的， 如是否有潜在的局部或全身感染用药的指征； 选用半衰期较长、 毒性小、疗效高的药物；手术前一般单次给药。 对于清洁切口的手术， 一般不提倡预防性使用抗菌药物。40尿路感染时应如何选择抗菌药物?答：治疗尿路感染， 首先选择有效的抗菌药物杀灭细菌。要合理使用抗菌药物， 争取以最少的不良反应， 最小的医疗费用， 取得最好的医疗效果。因为不少患者长期服用广谱抗菌药物致使细菌产生耐药性而难以痊愈， 因此，降低尿路感染的复发率与死亡率， 选用敏感抗菌药物是关键的一环； 还应避免使用有肾毒性的药物， 尤其是从肾脏排泄的药物。 肾功能减退时， 抗菌药物的排泄减少， 致使尿中的药物浓度降低，感染不易控制， 而且在体内易蓄积中毒， 进一步损害肾功能。因此，选用抗菌药物时，要考虑药物的毒性和肾功能情况等。41皮肤病选择外用抗菌药物的原则是什么?答：通常选择不经常或不作为全身使用的药物以避免增加细菌耐药性；不易引起过敏；局部无刺激作用，无明显毒性；作用稳定，如不受温度变化的影响， 抗菌活性不为组织代谢产物破坏等； 抗菌谱有针对性；无积蓄作用， 可迅速排出体外， 如长期外用磺胺类药物可积蓄产生类似全身用药的不良反应，且易过敏，故现很少外用。42烧伤创面可外用哪些抗菌药物?答：烧伤创面可选用磺胺类药物，常用的有：磺胺嘧啶银，对绿脓杆菌有良好的抗菌作用。国内已报道有用铈、锌制成磺胺嘧啶铈、磺胺嘧啶锌制剂， 并已初步应用于临床， 可供选用；磺胺米隆抗菌作用不受对氨基苯甲酸的影响， 能渗入烧焦痂， 对化脓和有坏死组织的创伤感染也有作用，抗菌谱较广，可用于绿脓杆菌感染的创面。43老年人使用抗菌药物应注意什么?答：老年人因肾功能衰退， 对药物的耐受性降低， 尤其是一些作用较强的药物， 极易产生毒副作用和过敏反应。 抗菌药物在人体吸收以后，多由肝脏和肾脏解毒、排泄。因此，肝肾功能不全的老人，在用这些药时需慎重， 不宜长期或大剂量应用。 四环素类抗生素和磺胺类药物长期服用会损害肝细胞， 并伴有对骨髓、 心脏、肾脏及皮肤的损害。链霉素、卡那霉素、庆大霉素使用时间稍长，能引起眩晕、耳鸣、耳聋、平衡失调，对肾脏也有影响。使用氯霉素可能引起再生障碍性贫血。红霉素、呋喃妥因等能在肝胆内瘀积， 产生中毒和过敏反应。故长期、大剂量使用这些抗菌药物，对老年人是非常不利的。44孕妇不能使用的抗菌药物有哪些?答：在妊娠期间要禁用或慎用以下抗菌药物， 非用不可者， 应在医生指导下使用。青霉素：可引起胎儿严重黄疸，严重时导致胎儿死亡。链霉素：可引起胎儿先天性耳聋，骨骼发育畸形。四环素：可致牙釉质形成不全，引起“四环素牙”，骨骼、心脏畸形，先天性白内障，肢体短小或缺损，新生儿溶血性黄疸，最严重者可出现脑核性黄疸甚至死亡。土霉素、强力霉素：可使胎儿短肢畸形。氯霉素：可致新生儿血液循环障碍、呼吸功能不全、发绀、腹胀 ( 即”灰婴综合症” ) 。如在妊娠末期大量使用，可引起新生儿血小板减少症、再生障碍性贫血或胎儿死亡。卡那霉素：可致耳聋。红霉素：致先天性白内障、四肢畸形等。庆大霉素：可造成胎儿耳损伤， 甚至引起先天性胃血管畸形和多囊肾。磺胺类药物 ( 以长效磺胺和抗菌增效剂为主 ) ：可致高胆红素血症、 脑核性黄疸、畸形。多粘菌素 E、B 及万古霉素：服用时间过长，可使孕妇发生急性肾功能衰竭， 使婴儿在出生后的 3 年里易患神经一肌肉阻滞、运动失调、眩晕、惊厥及口周感觉异常。万古霉素还可致婴儿暂时或永久性耳聋。利福平：可致胎儿畸形。抗真菌类药物两性霉素 B、灰黄霉素、制霉菌素、克霉唑：对孕妇的神经系统、 造血系统、肝肾功能可能有严重不良反应。 灰黄霉素还可导致流产和畸胎。氨苯蝶啶：对孕产妇有肝损害、可改变血象。45哺乳期妇女使用抗菌药物的注意事项?答：不同的抗菌药物自乳汁中排泄的差异很大， 其中从乳汁中排泄量较大的有红霉素和林可霉素。 