急性左心衰抢救全记录

强心、利尿、扩血管，镇静、吸氧、脚下垂，实习医师都可以把急性左心 衰的抢救口诀倒背如流。当值班遇见一例急性左心衰的患者，你是否真能快速 准确地做出诊断？当患者的血氧饱和度已经低至35%，如何着手抢救？病例介绍患者女，76岁，入院诊断ANCA相关性小血管炎、慢性肾脏病5期。患者 入院时双下肢水肿，尿量 400-500 ml/d，Scr 400-500umol/L，BNP 1063pg/ml （参考值100pg/ml）。利尿效果欠佳，入院后予血液透析治疗。入院第5天的晨起7点，患者突发憋气，伴咳嗽、咳痰，痰中带血。查体：BP 202/115 mmHg，HR 123bpm，SpO2 78%，RR 30bpm。神志清楚；双肺可闻及 明显的吸气相湿啰音和呼气相哮鸣音；心律齐，未闻及明显杂音；腹软；双下 肢水肿。心电图示窦性心动过速伴频发室上性早搏，未见ST-T段改变。 查体过程中，患者开始躁动不安，大汗，SpO2波动在70%-80%，HR波动在 120-140bpm。病情紧急，诊断是什么？老年透析患者，突发憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰（但此患者并不典型），伴 血氧饱和度下降、心率增快、血压升高，查体可闻及明显湿罗音和哮鸣音。相 信很多同道能够快速和准确地做出急性左心衰的诊断。患者血氧饱和度下 降至70%-80%，已经面临生命危险，如何争分夺秒地进行抢救？抢救经过立即抬高床头，将患者由平卧位调整为坐位；储氧面罩吸氧，同时联系设备科 借无创呼吸机。立即予患者静推呋塞米40 mg，皮下注射吗啡3 mg，泵点异舒 吉注射液（硝酸异山梨酯注射液）。患者血压很高，每1-2 min根据血压及时 调整异舒吉微量泵剂量。心电监护，联系床旁胸片，急查血常规、生化+心肌酶 +BNP、凝血全项、血气分析。在抢救过程中，患者氧合不能维持，吸氧10L/min （储氧面罩）的情况下，血 氧饱和度降至35%，同时出现意识一过性丧失。立即予简易呼吸装置（507气 囊）辅助通气，联系麻醉科同事紧急气管插管。经过507呼吸装置辅助通气，患者血氧饱和度上升至80%，同时意识恢复。麻醉科同事也及时赶来，气管插管还是不插管？由于患者血氧饱和度已经上升，无创呼吸机也及时到位，暂时未行气管插管。予患者无创呼吸机辅助通气：S/T模式，IPAP 18 cmH20，EPAP 10 cmH20，f 12bpm。异舒吉已加量至 16 ml/h = 16 mg/h，但血压仍 170-190/100-110 mmHg，予联合泵点硝普钠注射液，硝普钠逐渐加量至6 ml/h = 60ug/min。无 创呼吸机辅助通气后，患者仍有明显哮鸣音，考虑存在气道痉挛，予静点氨茶 碱0.125 g缓解气道痉挛。经历了近1个小时的抢救：吸氧，体位，呋塞米利尿，吗啡镇静和扩张血管， 硝酸异山梨酯扩张静脉，硝普钠扩张动、静脉，无创呼吸机提供呼气末正压支 持(EPAP/PEEP)，氨茶碱缓解气道痉挛。患者憋气减轻，不再躁动。心电监 护：BP 140-150/80-100 mmHg， HR 90-110bpm， SpO2 88%-94%， RR 20-25bpm。后续诊治床旁胸片：肺部感染合并心功能不全。检验：BNP 3610ng/mlf，Scr 432 mmol/Lt， K 4.07 mmol/L， cTnl 0.079 ug/L (0-0.03)t，CRP 22.40 mg/Lt，Hb 88 g/L|，D-dimer2.61 mg/Lt。考虑心衰的诱因为：肺部感染、容量负荷。经充分的抗感染治疗以及CRRT超滤脱水，患者目前生命体征平稳，已经脱离 无创呼吸机辅助通气。抢救心得对于急性心力衰竭患者，ESC心衰指南和中国心衰指南均推荐根据患者的临床 表现，即有无淤血(湿vs干)、有无外周低灌注(冷vs暖)进行 分型。湿干冷暖临床分型简洁，与血流动力学想对应，便于快速应用。ESC指南提到，95%的急性心衰患者均存在不同程度的淤血表现。因此临床上 最常见的急性心力衰竭类型多为湿而暖或者湿而冷。同时，急性左心 衰患者常表现为收缩压正常(90-140 mmHg)和收缩压升高(140 mmHg)，只 有少数(约5%)表现为收缩压降低(90 mmHg)。低血压性急性心力衰竭与预 后不良相关，特别是同时存在低灌注。相较于湿而冷，我们在临床上更多 遇见的是湿而暖急性心力衰竭；但是湿而冷心力衰竭预后更差。治疗 策略流程图见表1。表1不同临床分型的急性心衰患者治疗策略流程图（2017中国指南）该患者大汗、湿啰音、水肿，有淤血，为湿；血压升高，无外周低 灌注，为暖。湿而暖，因此主要的治疗策略为呼吸支持、利尿剂、 血管扩张剂。抢救策略基本与指南一致。笔者在值大内科住院总夜班期间抢救过多例急性左心衰的患者，在此分享一些 自己的浅见。