1高血压患者健康管理实施方案

高血压患者健康管理服务工作实施方案一、服务内容与流程（一）乡镇卫生院/社区卫生服务中心社区卫生服务中心、乡镇卫生院负责高血压患者健康管理项目的具体实施。在项目实施过程中，要接受市疾控中心慢病科的技术指导和考核评估。根据全市高血压患者服务工作计划，拟定本辖区高血压患者服务年度计划，并组织村医收集辖区高血压患者基本信息，结合高血压患者筛查信息等，建立服务信息台账，按照高血压患者健康管理服务规范及城乡居民健康档案管理服务规范，重点做好以下服务工作：1、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。2、高血压筛查（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理服务。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。3、患者的随访管理（分级管理、以干预为重点）（1）每年要提供至少4次面对面的随访。（各种方式，如电话随访方式）（2）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压三llOmmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（3）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg,或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。(4) 对所有的患者进行有针对性的健康教育，开展自我管理，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、患者的健康检查(1) 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。(2) 检查内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。(3) 有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规(或尿微量白蛋白)、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。(4) 具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者健康管理服务工作流程示意图图3-1高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站)就诊时为其测量血压第一次发现收缩压三140mmHg和(或)舒张压三90mmHg去除可能引起血压升高的原因3天后复查若高于正常,即收缩压三140mmHg和(或)舒张压三90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况图3-2高血压患者随访流程图1测量血压血压控制满意即收缩压140mm且舒张压90mmHg无药物不良反j按期随访应、无新发并发症或原有并发症无加重辖区内5岁以上确的原发性血压患者2.评估是否存在危急情评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症，评估并记录最近一次各项辅助检查结果测量体重、心率，BMI评估患者生活方式括吸烟、饮酒、运摄盐情况等评估患者服药情况况：收缩压S80mmHg舒张压密OmmHg意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女根据评估计算吉果计算进行.分类包干预初次出现血压控制不满意收缩压ftOmmH和（或）舒张压囲mmH下同或有药物不良反应即调整药物，周时随访告诉所有接受随访的咼血压患者出现哪些异常应立即就诊进行针对性生方式指导每年应进行较全面健康检查有上述情况之一紧急后转诊2周内主动随访诊情况处理亍转连续次随访血压控制意连续次随访药物不良没有改善有新的并发症出现或并发症加重不j建议转诊反应2周内主动丄情随访转诊原有况（二）村卫生室/社区卫生服务站根据乡镇卫生院/社区卫生服务中心的总体安排，重点做好以下几项工作：1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者基本信息调查及动态更新；2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）或指定地点（村组临时体检站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高血压患者个案管理；4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血压危象）的应急处理5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。二、绩效考核要点村卫生室的考核，采取现场考察、查阅资料、社区居民的电话调查、社区居民的问卷调查等方法进行考核和调查。具体考核方法及标准参见附表2。高血压患者的分级管理一、高血压患者危险分层不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，一旦确诊为高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。二、血压水平分级（18岁以上成人）级别收缩压/舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压140和/或901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90三、危险水平分层 根据高血压患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。 危险因素：年龄55岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动。 靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；肾功能受损。 临床疾患：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病。1、低危：1级高血压，且无其他危险因素。2、中危：2级高血压；1级高血压并伴1-2个危险因素。3、高危：3级高血压；高血压1或2级伴3个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患。33例：某患者，男性，55岁，吸烟。2个月前发现血压增高为146/92mmHg1个月前测量血压为156/98mmHg,此次就诊血压为152/96mmHg。答：诊断为高血压1级，危险分层为中危（1级高血压并伴2个危险因素）四、危险度分层表其他危险因素、靶器血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压官损害和疾病史SBP140-159或SBP160-179或SBPM180或DBP90-99DBP1OO-109DBPM110I:无其他危险因素低危中危高危11：1-2个危险因素中危中危高危IU：M3个危险因素靶器官损害高危高危高危并存的临床疾患五、高血压分级管理内容高血压分级管理内容一览表项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察3个月，仍2140/90mmHg即开始可随访观察1个月，仍2140/90mmHg即开始立即开始药物治疗血压未达标或不稳定，监测血压3周1次2周1次1周1次血压达标且稳定后，常规随访测血压3月1次2月1次1月1次测身高、体重、腰围2年1次1年1次6月1次检测血脂4年1次2年1次1年1次检测血糖4年1次2年1次1年1次检测尿常规4年1次2年1次1年1次检测肾功能4年1次2年1次1年1次心电图检查4年1次2年1次1年1次眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做34选做选做转诊必要时必要时必要时35