红霉素静脉滴注时， 乳汁浓度较血清浓度高 4-5 倍，但青霉素 G肌注或静滴时， 乳汁中浓度仅为血清浓度的 2-20 。尽管有些抗菌药物在乳汁中浓度很高，到达婴儿体内的药量有限，但是却可引起婴儿过敏反应和导致耐药菌株的发生。有些药物如卡那霉素和异烟肼经乳汁排泄， 有可能导致婴儿中毒， 应禁用。磺胺类通过乳汁的药量足以使磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的婴儿发生溶血性贫血。通常哺乳期妇女不宜使用的抗菌药物有：红霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氯霉素、磺胺类、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟喹诺酮类等；需慎重使用的抗菌药物有： 克林霉素、异烟肼、青霉素、链霉素等。46儿童感冒是否需要服用抗菌药物?答：儿童患了病毒性感冒后一般不需要服用抗菌药物， 只要加强护理，适当休息，多喝开水，给予易消化的饮食，通常会很快恢复健康。引起感冒的病原体主要是病毒。 病毒的种类很多， 而且十分容易发生变异。所以，儿童对感冒一般没有免疫力， 如果体质和抵抗力较弱的儿童，反复发生感冒的可能性就更大。 如果感冒合并了细菌性感染，如并发化脓性扁桃体炎、支气管炎或肺炎，往往病情较重，表现为高热不退、呼吸急促、咳浓痰等，这时应到医院就诊，一般需应用足量的抗菌药物进行治疗。47是不是孩子感冒发烧就应静脉点滴抗菌药物?答：不是的。因为孩子感冒发烧最常见的是由病毒引起的上呼吸道感染等，这些病毒性感染静脉点滴抗菌药物是无益处的， 甚至可能冒着发生毒副反应的危险。48儿童感冒时使用抗菌药物的指征及注意事项有哪些?答：儿童感冒时使用抗菌药物的指征主要有：有明确的并发感染指征，如细菌培养有病原菌；服用抗病毒药物后仍不退热；为防止 6 个月以下月龄婴儿发生继发性细菌感染； 血象检查白细胞总数明显增高；经常患扁桃腺炎者；出现气管炎 ( 咳嗽、脓痰 ) 或肺炎征兆者。用药时应注意剂量不宜过大， 服用时间不应过长；注意多喝开水，促进药物的吸收与排泄； 3 岁以下的小儿肝肾功能尚未发育成熟，故应注意选择肝肾毒性小的药物。49小儿发烧为什么不能随便服用成人的药?答：小儿不能服用成人的药，主要因为：小儿发烧的原因很多，若不明原因就将大人用的阿斯匹林给孩子服用， 很容易延误病情或掩盖症状。而且小儿服用阿斯匹林可出现恶心、 呕吐、厌食等不良反应。因此，最好在医生指导下合理用药； 小儿用量与成年人的用药剂量差异很大，有的不是简单地由体重推算出来的， 而是根据小儿的生理机能及其对药物的敏感性确定。 用量过小可影响疗效， 过大可能发生毒性反应，故家长不宜给小儿盲目用药； 有的药物只适于成人， 如四环素、土霉素、强力霉素等抗菌药物， 7 岁以下的儿童不宜应用，否则可致骨骼、牙齿损害，引起“四环素牙”。红霉素、麦迪霉素容易在胃内被胃酸破坏，从而使疗效降低，起不到应有的治疗效果。50儿童服用红霉素能碾碎吗?答：口服红霉素有肠溶片和肠溶胶囊两种制剂， 由于婴幼儿吞服药片有困难，家长常将药片碾碎或将胶囊药粉倒出来喂服。 这种做法不科学。因为红霉素在酸性环境中易被破坏而失去作用， 在碱性环境中则活性增强。 肠溶片或肠溶胶囊， 在胃内停留几个小时不崩解， 需到十二指肠或空肠后再崩解释放。 此外，红霉素对胃黏膜刺激性较大，易引起恶心、 呕吐，制成肠溶片或肠溶胶囊服用， 可防止此类现象发生，因此，不能将红霉素碾碎服用。51何时服用抗菌药物比较合适?答：抗菌药物的口服制剂一般以空腹 （饭前 1 小时或饭后 2 小时）服用为宜，可以较快达到血药峰浓度并且获得较高的生物利用度。 