论超声在各个病重中的康复应用

论超声在各个病重中的康复应用在康复医学中，超声除了具有诊断及介入治疗作用外，还具有 实时成像的反馈作用，下面是搜集的一篇相关论文范文，欢迎阅读参 考。论文导读：超声已在医学的各个领域提现了它的价值，在康复 中是如何治疗呢，对此做了论述。关键词：超声诊断,超声治疗,医学新知1. 超声诊断在康复医学的应用1.1超声对骨骼肌肌肉系统的诊断超声对骨骼肌肌肉系统疾病是一种有效的诊断工具，目前临床 对骨骼肌肌肉超声的需求日益增加。由于高频探头高分辨率超声的出 现，超声可以更清晰地显示肌肉、韧带、骨骼和关节囊及外周神经等 结构。其灵活性、实时性、可重复性、非创伤性、低价格性以及无放 射性，使超声成为诊断骨骼肌肌肉疾病的重要工具。1.1.1超声对骨筋膜肌肉疼痛综合征的诊断 慢性疼痛是重要的公共卫生疾病，其中95%为骨筋膜肌肉疼痛 综合征(myofascialpainsyndrome, MPS)2, MPS 是一种常见的非关 节骨骼肌肌肉疾病，常见于颈部和腰部，并以骨骼肌肌肉扳机点为特 征MTrPs是位于骨骼肌纤维中可触及的紧张性索条上高度局限和易 激惹的点。MTrPs可呈激惹或潜伏状态3。激惹MTrPs(activeMTrP) 即A-MTrPs，非触诊时即可存在持续性疼痛，其持续疼痛部位可位于 或远离MTrPs。目前MTrPs的病理生理机制仍不清楚。MTrPs的诊断 依靠体格检查及临床症状，然而MTrPs依据体格检查诊断的可靠性一 直备受争议4，因此临床急需一种客观且能有效评价骨骼肌肌肉系 统及其MTrPs的工具。超声对于诊断及治疗MTrPs是一种非常有用的 工具。超声成像技术可从正常肌筋膜组织中区分出MTrPs,并使MTrPs 及其周围组织可视化5。在超声影像中，斜方肌中的MTrPs表现为 椭圆形局灶性低回声区（图1A）,且与可触及结节的位置相一致，同 时常与邻近多个结节并存。在3D成像中，纵向、横向、冠状面成像 中可清晰显示分散的扳机点。超声下,扳机点结节表现为回声质地不 均匀（图2C），而正常组织回声质地均匀。在彩色多普勒方差成像中， MTrPs表现为振动振幅局灶性降低，如图2D中箭头所示，这与二维 灰阶成像中所显示的低回声区相一致。1.1.2超声对肩痛的诊断（1）肩袖损伤的超声诊断肩袖是维持肩关节稳定的重要结构，由肩胛下肌、冈上肌、冈 下肌、小圆肌及其肌腱组成，从前后上3个方向像套袖一样包绕肩关 节，对肩关节的稳定起着重要的作用。肩袖撕裂为肩部疼痛和肩关节 功能障碍的主要原因6，常隐匿发生，随着年龄增大，肩袖会越来 越容易在负荷并不大的情况下受到损伤，因此明确诊断和动态观察肩 袖撕裂有重要的临床意义。与金标准关节镜相比，超声在诊断全层或 部分肩袖损伤上与MRI具有相同的准确性7。据报道，超声在诊断 全层肩袖损伤上具有57%100%的灵敏性及41%100%的特异性;在诊 断部分肩袖损伤上具有41%94%的灵敏性及85%94%的特异性7。肩 袖撕裂分为完全性和部分性撕裂。对于完全性和部分性的肩袖撕裂， 超声可以代替MRI明确撕裂部位，评估撕裂大小，识别肌肉中的液性 渗出和脂肪浸润8。完全性肩袖撕裂(图3A)最主要的特征是关节面 与关节滑囊之间的肌腱撕裂区。该区含有液性暗区，呈现无回声或低 回声区，与周围组织呈明显不连续，当组织碎片、滑膜、瘢痕及三角 肌疝入时会相对较难辨认。肩袖的部分撕裂(图3B)常发现于关节肌 腱的表面或者滑囊面，超声成像中撕裂的大小在长、短轴视图上显示 为小的局部低回声区，仅累及肌腱的一部分9。(2)钙化性肌腱炎的超声诊断 肩袖和肱二头肌长头腱的钙化性肌腱炎是肩部疼痛和功能障碍 的另一个常见原因。钙化性肌腱炎是一种自限性疾病，常出现于3060 岁，据报道约9%的病人钙化3年后吸收，27%的病人钙化10年后吸 收，而50%的病人钙化可引起慢性疼痛及肩关节功能障碍10，这些 症状可持续几月或几年。