如有不当之处，也欢迎同道指正。1. 急性左心衰的抢救务必争分夺秒，用药不要瞻前顾后，犹犹豫豫。对于病情较轻的急性左心衰患者，也许仅体位、吸氧、利尿剂就可以减轻肺水 肿、缓解症状；但是对于病情凶险的急性左心衰患者，死亡率很高，病情进展 非常快，不要试图认为仅单使用利尿剂就可以有效缓解肺水肿，一定要迅速地 联合使用多种治疗措施，甚至面临气管插管。个人认为，吗啡、硝普钠、无创呼吸机是治疗危重急性左心衰的三大神器！抢 救危重的急性左心衰患者，这三大神器一定要及时出现在脑子里，并能够正确 地使用。2. 血管活性药物要及时调整剂量。抢救急性左心衰患者，不是泵点上硝普钠或者硝酸酯类等血管活性药物就万事 大吉了，一定要快速地调整其至有效剂量。我们经常被告知血管活性药物要小 剂量起始，缓慢加量。但是，对于凶险的急性左心衰，这个过程一定要快，一定要快，一定要快！我们根据患者的症状和血压，每几分钟甚至每1 min就要调整剂量。比如该患 者，我们在5-10 min内就将其异舒吉的用量加量至16 ml/h = 16 mg/h，硝 普钠的用量加量至6 ml/h = 60ug/min，就是为了迅速降低其心脏前、后负 荷。当然，迅速加量的同时，我们也要根据血压及时减量；如果病人血压已经 明显下降了，及时减量，避免医源性的低灌注事件。3. 识别并正确处理急性左心衰的可逆诱因和病因。对于本例患者，感染和容量是其急性左心衰的诱因，因此充分的抗感染治疗以 及透析治疗非常重要。笔者在心内科监护室也遇见过多例以急性左心衰起病的 急性心梗患者；对于这些患者，更重要的则是开通血管、行血运重建治疗。对 于快速心室率房颤诱发的心力衰竭，最重要的则是复律或者控制心室率。因 此，对于急性心力衰竭的患者，一定还要重视诱因和病因的治疗。附急性心衰的药物治疗指南推荐（一）基本处理1. 体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。允许患者采取最舒适 的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10-20 min，可使肺血容量 降低约25%。注意：单纯坐位而下肢不下垂收益不大。2. 吸氧：氧疗适用于呼吸困难伴低氧血症的患者。常规氧疗效果不满意，尽快 适应无创正压通气（IB）。经积极治疗病情仍恶化或者不能耐受无创正压通气，应气管插管，有创机械通气（IC）。无创正压通气（CPAP、BiPAP）可以增加肺泡内压，既可以加强气体交换，又可 对抗组织液向肺泡内渗透。3. 镇静：吗啡不仅可以镇静，减少躁动带来的额外心脏负荷；同时也具有舒张 小血管的功能而减轻心脏负荷。但指南提到目前尚无证据表明吗啡能改善预 后，不推荐常规使用。4. 快速利尿：利尿剂是慢性心力衰竭的治疗基石。95%的急性心力衰竭，也存 在有不同程度的容量负荷，因此利尿剂也具有重要的地位。急性左心衰时，需 静脉使用利尿剂，除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。5. 氨茶碱：解除支气管痉挛，并有一定的增强心力收缩、扩张外周血管作用， 同时还可以增加肾脏血流与利尿作用。但其会增加心脏耗氧量，急性心梗及心 肌缺血患者不宜使用。(二)血管活性药物：1. 血管扩张药：(1) 硝普钠：扩张静、动脉，降低心脏前、后负荷。(2) 硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。扩张小静脉，降低回心血量，降 低心脏前负荷。大剂量时也可以扩张动脉，降低心脏后负荷。(3) a受体拮抗剂：乌拉地尔等，降低心脏后负荷。(4) 新活素：重组人BNP，具有扩张静脉、动脉、冠脉，降低前、后负荷，增 加心排量，增加钠盐排泄，抑制RAS系统和交感系统。2. 正性肌力药物：(1) 洋地黄类药物：适合用于快速心室率的心房颤动并心室扩大伴心室收缩功 能不全的患者。(2) 多巴胺/多巴酚丁胺：儿茶酚胺类药物。小剂量可增加肾血管量，大剂量 可增加心肌收缩力和心输出量。(3) 米力农：磷酸二酯酶抑制剂。正性肌力以及降低外周阻力。(4) 左西孟旦：新型钙增敏剂。增加心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，并能改 善舒张功能。参考文献：1. 葛均波，徐永建.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社,2013.2. 中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017).3. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.