进食后服用脂化物可增加某些抗菌药物的生物利用度。 应用某些抗菌药物口服制剂时密切关注胃肠道反应、菌群交替性腹泻等现象。52哪些抗菌药物宜空腹服用?答：有的抗菌药物宜空腹服用， 因为饭后服用， 食物会影响药物吸收或者使药物利用率降低。 宜空腹用的抗菌药物有头孢氨苄、 头孢羟氨苄、头孢拉定，诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星，红霉素、四环素、林可霉素，异烟肼（雷米封 ) 、利福平等。53. 静脉滴注的速度过快是否可产生不良反应 ?答：有时会产生。有些抗菌药物的静滴速度过快常可因静脉炎和某些严重反应（癫痫等）而影响治疗效果，如氨基糖苷类、万古霉素和多粘菌素类等药物每次静滴时间不宜少于 l 小时，以免产生对神经肌肉接头的阻滞作用； 氟喹诺酮类和亚胺培南西司他丁注射液的每次静滴时间也宜为 12 小时，否则可因脑内药物浓度过高而导致包括癫痫在内的一些中枢神经系统症状。 红霉素乳糖酸盐对静脉的刺激性很强，所以浓度不宜过高； 有些药物滴注过快可引起心室颤动、 心跳骤停或诱发潜在的疾病等。54服用抗菌药物时如何注意给药间隔?答：以往的“白天给药、晚间停用”方案，通常不符合抗菌药物的特点。现在大多数抗菌药物的日剂量可平分为 23 次，每日 2 次者，可在 8 时及 20 时各给 1 次，每日 3 次者可在 6 时、 14 时及 22 时分别给药 1 次。 24 小时持续静滴一般并无必要。病人一般应严格按照说明书的要求使用。55肝功能减退时如何合理使用抗菌药物?答：肝功能减退时， 药物经肝脏的减毒作用降低、 从体内排出明显减少，使用时需谨慎，必要时减量应用。 这类药主要包括林可霉素、克林霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、罗红霉素及阿齐霉素等，它们主要经胆汁排泄，在胆汁中浓度较高，相当量的药物可能在肝内代谢灭活，少量随尿排出； 肝功能减退时应避免应用的药物包括氯霉素、 氨苄西林酯化物、红霉素酯化物、 利福平、异烟肼、两性霉素 B、四环素类、磺胺药及酮康唑、 咪康唑。肝功能减退，同时有肾功损害时更应注意。严重肝病时如使用美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等药物应减量应用。 此外头孢哌酮、 头孢曲松在肝病时易引起凝血功能障碍， 如抑制维生素 K 的合成，使凝血因子合成不足及血小板减少， 此应予注意； 对氨基糖苷类药物， 肝病患者的肾毒性发生率明显增高， 因此应注意。 肝功能减退者的感染， 一般根据感染部位及病原菌类型， 选用适宜的抗菌药物， 避免应用有肝毒性的药物，除败血症外， 一般不采用两种抗菌药物联合应用。 其疗程根据临床情况而定，症状好转后，仍应延长疗程，以免感染复发，一般极重感染的治疗不短于 3 周。56能用抗菌药物预防性病吗?答：不能。用抗菌药物预防性病只能适得其反， 这样做等于在筛选耐药菌株，因为敏感菌株在低浓度药物中可被杀死， 而耐药菌株却大量增殖。因此预防性病最好的方法就是洁身自好， 不得性病。万一得了性病就要到正规医院去就诊， 规范诊治，千万不要听信小广告的宣传。57治疗淋病的一般用药原则是什么?答：及时、足量、彻底；治疗结束第47 日应随访，涂片及培养皆阴性才算治愈。 如不能作培养， 则应延长给药时间， 复诊时第一杯尿有无淋丝及镜检有无白细胞非常重要； 有条件者用药前作药敏试验，或同时进行治疗； 患者在医疗期间必须做到： 禁止饮酒、饮用浓茶及其它刺激性食物， 不作剧烈运动， 禁止性生活，清水冲洗阴部。58目前治疗淋病主要选用哪些抗菌药?答：最简单快速的方法是选用口服一次即可治愈的头孢克肟、 环丙沙星、氧氟沙星，也可选用阿奇霉素或琥乙红霉素， 必要时可并用两种抗菌药。