钙化性肌腱炎是肩袖肌腱内的钙沉积，最常 见于冈上肌，可为双侧，其病理生理机制不明。1.1.3超声对腕管综合征(CTS)的诊断腕管综合征(carpaltunnelsyndrome，CTS)是一种由于正中神经 在腕管内受到嵌压而造成大鱼际肌萎缩、肌力异常和手部正中神经支 配区疼痛、麻木等感觉异常的综合征，是最常见的嵌压性神经病。CTS 主要依靠临床症状和临床测试进行诊断，尽管电生理检查被认为是其 诊断的金标准，它仍有10%20%的假阴性12，另外电生理检查不能 提供正中神经及其周围组织的解剖结构改变，不能为进一步明确病因 和手术提供更多的信息。最新meta分析显示，超声在诊断CTS的灵 敏性及特异性上与电生理检查相当13。Buchberger等14首先运 用超声对CTS患者的解剖变化进行定量测定，并描述了 3个主要特征： 豌豆骨和钩骨钩水平正中神经横切面积及膨胀率(swellingra tio， SR)增大，豌豆骨水平更甚(图5);钩骨钩水平正中神经扁平率 (flatteningratio，FR)明显增大;腕横韧带掌侧移位明显增加。 Buchberger等14报道正中神经在豌豆骨水平(即近端腕管)最易显 示，左右径和横切面积最大，而在钩骨沟水平(即远端腕管)横径最小， 故豌豆骨水平的正中神经横切面积的诊断意义最大IM.Ajeena等15 最新研究显示，超声不仅是诊断CTS，而且是评估CTS严重性的有效 手段。目前已有研究推荐将超声作为专家诊断CTS的首选工具16。1.2超声对深静脉血栓(DVT)的诊断深静脉血栓(deepveinthrombosis, DVT)是指血液在深静脉内异 常凝结，属静脉回流障碍性疾病，为周围血管常见疾病DVT常发生 于下肢与盆腔，约占90%，尤以下肢多见。典型的DVT发生于制动、 外伤或手术后，尤其是脊髓损伤(spinalcordinjury，SCI)病人在住 院期间具有较高的血栓发生率17。DVT若不及时治疗，将会影响患 者的肢体功能和生活质量，严重的可能进一步发展成为肺栓塞，因此 早期明确诊断病情并及时治疗对预后具有重要意义。深静脉造影检查 是诊断DVT的金标准，但由于它的有创性、潜在并发症、技术要求及 价格的限制，使得其不适合诊断非症状性DVT。随着超声诊断仪性能 的提高及诊断水平的提高，超声已成为诊断DVT的重要工具18。2. 超声介入治疗在康复医学的应用超声介入技术是在超声设备的探测和引导下，完成各种穿刺活 检、关节造影以及抽吸、注药治疗等操作。由于高频探头高分辨率超 声的出现，其灵活性、有效性及低成本性等优点，使得超声在介入治 疗过程中可以发现许多骨骼肌肌肉系统病变。同时超声可进行实时监 测，这使得注射治疗更为安全和准确。超声介入治疗的应用有多方面， 其中包括超声引导下关节及软组织药物注射、超声引导下治疗脊椎小 关节综合征、超声引导下钙化性肌腱炎的穿刺抽吸以及超声引导下肉 毒素注射治疗肌痉挛等。（1）超声引导下关节及软组织药物注射 关节内注射类固醇可以有效解决由退行性病变、外伤及炎症性 关节炎引起的疼痛，超声引导可以确保药物准确注入关节内。对于关 节外骨骼肌肌肉病变，如肌腱炎、滑囊炎及筋膜炎，可在超声引导下 将类固醇注入病变组织周围，以避免药物注入肌腱或腱膜内引起疼痛 或造成其内部结构破坏20（图7）。有研究显示，由炎症或退行性病 变引起的关节软组织病变，经超声引导定位注射后疼痛短时间即可消 失;关节内类固醇注射几天后关节渗出减少，临床症状改善21。（2）超声引导下治疗脊椎小关节综合征 小关节是脊椎后侧成对的滑膜囊关节，由上一脊椎的下关节突 和下一脊椎的上关节突所构成。脊神经后内侧支支配脊椎小关节、棘 上韧带和棘间韧带。除C2及C3由第3枕神经（第3颈神经内侧支） 支配，此水平以下的颈椎及腰椎小关节都受上一水平的内侧支（由后 支所分出)和同一水平的内侧支双重支配。小关节被公认为是持续性 脊椎疼痛的痛苦之源22。