具体方案应个体化，由医师处方治疗。59使用抗菌药物会影响口服避孕药的疗效吗?答：应用氨苄青霉素、红霉素、氯霉素、四环素、呋喃妥因、复方新诺明等药物时， 会影响口服避孕药的疗效。 因为机体吸收雌激素后，约有 60成为葡萄糖醛酸的结合物随胆汁排泄，在经过肠道时，由于细菌水解了葡萄糖醛酸的结合物，促使部分雌激素游离出来， 重新被机体吸收。可是用了以上抗菌药物后抑制了肠道内细菌的生长繁殖，水解酶的分泌减少，干扰了甾体激素在肝脏、肠道的正常循环，导致血液中甾体激素浓度降低，避孕药物的效果难以正常发挥，从而容易使避孕失败。60哪些皮肤病需外用抗菌药物?答：在浅表皮肤细菌感染时可外用抗菌药物。 皮肤位于体表， 是机体抵御外界各种刺激的第一道防线， 皮肤病是十分常见的。 其中由微生物感染所致的皮肤病尤为常见。 它可以是细菌感染，如脓疱疮 ( 俗称黄水疮 ) ，由金黄色葡萄球菌和或溶血性链球菌所致；或是病毒感染，如单纯疱疹，由单纯疱疹病毒引起；或真菌性的，如手癣、足癣，在湿热的环境下是很常见的；或是寄生虫感染，如疥疮，由疥螨引起的接触性传染性皮肤病。 所以，应针对不同的病原体选择抗细菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗寄生虫药等。当发生浅表的皮肤细菌感染时，可首选外用抗菌药物。61擦破皮肤后，出现局部红肿疼痛应如何选择外用药物?答：有二类药物可供选择。 一类是抗菌药物类外用药，常用的有莫匹罗星软膏、诺氟沙星软膏、四环素软膏、红霉素软膏等。另一类是消毒防腐剂，目前常用的有酒精、碘酊、龙胆紫 ( 即紫药水 ) 、苯扎溴铵 ( 即新洁尔灭 ) 、氯己定 ( 即洗必泰 ) 、聚维酮碘、高锰酸钾等，可作为创面的清洁、 消毒或抗感染用。 一般可先以消毒液清洗患处， 然后外涂消炎膏。62在选择外用抗菌药物时应该注意什么?答：首先，应该选择不经常或不作为全身使用的抗菌药物， 如多粘菌素、杆菌肽、新霉素、莫匹罗星等。其次，要对症下药：细菌有很多种类，不同细菌造成感染的表现不一样， 所选用的药物也就不一样。第三，不要长时间、大面积外用抗菌药物，一是因为药物可以经皮肤吸收，产生全身性的毒性作用， 如长期外用庆大霉素， 吸收后可能产生耳毒性和肾毒性； 二则长期、大面积外用可诱发耐药菌株的出现，以后使用就不再有效了。63外用抗菌药物可能会出现哪些不良反应?答：常见的有局部刺激作用，外用药局部有烧灼感、刺痛等。其次是过敏反应， 外用后局部发生接触性皮炎，出现境界清楚的皮肤潮红、有丘疹、水疱渗出，自觉瘙痒；一旦过敏，应立即停药，清洗患处。第三，偶尔可因局部外用后吸收而产生全身性药物性皮疹；如果在外用药后全身出现瘙痒性的皮疹，应及时去医院就诊，检查原因；如果与外用药有关，亦应及时停药。此外，在外用药前，应认真阅读说明书。64皮肤感染，除了外用抗菌药物，是否需要进行其它治疗?答：对于浅表的、比较局限的皮肤化脓感染，如脓疱病( 即黄水疮) 、毛囊炎、皮肤外伤后的感染，可仅外用抗菌药物。如果感染比较广泛，如多发脓疱疮、多发毛囊炎，或皮肤感染部位比较深，如疖肿、丹毒，则除了外用药外， 还应在医生指导下内服相应的抗菌药物，辅以理疗，如紫外线照射患处等。如果红肿明显，自觉疼痛，或者有发热等全身性不适，则应及时到医院诊治，以免延误治疗。65慢性支气管炎是否需要使用抗菌药物?答：慢性支气管炎稳定期患者虽早晚经常有咳嗽、 咯痰，但不需要使用抗菌药物。在急性发作期，如痰量增多、黄痰或粘稠、肺部罗音明显、白细胞增高甚至发热时，需要在医生指导下应用抗菌药物。66支气管扩张的病人平时是否需要服用抗菌药物?答：不需要。支气管扩张的病人在继发感染时，如痰量增多、黄痰或粘稠，需要在医生指导