临床上常采用小关节内注射，进行内侧支 神经阻滞(medialbranchblocks, MBB)和内侧支神经松解术来诊断和 治疗小关节源性的慢性疼痛。透视引导和计算机断层摄影术引导是小 关节综合征介入治疗的常规辅助手段23。B超引导技术具有其独特 的优势,不仅能够辨认肌肉、韧带、血管、关节和骨性结构,还能观 察到细小的神经24。与荧光透视和CT相比，B超可得到“实时” 图像,且对操作者及患者均无电离辐射危害,因此其应用范围更加广 泛，尤其对妊娠妇女等对X线有禁忌的患者来说。B超是一种连续影 像，故可实时观察液体的扩散过程，由于能够清晰地观察血管，还能 减少局麻药在血管内扩散或穿刺损伤血管等并发症的发生24。在医 疗费用上，B超相对透视和CT也较便宜，性价比较高。超声介入治 疗过程如图8所示。(3 )超声引导下钙化性肌腱炎的穿刺抽吸 钙化性肌腱炎的保守治疗包括非甾体类抗炎药、激素定位注射 及康复治疗，但这些治疗效果有限。移走钙化是解决肩关节疼痛及功 能障碍的有效方法25，一种简单且便宜移走钙化的方法为经皮穿刺 抽吸。研究表明，超声引导下对钙化性肌腱炎的穿刺抽吸(图9)具有 较高的临床疗效，可明显减轻患者的疼痛26。即使没有明显的钙化 物质被抽出，患者的疼痛症状也可明显减轻。可能与抽吸后肌腱内的 压力减轻及穿刺导致局部出血而促进残余钙化灶的吸收有关。超声引 导下肌腱钙化灶的穿刺抽吸后复查，可见第一个月后钙化密度及大小 明显减小甚至消失，这种变化在第一周更明显，之后吸收逐渐减慢， 治疗一年后钙化可完全消失或减到最小27。(4)超声引导下肉毒素注射治疗肌痉挛痉挛状态由JamesW.Lance定义为“以速度依赖的牵张反射(肌 肉紧张度)增加及过强腱反射为特征的运动失调，作为上运动神经元 综合征的一个组成部分，它由牵张反射的超兴奋性引起”28。引起 痉挛状态的原因有多种，常见的有脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、脑瘫、 多发性硬化及中枢神经系统退化性疾病等。按躯体受累范围痉挛可分 为局灶性痉挛、区域性痉挛及广泛性痉挛。痉挛可导致患者产生疼痛、 肌肉挛缩、活动受限及生活质量下降。治疗痉挛的方法有多种，其中 肉毒素作为一种解痉剂，被认为是一种更广泛的康复治疗方案29。 肉毒素可分为A、B、C、D、E、F、G7个型，A型是毒力最强和临床 应用最常见的型别。A型肉毒素通过抑制神经肌肉接头处突触前膜的 乙酰胆碱释放来抑制肌肉收缩。肉毒素的这种化学去神经作用是暂时 的，终板的独立发芽即旁生新芽而形成新的神经连接，新的神经肌肉 传导的建立，新的运动终板的形成一般要经历1224周30，恰好与 临床疗效持续时间相吻合，需要肉毒素的重复治疗才能达到长期缓解 肌肉痉挛的目的。准确定位及安全注射是A型肉毒素有效治疗局灶性 肌痉挛的关键。超声作为引导肌肉定位注射的新技术日益受到关注。Berweck等31的研究结果表明与电刺激及肌电图定位技术相比，超 声引导注射BTX-A不仅能够提高注射的准确性，还可缩短寻找靶肌的 时间，减轻患者痛苦。配以高频探头的超声可以清晰显示靶肌及周围 的神经血管，在实时超声影像引导下，不仅可将针头准确刺入靶肌特 别是深层靶肌，还可根据解剖结构调整进针方向，既准确注射又避免 对相邻血管与神经的损伤APicelli等32最新研究显示，与徒手 定位及电刺激定位比较，超声更能准确评估肌肉厚度及注射的位置， 与此同时患者临床症状得到更好改善。3. 超声在康复医学的其他作用 在康复医学中，超声除了具有诊断及介入治疗作用外，还具有 实时成像的反馈作用。实时超声成像可使康复医师实时观测深层肌肉 （如腹横机及多梨肌）的收缩，发现细微的损伤结构。在超声实时成像 下，患者可在康复医师指导下进行肌肉精细等容收缩，实现深层肌肉 的激活反馈，同时为康复治疗措施的有效性提供直观的依据33。